A frecuencia de enfermidades cardiovasculares entre os pacientes con diabetes mellitus (9,5-55%) supera significativamente a da poboación xeral (1,6–

d%). Segundo os resultados dunha enquisa epidemiolóxica realizada en Moscova en 1994, a prevalencia (IHD) e a hipertensión arterial en pacientes con NIDDM 10 anos despois do diagnóstico de diabetes foron do 46,7 e o 63,5%, respectivamente. A supervivencia de cinco anos despois do infarto de miocardio entre os pacientes con diabetes é do 58% e na xente sen diabetes - do 82%. En pacientes con diabetes, a incidencia de lesións das extremidades inferiores co desenvolvemento da gangrena e posterior amputación aumenta bruscamente. A hipertensión arterial tamén contribúe á progresión de nefropatía e retinopatía. A proporción de mortalidade por hipertensión arterial na estrutura xeral da mortalidade é do 20-50%, mentres que entre os pacientes con diabetes este indicador é 4-5 veces maior. As violacións do metabolismo de carbohidratos e lípidos característicos da hipertensión arterial na diabetes aumentan o risco e aceleran o desenvolvemento de aterosclerose; o risco de enfermidades coronarias en tales pacientes aumenta 14 veces durante os seus dez anos de vida.

A aterosclerose das arterias coronarias na diabetes caracterízase por un desenvolvemento e difusión moi anteriores. Os coñecidos factores de risco de enfermidades coronarias (hipercolesterolemia, hipertensión arterial, obesidade e tabaquismo) en pacientes con diabetes levan á morte tres veces máis que na poboación en xeral. Incluso a falta destes factores, a maior frecuencia e a progresión máis rápida da aterosclerose na diabetes suxiren mecanismos adicionais para o seu desenvolvemento. Un aumento do risco de desenvolver e progresar a aterosclerose na diabetes está asociado a factores como a hiperinsulinemia, a hiperglicemia e a violación do sistema de coagulación do sangue. Presta maior atención aos trastornos do metabolismo lipídico. Estableceuse unha relación causal entre a dislipidemia e o desenvolvemento de patoloxía cardiovascular, principalmente enfermidade coronaria. Considérase un aumento na concentración de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) como o principal factor patóxeno na aterosclerose. Un vínculo igualmente importante na súa patoxénese é a diminución do contido de lipoproteínas de alta densidade (HDL) con propiedades antiateróxenas.
O papel dos triglicéridos no desenvolvemento da enfermidade coronaria está menos estudado. Á excepción da hiperlipidemia primaria de tipo III, a hipertrigliceridemia considérase unha violación secundaria do metabolismo lipídico. Non obstante, a hipertrigliceridemia secundaria pode ter un papel máis importante no desenvolvemento da aterosclerose que a hipercolesterolemia.
Os trastornos do metabolismo lipídico na diabetes mellitus dependen de varios factores e principalmente do grao de hiperglicemia, resistencia á insulina, obesidade, microalbuminuria e nutrición. A natureza da dislipidemia está determinada polo tipo de diabetes. Con IDDM, a deficiencia de insulina provoca unha diminución da actividade da lipoproteína lipase, o que leva a hiperlipidemia, hipertrigliceridemia e un aumento da concentración de p-lipoproteínas.
Neste caso, a síntese do factor relaxante endotelial vese interrumpida e aumenta a adhesión de leucocitos á superficie do endotelio. Importantes na violación da microcirculación son os cambios e as propiedades reolóxicas do sangue asociadas ao aumento da adhesión plaquetaria. Crese que unha maior produción de radicais libres leva á destrución de óxido nítrico, o principal vasodilatador producido polas células endoteliais. O dano ao endotelio, o engrosamento da parede vascular debido á hipertrofia e hiperplasia das células musculares lisas contribúen a unha diminución do cumprimento e capacidade adaptativa dos vasos sanguíneos e unha violación da hemostase acelera a formación de placas ateroscleróticas nos vasos coronarios. A hiperinsulinemia prolongada provoca hipertrofia das células musculares. A combinación destes factores determina o desenvolvemento da aterosclerose.
Patoxénese. Os mecanismos de desenvolvemento da hipertensión arterial en IDDM e NIDDM son diferentes. Con IDDM, a presión arterial xeralmente aumenta despois dos 10-15 anos desde o inicio da enfermidade e normalmente é causada por nefropatía diabética. Só nunha pequena porcentaxe dos casos, un aumento da presión arterial está asociado con outras enfermidades renales. En pacientes con NIDDM, un aumento da presión arterial pode non estar directamente relacionado coa diabetes e é máis frecuentemente causado por hipertensión, enfermidade de pedra renal, pielonefritis crónica, gota ou causas máis raras - tumores renales, síndrome paraneoplásico. A nefropatía diabética en pacientes con NIDDM é só a terceira entre as causas do aumento da presión arterial. Un aumento da presión arterial pode deberse a outras enfermidades endócrinas concomitantes coa diabetes (tirotoxicosis, acromegalia, enfermidade ou síndrome de Itsenko-Cushing, síndrome de Conn, feocromocitoma, etc.). Hai que ter en conta a posibilidade da existencia e lesións oclusivas dos vasos - coartación da aorta, estenose da arteria renal. Ao recoller unha anamnesis, hai que prestar atención ao uso de anticonceptivos ou corticoides que poden aumentar a presión arterial.
Un dos mecanismos patoxenéticos da hipertensión na diabetes pode ser o efecto directo da insulina sobre a reabsorción de sodio no nefrón, así como a acción indirecta da hormona a través dos sistemas simpático-suprarrenal e renina-angiotensina-aldosterona, aumentando a sensibilidade do músculo liso vascular aos axentes presores e estimulando a produción de factores de crecemento.
A enzima convertedora de angiotensina (ACE), dipeptidil carboxi peptidasa, baixo a influencia da cal a angiotensina I se converte en octapeptido activo, a angiotensina II, desempeña un papel xuvenil no funcionamento do sistema renina-angiotensina. Ao unirse a receptores específicos das membranas celulares, a angiotensina II aumenta o rendemento cardíaco, provoca vasoconstricción das arterias coronarias, hiperplasia e hipertrofia das células do músculo liso e promove a liberación de catecolaminas.
