Tratamento da hipertensión arterial na diabetes

* Factor de impacto para 2017 segundo RSCI

A revista está incluída na lista de publicacións científicas revisadas por pares da Higher Attestation Commission.

Lea no novo número

A diabetes mellitus (DM) é a enfermidade endocrina máis común. O número de persoas que padecen esta enfermidade está en constante crecemento. Na actualidade, a diabetes e as súas complicacións, como causa de mortalidade na poboación, sitúanse en segundo lugar, segundo só do cancro. A patoloxía cardiovascular que antes ocupaba esta liña trasladouse ao 3º lugar, xa que en moitos casos é unha complicación macrovascular tardía da diabetes.

Hipertensión arterial e diabetes

A diabetes mellitus e a hipertensión arterial son dúas patoloxías interconectadas que teñen un poderoso efecto nocivo de reforzo mutuo dirixido dunha vez a varios órganos diana: corazón, riles, vasos cerebrais, vasos retinais. As principais causas de alta discapacidade e mortalidade en pacientes con diabetes mellitus con hipertensión arterial concomitante son: enfermidade coronaria, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal terminal. Descubriuse que a presión arterial diastólica elevada (ADD) por cada 6 mmHg aumenta nun 25% o risco de desenvolver enfermidades coronarias e un 40% o risco de sufrir un ictus H. A taxa de inicio da insuficiencia renal terminal con presión arterial descontrolada aumenta 3-4 veces. Por iso, é extremadamente importante recoñecer e diagnosticar precozmente tanto diabetes mellitus como hipertensión arterial para prescribir un tratamento adecuado a tempo e deter o desenvolvemento de complicacións vasculares graves.

A hipertensión arterial complica o curso tanto de diabetes tipo 1 como de tipo 2. En pacientes con diabetes tipo 1, a principal causa de hipertensión arterial é a nefropatía diabética. A súa proporción é aproximadamente do 80% entre as demais causas de aumento da presión arterial. Pola contra, coa diabetes 2, en contraste, no 70-80% dos casos, detéctase unha hipertensión esencial, que precede ao desenvolvemento da propia diabetes mellitus, e só o 30% dos pacientes desenvolven hipertensión arterial por danos nos riles.

O tratamento da hipertensión arterial (AH) está dirixido non só á redución da presión arterial (BP), senón tamén a corrixir factores de risco como fumar, hipercolesterolemia e diabetes.

Combinación diabetes mellitus e non tratada hipertensión arterial é o factor máis desfavorable no desenvolvemento de enfermidades coronarias, vertedura, insuficiencia cardíaca e renal. Aproximadamente a metade dos pacientes con diabetes presentan hipertensión arterial.

Que é a diabetes?

O azucre é a principal fonte de enerxía, o "combustible" para o corpo. O sangue contén azucre en forma de glicosa. O sangue transporta glicosa a todas as partes do corpo, especialmente aos músculos e cerebro que a glicosa fornece enerxía.

A insulina é unha sustancia que axuda á glicosa a entrar na célula para a implementación do proceso vital. A diabetes chámase "enfermidade do azucre", porque con esta enfermidade o corpo é incapaz de manter un nivel normal de glicosa no sangue. A causa da diabetes tipo II é unha produción insuficiente de insulina ou unha baixa sensibilidade celular á insulina.

Cales son as manifestacións iniciais da diabetes?

As manifestacións iniciais da enfermidade son sede, boca seca, micción rápida, picazón na pel, debilidade. Nesta situación, precisa un estudo do azucre no sangue.

Cales son os factores de risco para a diabetes tipo 2?

Herdanza. As persoas que teñen diabetes na familia teñen máis probabilidades de desenvolver diabete.

Alimentación excesiva e sobrepeso. Alimentar excesivamente, especialmente un exceso de hidratos de carbono nos alimentos e a obesidade non só é un factor de risco para a diabetes, senón que empeora tamén o curso desta enfermidade.

Hipertensión arterial. A combinación de hipertensión e diabetes aumenta o risco de enfermidades coronarias, ictus, insuficiencia renal en 2-3 veces. Estudos demostraron que o tratamento da hipertensión pode reducir significativamente este risco.

Idade. A diabetes tipo tamén se denomina a miúdo diabetes de idade. Á idade de 60 anos, cada 12ª persoa ten diabetes.