A angiotensina II formada localmente, cuxa produción aumenta coa hipertensión prolongada, actúa de xeito autocrino como constricor coronario local. A ACE reduce a capacidade da parede vascular para producir N0 (factor de relaxación endotelial).
Nos últimos anos comprobouse a existencia dunha predisposición xenética ao desenvolvemento da hipertensión arterial. Esta predisposición está asociada a un defecto xenético no transporte transmembrana de catións e o polimorfismo de xenes que regulan a síntese de ACE.
Tamén se atopou unha correlación entre o polimorfismo do xene para o encima paraoxonase e cambios ateroscleróticos nos vasos coronarios de pacientes con NIDDM. A paraoxonase en HDL inactiva os peróxidos lipídicos no LDL, sendo un factor anti-ateróxeno natural.
O IHD en pacientes con diabetes mellitus é unha manifestación de macroangiopatía diabética: teñen aterosclerose non só das arterias coronarias, senón tamén das arterias do cerebro, extremidades inferiores e outros vasos importantes. As características morfolóxicas da aterosclerose na diabetes mellitus pódense atribuír á multiplicidade de localización de ateromas.
O diagnóstico. É necesario determinar o valor medio da presión arterial en polo menos dúas medicións. A presión sanguínea debe medirse a ambas as mans coa posición correcta dos brazos e o puño en posición do paciente, sentado e deitado. Hai que ter en conta a posibilidade de diminución ortostática da presión arterial debido á disfunción do sistema nervioso simpático.
Segundo as recomendacións da OMS, a presión sanguínea normal non debe superar os 145/90 mm Hg. Non obstante, en pacientes con diabetes mellitus de idade nova, os criterios (especialmente en presenza de microalbuminuria ou cambios iniciais no fondo) deberían ser máis estritos - 135/85 mm Hg. O nivel e a estabilidade da presión arterial son de especial importancia para a prevención de complicacións cardiovasculares. En 1992, o Comité Nacional dos Estados Unidos para a identificación, avaliación e tratamento da alta presión arterial propuxo considerar a presión arterial normal de 130 e 85 mm Hg, hipertensión - etapa I (leve) 140-159 / 90-99 mm Hg, II etapa (moderada) 160–179 / 100–109 mm Hg, etapa III (pesada), 180–209 / 110–119 mm Hg, etapa IV (moi pesada), 210/120 mm Hg. .
O diagnóstico da hipertensión está aínda baseado nas lesións vasculares e de órganos, cuxa clasificación está baseada nas ensinanzas de G. F. Lang e A.P. Myasnikov.
O cadro clínico. Na diabetes mellitus, a hipertensión ten as manifestacións habituais desta patoloxía. Moitas veces, especialmente coa forma "leve" de hipertensión, os pacientes non se queixan. Noutros casos, hai queixas de dor de cabeza (que segue sendo o único síntoma durante moito tempo), fatiga, diminución da capacidade de traballo, dores no peito, sensación de "interrupcións", etc. O exame físico revela unha expansión dos límites da escordadura cardíaca relativa e absoluta cara á esquerda, un maior impulso apical, énfase II ton sobre a aorta.
As manifestacións clínicas son moitas veces causadas pola presenza de enfermidades isquémicas cardíacas, aterosclerose, vasos coronarios ou cerebrais. No ECG normalmente son visibles os signos de hipertrofia ventricular esquerda: unha desviación do eixe eléctrico do corazón cara á esquerda, un aumento da amplitude do complexo QRS en chumbo V5-V6, depresión característica do segmento ST e deformación da onda T. O patrón fundus normalmente depende das causas da hipertensión arterial ou complicacións da diabetes mellitus (retinopatía renal retinopatía diabética). Con hipertensión, obsérvase o fenómeno do crossover de Salus-Hunn (as arterias seladas comprimen as veas), a esclerose das arteriolas, o desnivel do seu calibre, o edema da retina, etc.
Os síntomas da enfermidade coronaria en pacientes con diabetes mellitus difiren pouco dun ataque de dor típico, pero moito máis frecuentemente (ata un 20-30% dos casos) a anxina pectora e o infarto de miocardio ocorren sen dor. Entre os pacientes con diabetes mellitus de 35 a 50 anos, o infarto de miocardio e a morte súbita representan ata o 35% da mortalidade.
Con isquemia miocárdica "silenciosa", obsérvase unha diminución da reserva coronaria a falta de signos dun aumento da masa do ventrículo esquerdo. As características do curso de IHD e infarto de miocardio en pacientes con diabetes mellitus están asociadas principalmente a neuropatía diabética autónoma, o que causa un deterioro significativo do estado funcional do miocardio e da hemodinámica central, i.e. diminución do golpe e do volume de sangue minutos, índice cardíaco, potencia ventricular esquerda, aumento da frecuencia cardíaca e resistencia total periférica. A taquicardia constante (sen diferenzas na frecuencia cardíaca día e noite) indica unha violación da inervación parasimpática.
En pacientes con diabetes mellitus, unha combinación de cardiopatía isquémica, neuropatía cardíaca (neuropatía autónoma), a miúdo obsérvase cardiomiopatía, isto cambia significativamente o cadro clínico da enfermidade subxacente, leva a fallo cardiovascular e complica o diagnóstico. O desenvolvemento de neuropatía diabética autónoma comporta unha violación das capacidades adaptativas do corpo, unha diminución da tolerancia ao exercicio.
Nos últimos anos, as "enfermidades dos pequenos vasos" foron identificadas como causa dunha diminución da reserva coronaria e da isquemia de miocardio. A combinación de hipertensión, obesidade, hipertrigliceridemia, resistencia á insulina combínase co concepto de "síndrome metabólica" ou "síndrome X". Os pacientes con esta síndrome son especialmente susceptibles ao desenvolvemento de enfermidades coronarias e infarto de miocardio.