Os pacientes con diabetes teñen un maior risco de desenvolver hipertensión?

A diabetes mellitus leva a danos vasculares (arterias de gran e pequeno calibre), o que contribúe aínda máis ao desenvolvemento ou empeoramento do curso da hipertensión arterial. A diabetes contribúe ao desenvolvemento da aterosclerose. Un dos motivos para aumentar a presión arterial en pacientes con diabetes é a patoloxía renal.

Non obstante, na metade dos pacientes con diabetes, a hipertensión estaba xa presente no momento da detección de azucre no sangue. Pode evitar o desenvolvemento da hipertensión na diabetes se segue as recomendacións para un estilo de vida saudable. Se tes diabetes, é moi importante medir regularmente a presión arterial e seguir as prescricións do seu médico sobre dieta e tratamento.

Cal é a presión arterial diana para a diabetes?

A presión arterial obxectivo é o nivel óptimo de presión arterial, cuxo logro pode reducir significativamente o risco de desenvolver complicacións cardiovasculares. Con unha combinación de diabetes mellitus e hipertensión, o nivel de presión arterial é inferior a 130/85 mm Hg.

Cales son os criterios de risco para o desenvolvemento da patoloxía renal cunha combinación de diabetes e hipertensión?

Se incluso se detecta unha pequena cantidade de proteína nas probas de orina, ten un alto risco de desenvolver patoloxía renal. Hai moitos métodos para examinar a función renal. O máis sinxelo e común é a determinación da creatinina no sangue. Probas importantes de control regular son a determinación de glicosa e proteína no sangue e na orina. Se estas probas son normais, hai unha proba especial para detectar unha pequena cantidade de proteínas na orina - microalbuminuria - o deterioro inicial da función renal.

Cales son os tratamentos sen drogas contra a diabetes?

Os cambios no estilo de vida axudarán non só a controlar a presión arterial, senón tamén a manter un nivel normal de azucre no sangue. Estes cambios inclúen: estricta adhesión ás recomendacións dietéticas, diminución do sobrepeso, actividade física regular, diminución da cantidade de alcol consumido e deixar de fumar.

Que fármacos antihipertensivos son preferidos en combinación con hipertensión e diabetes?

Algúns medicamentos antihipertensivos poden afectar negativamente ao metabolismo dos carbohidratos, polo que a selección dos medicamentos é realizada individualmente polo seu médico. Nesta situación, prefírese un grupo de agonistas selectivos do receptor da imidazolina (por exemplo, Fisiotensos) e antagonistas dos receptores de AT que bloquean a acción da angiotensina (un poderoso constrictor vascular).

Para prevención e tratamento hipertensión e diabetes tipo 2 Na casa use o láser MED-MAG pulsado tipo Pulsera e Nariz.

Causas da hipertensión arterial na diabetes

A diabetes mellitus (DM), tal e como a define I. I. Dedov, é unha enfermidade heteroxénea sistémica causada pola deficiencia de insulina absoluta (tipo 1) ou relativa (tipo 2), que primeiro causa unha violación do metabolismo dos carbohidratos e logo todo tipo de metabolismo. substancias, o que finalmente leva á derrota de todos os sistemas funcionais do corpo (1998).

Nos últimos anos, a diabetes é recoñecida como unha patoloxía mundial non infecciosa. Cada década case se duplica o número de persoas con diabetes. Segundo a Organización Mundial da Saúde (OMS), en 1994 o número de pacientes con diabetes roldaba os 110 millóns, en 2000 uns 170 millóns, en 2008 - 220 millóns, e estímase que para o 2035 este número superará 300 millóns de persoas Na Federación Rusa, segundo o Rexistro Estatal en 2008, rexistráronse uns 3 millóns de pacientes con diabetes tipo 2.

Durante o transcurso da enfermidade, poden producirse complicacións vasculares agudas e tardías. A frecuencia de complicacións agudas, que inclúen coma hipoglucémico e hiperglucémico, diminuíu significativamente nos últimos anos debido á mellora do coidado da diabetes. A mortalidade de pacientes con tales complicacións non supera o 3%. O aumento da esperanza de vida dos pacientes con diabetes puxo de manifesto o problema de complicacións vasculares tardías, que supoñen unha ameaza para a discapacidade precoz, empeoran a calidade de vida dos pacientes e reducen a súa duración. As complicacións vasculares determinan as estatísticas de morbilidade e mortalidade na diabetes. Os cambios patolóxicos na parede vascular perturban as funcións de condución e amortecemento dos vasos.

DM e hipertensión arterial (AH) son dúas patoloxías interconectadas que teñen un poderoso efecto nocivo de reforzo mutuo dirixido directamente a varios órganos diana: corazón, riles, vasos cerebrais e retina.

Aproximadamente o 90% da poboación de pacientes con diabetes ten diabetes tipo 2 (non dependente da insulina), máis do 80% dos pacientes con diabetes tipo 2 padecen hipertensión. A combinación de diabetes e hipertensión leva a discapacidade precoz e morte de pacientes. A hipertensión arterial complica o curso tanto da diabetes tipo 1 como da diabetes tipo 2. A corrección da presión arterial (BP) é unha prioridade no tratamento da diabetes.

Causas da hipertensión arterial na diabetes

Os mecanismos de desenvolvemento da hipertensión na diabetes tipo 1 e tipo 2 son diferentes.

Na diabetes tipo 1, a hipertensión é consecuencia da nefropatía diabética: o 90% entre as outras causas de aumento da presión. A nefropatía diabética (DN) é un concepto colectivo que combina diversas variantes morfolóxicas de dano renal na diabetes, incluíndo arteriosclerose renal, infección do tracto urinario, pielonefrite, necrose papilar, nefroangiosclerose aterosclerótica, etc. Non hai clasificación unificada. A microalbuminuria (estadio precoz do DN) detéctase en pacientes con diabetes tipo 1 cunha enfermidade cunha duración inferior a 5 anos (segundo estudos EURODIAB), e normalmente obsérvase un aumento da presión arterial 10-15 anos despois do inicio da diabetes.

O proceso de desenvolvemento de DN pode representarse en forma de interacción entre a causa desencadenante, os factores de progresión e os "mediadores" de progresión.

O factor desencadeante é a hiperglicemia. Esta condición ten un dano sobre a microvasculatura, incluídos os vasos glomerulares. Nas condicións da hiperglicemia, actúanse unha serie de procesos bioquímicos: glicosilación non enzimática de proteínas, como resultado da que a configuración da proteína do membrana basal capilar (BMC) do glomérulo e do mesanxio se desorganiza, a selectividade da carga e tamaño da BMC pérdese a glucosa glicosa. . Este proceso ocorre principalmente naqueles tecidos que non precisan a presenza de insulina para a penetración da glicosa nas células (fibras nerviosas, lentes, endotelio vascular e células glomerulares renales). Como resultado, o sorbitol acumúlase nestes tecidos e as reservas de mioinositol intracelular están esgotadas, o que conduce á interrupción da osmoregulación intracelular, edema tisular e ao desenvolvemento de complicacións microvasculares. Ademais, estes procesos inclúen unha toxicidade glicosa directa asociada coa activación do encima proteína quinase C, o que leva a un aumento da permeabilidade das paredes dos vasos, a aceleración da esclerose tisular e unha hemodinámica intraorganica deteriorada.

A hiperlipidemia é outro factor desencadeante: para a diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2, os trastornos máis característicos do metabolismo lipídico son a acumulación no soro sanguíneo de colesterol aterogénico de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e de baixa densidade (VLDL) e triglicéridos. Está demostrado que a dislipidemia ten un efecto nefrotóxico. A hiperlipidemia provoca danos no endotelio capilar, danos na membrana glomerular do soto, proliferación de mesanxio, o que implica glomerulosclerose e, como consecuencia, proteinuria.

O resultado destes factores é a progresión da disfunción endotelial. Neste caso, a biodisponibilidade do óxido nítrico é violada debido a unha diminución na súa formación e un aumento da destrución, unha diminución da densidade de receptores tipo muscarínicos, cuxa activación leva á síntese de NO, un aumento da actividade do encima convertedor de angiotensina na superficie das células endoteliales, catalizando a conversión da angiotensina en angiotensina. endotelina I e outras substancias vasoconstrictores. Un aumento da formación de angiotensina II leva a un espasmo de arteriolas eferentes e un incremento da relación do diámetro das arteriolas de entrada e saída a 3-4: 1 (normalmente este indicador é 2: 1) e, como resultado, desenvólvese unha hipertensión intracúbica. Os efectos da angiotensina II tamén inclúen a estimulación da constricción das células mesangiais, como resultado da cal a taxa de filtración glomerular diminúe, a permeabilidade da membrana glomerular do soto aumenta e isto, á súa vez, contribúe á aparición de microalbuminuria (MAU) en pacientes con diabetes e logo pronunciada proteinuria. A proteína deposítase no tecido mesangio e intersticial dos riles, actívanse factores de crecemento, proliferación e hipertrofia do mesanxio, prodúcese a sobreproducción da substancia básica da membrana do soto, o que leva a esclerose e fibrose do tecido renal.