Unha anamnesis, queixas dos pacientes, datos obxectivos e métodos de exame clínico xeral permiten diagnosticar enfermidades coronarias e hipertensión arterial na diabetes sen o uso de métodos diagnósticos complexos. O diagnóstico de isquemia miocárdica "silenciosa" e trastornos do ritmo latente adoita ser difícil, polo tanto, úsanse métodos complexos de investigación (ergometría en bicicleta, control de ECG, escintigrafía de miocardio durante o exercicio e unha proba con dipyridamol). A ventriculografía radionúclida con talio marcado e resonancia magnética pode aclarar a natureza e o grao de dano ao miocardio, cama capilar e vasos coronarios.
En casos difíciles, en conexión cos próximos métodos de tratamento cirúrxico (enxerto por arteria coronaria, cirurxía plástica con globo), a coronarografía úsase para identificar a localización de danos. Non obstante, o elevado custo dos equipos de diagnóstico limita o uso xeneralizado de tales métodos. O control de Holter é un dos métodos máis empregados para diagnosticar isquemia “silenciosa”.
O estudo da asociación do polimorfismo xénico con complicacións vasculares en pacientes con diabetes avaliará o risco e preverá o desenvolvemento e a progresión de tales complicacións moito antes das súas manifestacións clínicas.
Tratamento. O control metabólico óptimo da glicemia e lipemia, principais indicadores do estado de microcirculación, é fundamental en todas as fases do tratamento de pacientes con diabetes mellitus. A terapia debe estar dirixida a baixar a presión arterial para evitar complicacións de diabetes e hipertensión ou retardar o seu desenvolvemento. Na práctica, debe esforzarse por baixar a presión arterial ata 140/90 mm Hg. Unha nova diminución, especialmente nos anciáns, aumenta o risco de exacerbación da CHD. A unha idade máis nova, os criterios poden ser máis estritos. É necesario medir correctamente a presión arterial: non todos os pacientes con diabetes teñen unha posición vertical, xa que pode producirse unha diminución ortostática da presión arterial debido a neuropatía autónoma. Isto tamén se debe ter en conta á hora de desenvolver indicacións para a terapia antihipertensiva e durante a súa aplicación.
A terapia antihipertensiva farmacéutica debe ser patoxenética, realizada de xeito continuado durante moitos anos. Un problema grave é que o paciente non sempre sente síntomas subxectivos. A vontade de tomar medicamentos diminúe se as drogas son causadas por efectos secundarios. Xunto a ter en conta os indicadores de presión arterial para a terapia antihipertensiva, hai que ter en conta outros factores: o xénero (os homes necesitan máis frecuentemente preparados farmacolóxicos), as características xenéticas (na presenza de enfermidades vasculares na historia familiar, a farmacoterapia da hipertensión comeza antes). Con enfermidade coronaria ou infarto de miocardio, é necesaria a terapia intensiva de hipertensión arterial. En pacientes con diabetes mellitus e enfermidades coronarias, cando se combinan con obesidade, hiperliproteinemia ou insuficiencia renal, hipertrofia ventricular esquerda, baixo nivel de actividade física, é necesaria unha diminución especialmente atenta da presión arterial. O tratamento con medicamentos antihipertensivos en pacientes con diabetes debe iniciarse incluso con hipertensión leve. Os medicamentos reducen o risco de accidentes cerebrovasculares. Entón, sueco
Un estudo entre 7 e 2050 demostrou que a redución da presión arterial foi de 20/8 mm Hg. reduce a posibilidade de complicacións cardiovasculares nun 40%.
O efecto das drogas está determinado en gran medida pola súa combinación con axentes non farmacolóxicos. Hai que ter en conta algunhas recomendacións xerais: elección individual de medicamentos antihipertensivos, dispoñibilidade, duración do efecto. Formas retardadas (de longa duración). No proceso de tratamento, realízanse exames oftalmoscópicos, ECG, determínase o nivel de lípidos no sangue, realízanse os exames nefrolóxicos necesarios.
É recomendable comezar o tratamento con monoterapia (3-6 meses), e coa súa eficacia insuficiente, indícase un tratamento combinado. A maioría dos autores cren que a monoterapia con fármacos simpatolíticos (clonidina, dopegita, preparados de rauwolfia) é indesexable debido á baixa eficiencia, un gran número de efectos secundarios e unha diminución da calidade de vida. . *
Os axentes antihipertensivos modernos divídense nos seguintes grupos: 1) inhibidores da ACE, 2) antagonistas do calcio, 3) bloqueadores do adrenoreceptor p, 4) diuréticos.
Os inhibidores da ACE son os fármacos escollidos para a combinación de diabetes mellitus e hipertensión arterial con enfermidade cardíaca isquémica, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, alteración da función sinusal, hipertensión pulmonar e enfermidade de Raynaud. Ao usar estes fondos, hai indicios do desenvolvemento inverso da hipertrofia ventricular esquerda e unha mellora da súa perfusión. Están contraindicados en formas graves de estenosis mitral e aórtica, estenosis das arterias carótidas e renales. Fármacos indesexables deste grupo no embarazo e insuficiencia renal. Os inhibidores da ACE son ben tolerados polos pacientes. Os efectos secundarios inclúen a tose seca. A diferenza doutros medicamentos antihipertensivos, estes fármacos non afectan negativamente o metabolismo de carbohidratos, lípidos ou purinas, pódense combinar con diuréticos, bloqueadores de p, antagonistas de calcio. Os inhibidores da ACE teñen un efecto positivo no metabolismo dos carbohidratos, aumentando a sensibilidade dos tecidos á insulina.
A actividade antianginal dos fármacos deste grupo en comparación coa dos antagonistas do calcio é lixeiramente menor. Ao mesmo tempo, o uso prolongado de inhibidores da ACE en pacientes despois dun infarto de miocardio permite retrasar o re-desenvolvemento deste último. Capoten pertence aos inhibidores da ACE da 1ª xeración, cuxo principio activo é o captopril. A súa dose diaria habitual é de 50 mg en 2-3 doses. Kapoten bloquea os sitios activos da ACE e inhibe a formación de angiotensina