A angiotensina II é a sustancia que xoga un papel clave na progresión da insuficiencia renal e da hipertensión na diabetes tipo 1. Estableceuse que a concentración local de renxio de angiotensina II é miles de veces superior ao seu contido plasmático. Os mecanismos da acción patóxena da angiotensina II son causados ​​non só polo seu poderoso efecto vasoconstritor, senón tamén pola actividade proliferativa, prooxidante e protrombogénica. A alta actividade da angiotensina II renal provoca o desenvolvemento de hipertensión intracraneal, contribúe á esclerose e fibrosis do tecido renal. Ao mesmo tempo, a angiotensina II ten un efecto nocivo sobre outros tecidos nos que a súa actividade é alta (corazón, endotelio vascular), mantendo a presión arterial elevada, provocando procesos de remodelación do músculo cardíaco e a progresión da aterosclerose. O desenvolvemento da arteriosclerose e aterosclerose tamén se promove pola inflamación, o aumento do produto de calcio-fósforo e o estrés oxidativo.

Na diabetes tipo 2, o desenvolvemento da hipertensión no 50-70% dos casos precede unha violación do metabolismo dos carbohidratos. Estes pacientes levan moito tempo observándose cun diagnóstico de hipertensión ou hipertensión esencial. Por regra xeral, teñen un exceso de peso e metabolismo lipídico deteriorado, despois amosan signos de tolerancia aos carbohidratos deteriorada (hiperglicemia en resposta á carga de glicosa), que logo se converten nun cadro detallado da diabetes tipo 2 no 40% dos pacientes. En 1988 G. Reaven suxeriu que o desenvolvemento de todos estes trastornos (hipertensión, dislipidemia, obesidade, tolerancia deteriorada aos hidratos de carbono) baséase nun único mecanismo patoxenético - a insensibilidade dos tecidos periféricos (músculo, graxa, células endoteliais) á acción da insulina (a chamada. resistencia á insulina).Este complexo de síntomas chámase "síndrome de resistencia á insulina", "síndrome metabólica" ou "síndrome X". A resistencia á insulina leva ao desenvolvemento de hiperinsulinemia compensatoria, que pode manter o metabolismo normal dos carbohidratos durante moito tempo. A súa hiperinsulinemia, á súa vez, desencadea unha cascada de mecanismos patolóxicos que conducen ao desenvolvemento de hipertensión, dislipidemia e obesidade. A relación de hiperinsulinemia e hipertensión é tan forte que se un paciente ten unha alta concentración de insulina no plasma, pronto pode prever o desenvolvemento da hipertensión.

A hiperinsulinemia proporciona un aumento da presión arterial a través de varios mecanismos:

- a insulina aumenta a actividade do sistema simpatoadrenal,

- a insulina aumenta a reabsorción de sodio e fluído nos túbulos proximais dos riles;

- A insulina como factor mitogénico mellora a proliferación de células musculares lisas vasculares, que restrinxe o seu lumen,

- A insulina bloquea a actividade da Na-K-ATPase e Ca-Mg-ATPase, aumentando así o contido intracelular de Na + e Ca ++ e aumentando a sensibilidade dos vasos sanguíneos aos vasoconstrictores.

Así, a hipertensión na diabetes tipo 2 forma parte do complexo xeral de síntomas, que está baseado na resistencia á insulina.

O que provoca o desenvolvemento da resistencia á insulina aínda non está claro. Os resultados das investigacións de finais dos 90 suxiren que o desenvolvemento da resistencia á insulina periférica baséase na hiperactividade do sistema renina-angiotensina. En altas concentracións, a angiotensina II compite coa insulina a nivel dos substratos do receptor da insulina (IRS 1 e 2), bloqueando así a sinalización post-receptor da insulina a nivel celular. Por outra banda, a resistencia á insulina e a hiperinsulinemia existentes activan os receptores AT1 da angiotensina II, o que conduce á implantación de mecanismos de desenvolvemento da hipertensión, enfermidades renales crónicas e aterosclerose.