que é o vasoconstrictor máis potente do corpo humano. Kapoten non ten un efecto vasodilatador directo.

Ramipril (Hehst Tritace) tamén bloquea o sistema renina-angiotensina, diminuíndo os niveis plasmáticos de angiotensina II e aldosterona e potencia a acción da bradiquinina, o que conduce a unha diminución da resistencia vascular periférica. É recomendable prescribir ramipril a pacientes con diabetes mellitus, especialmente cando prevalecen hemodinámica clínica e trastornos de microcirculación, xa que ten un efecto vasodilatador máis pronunciado sobre arterias de calibre medio e pequeno, arteriolas e redes capilares. Importante positivo

A calidade deste medicamento é a posibilidade do seu uso en pequenas doses (de 1 a 5 mg por día).
Renitec (maleal de enalapril, MSD) é unha forma prolongada dun inhibidor da ACE. Esta droga está indicada para pacientes con diabetes mellitus e cardiopatías isquémicas. Contribúe a un aumento da potencia cardíaca e do fluxo sanguíneo renal, ten un efecto nefroprotector e afecta favorablemente ao espectro das lipoproteínas plasmáticas. A dose terapéutica é de 5 a 40 mg unha vez ao día.
A nova xeración de inhibidores da ACE inclúe Prestarium (grupo farmacéutico Servier), que axuda a reducir a hipertrofia das células musculares lisas e mellora a relación de elastina / coláxeno na parede vascular. Móstrase o seu efecto beneficioso sobre a reserva coronaria. A dose terapéutica do medicamento é de 4-8 mg por día.
Nos últimos anos, descubriuse que os inhibidores da ACE só debilitaron parcialmente os efectos cardiovasculares da activación do sistema renina-angiotensina.
Antagonista da angiotensina II - losartán (cozaar) é un representante dunha nova clase de fármacos antihipertensivos. Bloquea específicamente os receptores da angiotensina II e ten un efecto hipotensivo longo e uniforme. Por estrutura química, pertence a derivados de imidazol. Recoméndase o tratamento coza con 25 mg unha vez ao día, aumentando a súa dose ata 50-100 mg / día. A principal forma de eliminar este fármaco e o seu metabolito activo é o fígado, a droga non está contraindicada na insuficiencia renal.
Como axentes antianginais que melloran o fluxo sanguíneo coronario e reducen a resistencia vascular periférica, úsanse antagonistas de calcio. As preparacións deste grupo inhiben a entrada de Ca2 + nas miofibrilas e diminúen a actividade da miofibrilar Ca ^ + - ATPase activada. Entre estes fármacos distínguese un grupo de verapamil, diltiazem, nifedipina. Os antagonistas do calcio non aumentan a glicemia e non teñen un efecto negativo no metabolismo dos lípidos. Con uso prolongado de verapamil, obsérvase mellora da perfusión de miocardio.
Infarto agudo de miocardio, bradicardia sinusal, bloqueo atrioventricular, debilidade do nodo sinusal, forma sistólica de insuficiencia cardíaca: son condicións nas que é mellor usar non verapamil e diltiazem, senón medicamentos nifedipinos. O tratamento cun antagonista de calcio de acción curta do grupo nifedipina está contraindicado en insuficiencia coronaria aguda - infarto agudo de miocardio e angina inestable. Os fármacos de longa acción (adalat) non provocan unha forte diminución da presión arterial cun aumento reflexo do nivel de catecolaminas, característico da nifedipina. Úsanse en 10 mg (1 cápsula) 3 veces ao día ou 20 mg (en comprimidos) 2 veces ao día.
As formas de dosificación prolongadas de antagonistas do calcio amplían significativamente as capacidades físicas do paciente. Con isquemia miocárdica "silenciosa", permítenche "protexer" o miocardio todo o día, o que axuda a previr mortes súbitas.
En pacientes con proteinuria asociada a hipertensión arterial e diabetes mellitus ou insuficiencia renal crónica (CRF), os antagonistas de calcio do grupo dihidropiridina son menos eficaces que o verapamil ou o diltiazem.
Os bloqueadores dos receptores p-adrenérxicos divídense segundo a selectividade da acción sobre os receptores pg e p2-adrenérxicos. Os medicamentos que bloquean selectivamente os receptores de rg (atenolol, metoprolol, etc.) chámanse cardioselectivos. Outros (propranolol, ou anaprilina, timolol, etc.) actúan simultaneamente sobre os receptores pp e p2.
Os beta-bloqueantes reducen a frecuencia e a duración de episodios de silencio e dor nas enfermidades coronarias e tamén melloran o seu prognóstico de vida debido ao seu efecto antiarrítmico. O efecto antianginal destes fármacos explícase por unha diminución do gasto enerxético do corazón, así como pola redistribución do fluxo sanguíneo coronario aos focos isquémicos. O efecto antihipertensivo está asociado a unha diminución da potencia cardíaca. Ademais, os bloqueadores de p poden reducir a secreción de insulina e prexudicar a tolerancia á glicosa, así como bloquear a resposta simpatoadrenal ante a hipoglucemia. Os bloqueadores de p non selectivos con uso prolongado aumentan o nivel de ácidos graxos libres e aumentan a resíntese de triglicéridos no fígado. Ao mesmo tempo, baixan o HDL. Estes efectos adversos son menos característicos dos bloqueadores p cardioselectivos. Non se mostra o nomeamento de bloqueadores de p en pacientes con neuropatía autónoma grave. En caso de deterioración da función renal, a súa dosificación debe reducirse, xa que son excretados a través dos riles. Os bloqueadores p son o tratamento escollido para a diabetes mellitus con arritmias cardíacas, cardiomiopatía hipertrófica, estenosis do orificio aórtico.
Os bloqueadores Alpha--adrenérxicos (prazosina) teñen un efecto positivo no metabolismo dos lípidos. Non obstante, con diabetes mellitus prolongado con neuropatía autónoma, deben usarse con moito coidado, xa que provocan reaccións ortostáticas.
Os diuréticos para hipertensión arterial e enfermidades coronarias en pacientes con diabetes mellitus raramente se usan como monoterapia, máis frecuentemente úsanse en combinación cos medicamentos anteriores. Entre os distintos grupos de diuréticos (tiazida, bucle, que aforra potasio, osmóticos), é recomendable usar fármacos que non prexudiquen a tolerancia á glicosa e o metabolismo dos lípidos. En caso de deterioración da función renal, non se mostra o nomeamento de diuréticos que aforran potasio. Na actualidade, prefírese aos diuréticos bucles (furosemida, ácido etacrílico), que teñen un efecto máis débil no metabolismo dos carbohidratos e dos lípidos. O medicamento dun arifón de nova xeración (indapamida) é o fármaco de elección en pacientes con diabetes mellitus. Esta sustancia non cambia o colesterol, non afecta o metabolismo dos carbohidratos e non afecta a función renal. O medicamento é prescrito por

mg (1 comprimido) ao día.

No tratamento complexo de pacientes con diabetes mellitus con enfermidade cardíaca isquémica e hipertensión arterial, é necesario esforzarse na normalización do metabolismo lipídico. Os ensaios controlados aleatorios suxiren fortemente que baixar o colesterol en pacientes con enfermidades coronarias prevén un infarto recorrente de miocardio e reduce a mortalidade por enfermidades coronarias e outras enfermidades vasculares.
Os principios da terapia e a prevención da aterosclerose inclúen a eliminación de factores de risco para esta enfermidade, a compensación pola deficiencia de insulina e a terapia farmacológica. Os seguintes son os seguintes: a) derivados do ácido fibroico - fibratos que reducen a síntese hepática de VLDL, estimulan a actividade da lipoproteína lipase, aumentan o colesterol HDL e baixan o nivel de fibrinóxeno, b) resinas de intercambio aniónico (colestiramina), que estimulan a síntese de bile, c) probucol, que ten Efecto antioxidante e aumento da eliminación hepática de LDL, d) inhibidores da hidroximetil-glutaril-coenzima A-reductasa (un encima clave para a síntese do colesterol) - lovastatina (mevacor), e) lipostabil (fosfolípidos esenciais) s).
A prevención de complicacións cardiovasculares en pacientes con enfermidade coronaria consiste principalmente en eliminar ou reducir os factores de risco. O cambio de estilo de vida ou a mellora da calidade de vida están asociados a enfoques non farmacolóxicos para o manexo desta categoría de pacientes e inclúe unha diminución do índice de masa corporal (IMC) e a restricción de sal de mesa a 5,5 g / día. O efecto dos medicamentos antihipertensivos tamén se mellora cunha dieta baixa en sal, incluíndo micronutrientes, multivitaminas, fibra dietética, actividade física, deixar de fumar e alcohol. A menor taxa de mortalidade por insuficiencia cardiovascular obsérvase en persoas que non beben alcol. Débese considerar o efecto de anticonceptivos e antiinflamatorios non esteroides sobre a presión arterial. A hipertensión arterial empeora significativamente o pronóstico de calquera lesión renal.
A necesidade dunha dirección preventiva é especialmente evidente cando se trata de pacientes con diabetes mellitus con hipertensión arterial. A eficacia da terapia específica depende en boa medida dunha comprensión da importancia do control da presión arterial. É necesario inculcar ao paciente as habilidades de medición independente da presión arterial, discutir co paciente todas as etapas do tratamento, estilo de vida, formas de reducir o peso corporal, etc.
Nos Estados Unidos, hai máis de 20 anos que funciona un programa educativo federal para controlar a presión arterial, o que contribuíu a reducir nun 50-70% as complicacións cardiovasculares da diabetes. Un programa educativo adecuado en Rusia sería unha medida importante para a prevención de complicacións cardiovasculares da diabetes.

Enfermidade coronaria con diabetes

A miúdo é difícil diagnosticar a enfermidade coronaria con diabetes. As medidas preventivas non farmacéuticas, a selección de terapia antianginal e anti-isquémica cunha combinación de diabetes mellitus e enfermidades coronarias tamén teñen unha serie de características importantes.

A diabetes mellitus é un factor de risco importante e independente para as enfermidades coronarias. En case o 90% dos casos, a diabetes non depende da insulina (diabetes mellitus tipo 2). A combinación de diabetes mellitus con enfermidades coronarias é prognosticamente desfavorable, especialmente con glicemia descontrolada.

Texto dun artigo científico sobre o tema "Diabetes mellitus e enfermidades coronarias: atopar unha solución"

■ Diabetes e enfermidades coronarias: atopar unha solución

■ An. A. Alexandrov, I.Z. Bondarenko, S.S. Kuharenko,

M.N. Yadrikhinskaya, I.I. Martyanova, Yu.A. Salinas

E.N. Drozdova, A.Yu. Maiores. "

Aderezo cardiolóxico do Centro Científico Endocrinolóxico I * (Doutor en Ciencias Médicas - Académico de RAS e RAMS II I. Dedov) RAMS, Moscova I

A mortalidade por enfermidades coronarias na poboación de persoas que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) segue aumentando a nivel mundial, a pesar do aumento constante do custo do tratamento e prevención de enfermidades cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus.

Un alto risco de complicacións vasculares na diabetes tipo 2 deu á razón da American Cardiology Association a razón para clasificar a diabetes como enfermidade cardiovascular.

O departamento de cardioloxía, cuxo principal obxectivo é atopar formas de reducir a mortalidade cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus, creouse no ESC RAMS en 1997. A experiencia adquirida polo persoal do ESC RAMS E. L. Kilinsky, L. S. Slavina, E. S. Mayilyan no campo da cardioloxía, foi resumido en 1979 na monografía “Heart in Endocrine Diseases”, que durante moito tempo permaneceu o libro de referencia dos médicos prácticos no noso país, que describía o curso clínico da patoloxía cardíaca.

A posición de liderado do RAM RAM de ESC no desenvolvemento de problemas de diabetes en Rusia reflectiuse na creación no RAMS ESC dun departamento de cardioloxía moderno especializado en patoloxía cardíaca de pacientes con diabetes mellitus. Segundo o iniciador deste proxecto, Acad. RAS e RAMS I.I. Dedova, os grandes problemas económicos e de persoal administrativo na creación do departamento deberían saldar polo desenvolvemento eficaz de novos métodos modernos para o diagnóstico e tratamento da enfermidade coronaria (CHD) en pacientes con diabetes mellitus.

Na actualidade, é ben sabido que en pacientes con diabetes, a angina pectorais, o infarto de miocardio, a insuficiencia cardíaca conxestiva e outras manifestacións de aterosclerose coronaria son moito máis comúns que en individuos sen diabetes. Nun estudo sobre persoas maiores de 45 anos, comprobouse que, en presenza de diabetes tipo 1, a probabilidade de desenvolver IHD en pacientes aumenta en 11 veces en comparación con pacientes sen diabetes.

A diabetes mellitus ten un efecto moi complexo e polifacético na condición do corazón. Os estudos clínicos e experimentais demostraron un papel importante na formación do cadro clínico da enfermidade de trastornos específicos do metabolismo enerxético no miocar

células cardíacas de diálise. O uso clínico da tomografía por emisión de positrones revelou que unha diminución significativa da reserva de fluxo sanguíneo coronario en pacientes con diabetes mellitus está asociada significativamente a danos no leito microvascular.

Non obstante, un alto nivel de mortalidade cardíaca na diabetes tipo 2 está asociado principalmente ao desenvolvemento acelerado da aterosclerose das grandes arterias coronarias epicárdicas do corazón. Descubriuse que a dislipidemia diabética, a principal característica da cal é a hipertrigliceridemia, contribúe á formación dun gran número de placas ateroscleróticas que se poden estallar no íntimo dos vasos coronarios. Este trazo característico do proceso aterosclerótico con graves trastornos do metabolismo dos carbohidratos levou á formación de diabetes mellitus como enfermidade de placas que "explotan". .

Na actualidade considérase que unha placa aterosclerótica inestable e propensa ao desgarro é un mecanismo clave para o desenvolvemento da síndrome coronaria aguda en forma de angina pectoral inestable ou infarto agudo de miocardio.O 39% dos pacientes con diabetes son o infarto agudo de miocardio. A mortalidade dentro dun ano despois do primeiro infarto de miocardio chega ao 45% en homes con diabetes e o 39% en mulleres, o que supera significativamente o correspondente

Fig. 1. Diagrama do desenvolvemento dun corazón "diabético".

indicadores (38% e 25%) en individuos sen diabetes. Ata un 55% dos pacientes con diabetes mellorar morre dentro dos 5 anos despois do infarto agudo de miocardio, en comparación co 30% entre os pacientes sen diabetes, e o ataque cardíaco recorrente desenvólvese en pacientes con diabetes un 60% máis veces que en pacientes sen diabetes. En pacientes con diabetes mellitus despois do infarto de miocardio, a mortalidade é case 2 veces maior e a insuficiencia cardíaca conxestiva desenvólvese 3 veces máis en comparación coa poboación de pacientes sen diabetes.

A necesidade dun diagnóstico precoz da enfermidade coronaria en pacientes con diabetes vén determinada polo seu curso extremadamente grave e pola elevada mortalidade. O rápido deterioro do curso de IHD en pacientes con diabetes mellitus pouco despois da manifestación clínica de lesións cardiovasculares suxire un longo período de progresión asintomática da aterosclerose coronaria na maioría dos pacientes con diabetes mellitus. Non obstante, coa diabetes hai dificultades obxectivas no diagnóstico precoz da enfermidade coronaria.

Na poboación habitual de pacientes, as tácticas xeralmente aceptadas para diagnosticar a enfermidade coronaria céntranse na presenza, frecuencia e intensidade da dor, o principal criterio para a presenza e gravidade da enfermidade coronaria. Os datos de moitos estudos de autopsia, epidemiolóxicos e clínicos confirmaron que esta táctica non é aplicable en pacientes con diabetes mellitus. Ademais dos "ataques estereotipados de angina estable, na diabetes mellitus, son comúns variantes non clásicas do curso da aterosclerose coronaria - formas indoloras e atípicas de IHD.

O curso atípico da enfermidade coronaria en pacientes con diabetes caracterízase pola presenza de queixas relacionadas coa actividade física, como falta de respiración, tose, eventos gastrointestinais (azia, náuseas), fatiga grave, non se consideran signos de angina pectorais ou os seus equivalentes. Un diagnóstico diferencial con tales queixas nun paciente con diabetes parece ser moi difícil e só é posible verificar con probas especiais de diagnóstico.

A forma indolora de enfermidade coronaria, máis frecuentemente mencionada na literatura como "isquemia miocárdica indolora", é un trastorno transitorio obxectivamente detectable de perfusión miocárdica que non vai acompañado de angina pectora ou os seus equivalentes. ,

O fenómeno do curso asintomático xeneralizado de IHD en pacientes con diabetes mellitus foi descrito por primeira vez en 1963 por R.F. Bradley e J.0 Partarnian, que segundo a autopsia atoparon nunha proporción significativa de pacientes con diabetes que morreron polo primeiro infarto agudo de miocardio,

signos de polo menos un infarto de miocardio anterior.

Os datos da literatura sobre a prevalencia de isquemia do miocardio indolora en pacientes con diabetes mellitus son bastante contraditorios.

Nun estudo de Waller et al. segundo a morfoloxía, ata o 31% dos pacientes con diabetes mellitus sen manifestacións intravitais de enfermidade coronaria tiñan unha estenosis pronunciada de polo menos unha arteria coronaria. R.F. Bradley e J.O. Partarnian revelou signos de infarto de miocardio previamente indolor en aproximadamente o 43% das autopsias.

Segundo estudos epidemiolóxicos e clínicos mostrados, a incidencia de isquemia indolora oscila entre o 6,4 e o 57%, segundo os criterios para a selección de pacientes e a sensibilidade dos métodos de diagnóstico empregados, debido a diversos enfoques metodolóxicos para o estudo e procesamento do material.

No departamento de cardioloxía da ESC RAMS para o diagnóstico precoz da enfermidade coronaria en pacientes con diabetes tipo 2, empregamos probas de ecocardiografía de estrés. Ao mesmo tempo, estamos a examinar indicadores spiroergométricos para a fixación directa do umbral de carga anaerobia, o que indica a consecución dun nivel de proba significativamente diagnóstico.

Descubrimos que en pacientes con diabetes tipo 2 con alto risco de enfermidade coronaria, a ecocardiografía do estrés permite aumentar máis de 1,5 veces (32,4% fronte ao 51,4%) para detectar formas indoloras de enfermidade coronaria en comparación co test de estrés estándar. Utilizando a ecocardiografía de estrés, puidemos detectar enfermidades coronarias incluso en aqueles pacientes que non tiveron cambios característicos de ECG no nivel máximo de exercicio. Isto só pode suceder se por algunha razón se reduce a sensibilidade do ECG respecto da detección de isquemia. Neste caso pode axudar a ecocardiografía, que fixa a presenza de isquemia coa aparición de discinesia de seccións individuais do miocardio. Así, no 19% dos pacientes con diabetes mellitus con alto risco de enfermidade coronaria, pero sen as súas manifestacións clínicas, detectouse enfermidade coronaria, que non só procedeu de forma indolora, senón que tampouco presentaba signos negativos sobre o ECG.

Así, segundo os nosos datos, a alta frecuencia de ECG negativas formas de IHD pódese atribuír ás características do IHD na diabetes mellitus. Ao parecer, isto débese a unha violación do mecanismo de formación do potencial de acción transmembrana en cardiomiocitos na diabetes mellitus. En condicións fisiolóxicas, o motivo principal para a formación dun potencial de acción transmembrana é cambiar o equilibrio entre as concentracións intracelulares e extracelulares de ións de sodio e potasio. Con diabetes, trastornos metabólicos

a glicosa no miocardio maniféstase con rapidez en violacións da homeostase iónica da célula do miocardio. No miocardio diabético, detéctase constantemente a supresión da bomba de ións Ca2 + do retículoum ca / josh-retículo, da bomba Ca + / K +, da bomba sarcolemal Ca3 + e do metabolismo de Na + -Ca2 +, provocando un exceso de calcio pronunciado no miocardio diabético.

Os fármacos que reducen o azucre, principalmente as sulfonilamidas, tamén contribúen ao cambio de fluxos de ións nun cardiomiocito. Sábese que os preparados de sulfonilurea bloquean canles dependentes do ATP de potasio na membrana de células de diferentes tecidos, incluído o corazón. Actualmente, sábese que o cambio na actividade das canles dependentes de K + ATP está directamente relacionado co cambio do segmento 8T por encima ou por baixo do contorno durante a isquemia do miocardio.

Estamos afastados de detectar a dependencia dos signos electro-cardiográficos de isquemia ao grao de compensación da diabetes mellitus. Atopouse unha relación negativa significativa entre a profundidade de depresión do segmento 8T e o nivel de hemoglobina glicada (g = -0,385, p = 0,048). Como peor foi compensada a diabetes, menos cambios típicos na isquemia reflectíronse no ECG.

A natureza asintomática da isquemia do miocardio está rexistrada en máis de 1/3 dos pacientes diabéticos con enfermidade coronaria comprobada, o que permitiu ao Comité Coordinador da American Heart Association identificar enfermidade coronaria en pacientes con diabetes mellitus para recomendar unha proba de estrés electrocardiográfico como primeiro paso obrigatorio. Na nosa opinión, se existe un cadro clínico da angina de esforzo ou os seus análogos, o diagnóstico da enfermidade coronaria na maior parte destes pacientes con diabetes pódese confirmar usando un test de estrés ECG estándar. En pacientes con diabetes mellitus que carecen dun cadro clínico e electrocardiográfico da enfermidade coronaria, para o diagnóstico precoz da isquemia miocárdica, a ecocardiografía do estrés debe usarse xa na primeira fase do exame. A ausencia dun cadro clínico da enfermidade coronaria non debe reducir a alerta do médico ante esta enfermidade en pacientes con diabetes tipo 2, xa que se poden detectar formas indoloras de enfermidade coronaria no 34-51% dos pacientes con diabetes tipo 2 con dous ou máis factores de risco para enfermidades coronarias.

Os datos sobre o efecto da terapia hipoglucémica sobre o diagnóstico e o curso da enfermidade coronaria en pacientes con diabetes mellitus plantexan a cuestión de elixir os medicamentos máis axeitados para os pacientes con diabetes tipo 2 que padecen enfermidades coronarias. Especialmente atento dos investigadores a

levan efectos cardíacos das sulfonamidas. As consecuencias do uso de preparados de sulfonilurea indican que, dende o punto de vista, os efectos cardiovasculares das sulfonamidas non se poden considerar como un grupo homoxéneo e isto debe terse en conta á hora de predicir o seu uso terapéutico. Obsérvase que a actividade cardiovascular dos preparados de sulfonilurea non se correlaciona necesariamente coa magnitude do seu efecto de redución de azucre.

O obxectivo do departamento de cardioloxía da ESC RAMS foi avaliar o efecto de tomar unha nova xeración de preparados de sulfonilurea que reducen o azucre na enfermidade cardíaca isquémica en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermidade coronaria. Comprobouse que despois de 30 días de monoterapia con glimepirida, o nivel de absorción de osíxeno (MET) alcanzado polos pacientes no cumio da actividade física foi significativamente maior que antes da toma. A retirada de drogas estivo acompañada dunha diminución significativa da absorción máxima de osíxeno.

A mellora do "limiar isquémico" en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermidade coronaria baixo a influencia de sulfonamidas de nova xeración non estivo asociada a un cambio no grao de compensación do metabolismo dos carbohidratos. Isto permitiunos recomendar a este grupo de sulfonamidas como a opción máis adecuada para compensar o metabolismo dos carbohidratos en pacientes con diabetes mellitus con enfermidade isquémica cardíaca. En 2003, cando estes materiais foron informados no Congreso 1PO en París, esta visión reflectía só a posición do departamento de cardioloxía do SEE. No 1º Congreso de IO en 2005 en Atenas, os principais investigadores de Gran Bretaña, Dinamarca e outros países europeos expresaron un punto de vista analxésico sobre as sulfanilamidas de nova xeración.

A isquemia do miocardio indolora, característica dos pacientes con diabetes mellitus, require unha terapia adecuada. Ata a última vez

Non podo atopar o que necesitas? Proba co servizo de selección de literatura.

O vínculo entre a diabetes e as enfermidades cardíacas

Atopará a resposta á pregunta durante moito tempo. As enfermidades pancreáticas e a función cardíaca están estreitamente relacionadas. O cincuenta por cento dos pacientes ten problemas cardíacos. Incluso nunha idade temperá, os ataques cardíacos non están excluídos. Hai unha enfermidade chamada enfermidade cardíaca diabética. Como afecta a diabetes ao corazón?

A insulina segregada polo páncreas é necesaria polo corpo para transferir a glicosa dos vasos sanguíneos aos tecidos do corpo. A diabetes mellitus caracterízase por grandes masas de glicosa nos vasos sanguíneos. Isto causa problemas no corpo. O risco de insuficiencia cardíaca -a liberación de colesterol na superficie dos vasos sanguíneos- é cada vez maior. Aterosclerose prodúcese.

A aterosclerose provoca enfermidades isquémicas. Debido á gran cantidade de azucre no corpo, a dor na área dun órgano enfermo é extremadamente difícil de tolerar. A aterosclerose provoca a aparición de coágulos de sangue.

Os diabéticos teñen presión arterial alta nas arterias. Despois de ataques cardíacos, son posibles problemas en forma de aneurisma aórtico. Unha cicatriz post-infarto pode recuperarse, provocando ataques repetidos dun ataque cardíaco.

Que significa o termo "diabético"?

A cardiomiopatía diabética é unha enfermidade expresada na deterioración da función cardíaca como resultado do desenvolvemento da diabetes mellitus. A disfunción do miocardio prodúcese: a maior capa do corazón. Os síntomas están ausentes. Os pacientes notan dor no dolor na zona do problema. Son frecuentes os casos de taquicardia e bradicardia. Con disfunción, o miocardio queda ás veces reducido. Un ataque cardíaco ocorre con morte.

A función principal do corazón é transportar sangue polos vasos sanguíneos, mediante bombeo. A cardiomiopatía diabética é difícil nun proceso en curso. O corazón por carga excesiva aumenta de volume.

Edema miocárdico e falta de respiración durante o movemento.
Dor na zona afectada.
Cambio de localización das zonas enfermas.

Atención! A idade nova, os síntomas a miúdo non se producen.

Neuropatía diabética

O curso prolongado da diabetes provoca síntomas asociados a neuropatía autónoma diabética. A enfermidade está danando aos nervios do corazón debido á alta cantidade de azucre no sangue. O ritmo cardíaco perturba, acompañado de síntomas.

Aumento de contraccións do corazón ou taquicardia sinusal. As contraccións prodúcense tanto en estado tranquilo como en estado excitado. A frecuencia das contraccións é de noventa a cento vinte movementos de contraxil por minuto. En casos graves, o número chega aos cento trinta.
A frecuencia cardíaca é independente da respiración. Con respiración profunda, parte nunha persoa sa. Nos pacientes, a respiración non cambia. O síntoma é causado por unha violación dos nervios parasimpáticos responsables da frecuencia das contraccións.

O hospital realiza probas funcionais para detectar a enfermidade. Determinan o estado de neurorregulación do sistema cardiovascular. A neuropatía diabética trátase con medicamentos que retardan o sistema simpático.

O sistema nervioso consiste nun sistema vexetativo e somático. Somatic está suxeito aos desexos humanos. A vexetativa funciona por separado, regulando de xeito independente o traballo dos órganos internos.

Tipos de Neuropatía Diabética

O sistema nervioso autónomo divídese no sistema simpático e parasimpático. O primeiro acelera o traballo do corazón, o segundo diminúe. Ambos sistemas están en equilibrio. Con diabetes, os nodos parasimpáticos sofren. Ninguén retarda o sistema simpático. Debido a isto, prodúcese taquicardia.

A derrota do sistema parasimpático provoca enfermidades cardíacas isquémicas: enfermidades coronarias. Hai casos de debilitamento ou ausencia completa de dor na enfermidade. Hai ataques cardíacos indolora.

Importante! A isquemia sen síntomas de dor provoca unha sensación de benestar. Con taquicardia regular do corazón, consulte con urxencia a un médico para evitar o desenvolvemento de neuropatía.

Para normalizar o sistema parasimpático realízanse operacións. Para a operación é necesaria a introdución de estupefacientes no corpo. Con diabetes, tales drogas son perigosas. Posible paro cardíaco e morte súbita. A prevención é a principal tarefa dos médicos.

Distrofia do miocardio diabético

A distrofia de miocardio na diabetes é un trastorno da frecuencia cardíaca. O metabolismo está perturbado debido ao insuficiente azucre no músculo cardíaco. O miocardio recibe enerxía a través do intercambio de ácidos graxos. A célula é incapaz de oxidar o ácido, o que provoca a acumulación de ácidos graxos na célula. Con enfermidade isquémica e distrofia de miocardio, xorden complicacións.

Como resultado da distrofia do miocardio, danos nos pequenos vasos que alimentan o corazón, o que viola o ritmo cardíaco. O tratamento das enfermidades cardíacas en diabéticos comeza coa normalización do azucre no sangue. Sen isto, a prevención de complicacións é imposible.

Infarto de miocardio

As enfermidades coronarias son perigosas para un diabético. Causan ataques cardíacos que orixinan a morte. O infarto de miocardio é un dos máis perigosos. Ten características.

A dor, característica para diabéticos, causada na mandíbula, omoplatos da clavícula e pescozo, neutralízase coa axuda de drogas. Con un infarto de miocardio, as pastillas non axudan.
Vómitos provocados por náuseas inusuales. É fácil distinguir da intoxicación alimentaria.
Dor no peito de forza inusual.
A frecuencia cardíaca varía.
Edema pulmonar.

Os pacientes non morren por diabetes, senón por enfermidades causadas por ela. Ás veces as persoas reciben enfermidade hormonal despois dun ataque cardíaco. Están provocados por unha gran cantidade de azucre no sangue, que se forma debido a situacións estresantes.As substancias hormonais son liberadas nos vasos sanguíneos, provocando unha violación do metabolismo dos carbohidratos, o que leva a unha secreción insuficiente de insulina.

Angina pectoris

A angina pectora exprésase nunha forma física débil, falta de respiración, aumento da sudoración, sensación de palpitaciones. Para o tratamento, é importante coñecer as características da enfermidade.

A angina pectora non é causada pola diabetes mellitus, senón por enfermidades cardíacas prolongadas.
Os diabéticos reciben angina o dobre de rápido que as persoas con azucre normal no sangue.
Os diabéticos non senten dor provocada pola angina pectora, a diferenza de persoas saudables.
O corazón comeza a funcionar incorrectamente, non observando o ritmo normal.

Conclusión

A diabetes mellitus é unha terrible enfermidade que leva a un mal funcionamento do sistema cardiovascular. É importante controlar constantemente os niveis de azucre no sangue para evitar a formación de enfermidades cardíacas. Moitas enfermidades non presentan síntomas, polo que é importante que o teu médico se examine regularmente.

O meu nome é Andrey, son diabético desde hai máis de 35 anos. Grazas por visitar o meu sitio. Diabei sobre axudar ás persoas con diabetes.

Escribo artigos sobre varias enfermidades e aconsello persoalmente a Moscova que necesite axuda, porque ao longo das décadas da miña vida vin moitas cousas da experiencia persoal, probei moitos medios e medicamentos. Este ano 2019 a tecnoloxía estase a desenvolver moito, a xente non sabe moitas das cousas que se inventaron polo momento para unha vida cómoda para os diabéticos, polo que atopei o meu obxectivo e axudar ás persoas con diabetes, na medida do posible, a vivir máis fácil e máis feliz.