Así, tanto na diabetes tipo 1 como na diabetes tipo 2, o papel principal no desenvolvemento da hipertensión, as complicacións cardiovasculares, a insuficiencia renal e a progresión da aterosclerose xoga a alta actividade do sistema renina-angiotensina e o seu produto final, a angiotensina II.

Para prevención e tratamento hipertensión e diabetes tipo 2 Na casa use o láser MED-MAG pulsado tipo Pulsera e Nariz.

Características clínicas da hipertensión na diabetes

Falta de diminución nocturna da presión arterial

O seguimento diario da presión arterial en persoas saudables revela flutuacións nos valores da presión arterial en diferentes horas do día. O nivel máximo de presión arterial obsérvase durante o día, e o mínimo - durante o sono. A diferenza entre a presión arterial diurna e nocturna debería ser como mínimo do 10%. As flutuacións diarias da presión sanguínea dependen da actividade do sistema nervioso simpático e parasimpático. Non obstante, nalgúns casos, o ritmo diario normal das flutuacións da presión arterial pode verse alterado, o que leva a producir valores de presión arterial razoablemente nocturnos. Se en pacientes con hipertensión mantense o ritmo normal das flutuacións da presión sanguínea, estes pacientes clasifícanse en "inmersións". A aqueles pacientes que non teñen unha diminución da presión arterial durante o sono nocturno clasifícanse como non inmersións.

O exame de pacientes con diabetes con hipertensión demostrou que a maioría deles pertencen á categoría de non inmersións, é dicir, que non teñen unha diminución fisiolóxica normal dos niveis de presión arterial durante a noite. Ao parecer, estes trastornos son causados ​​por danos no sistema nervioso autónomo (polineuropatía autonómica), que perdeu a capacidade de regular o ton vascular.

Un ritmo circadiano pervertido de presión arterial está asociado cun risco máximo de desenvolver complicacións cardiovasculares tanto para pacientes con diabetes como sen diabetes.

Hipertensión de posición con hipotensión ortostática

Esta é unha complicación común observada en pacientes con diabetes, complicando significativamente o diagnóstico e tratamento da hipertensión. Nesta condición, determina un alto nivel de presión arterial na posición supina e a súa diminución acentuada cando se determina a transición do paciente a unha posición sentada ou de pé.

Os cambios ortostáticos na presión sanguínea (así como unha perversión do ritmo diario da presión arterial) están asociados a unha complicación característica da diabetes - polineuropatía autonómica, como resultado da cal a inervación dos vasos sanguíneos e o mantemento do seu ton. Pódese sospeitar de hipotensión ortostática por queixas típicas do paciente de mareos e escurecemento nos ollos cun forte aumento da cama. Para non perder o desenvolvemento desta complicación e escoller a terapia antihipertensiva adecuada, o nivel de presión arterial en pacientes con diabete debe medirse sempre en dúas posicións - deitado e sentado.

Hipertensión no albornoz branco

Nalgúns casos, os pacientes presentan un aumento da presión arterial só na presenza dun médico ou persoal médico que realice a medición. Ademais, nun ambiente doméstico tranquilo, a presión arterial non supera os valores normais. Nestes casos, falan da chamada hipertensión sobre un abrigo branco, que se desenvolve con maior frecuencia en persoas cun sistema nervioso lábil. Moitas veces, tales flutuacións emocionais na presión sanguínea conducen a hiperdiagnóstico de hipertensión e prescrición inxustificada de terapia antihipertensiva, mentres que a terapia sedante leve pode resultar ser a máis eficaz. O método de control ambulatorio das 24 horas da presión arterial axuda a diagnosticar a hipertensión por un abrigo branco.

O fenómeno da hipertensión sobre unha capa branca é de importancia clínica e require un estudo máis profundo, xa que é posible que tales pacientes teñan un alto risco de desenvolver hipertensión verdadeira e, en consecuencia, un maior risco de desenvolver patoloxía cardiovascular e renal.

Para prevención e tratamento hipertensión e diabetes tipo 2 Na casa use o láser MED-MAG pulsado tipo Pulsera e Nariz.

Tratamento da hipertensión arterial na diabetes

A necesidade dun tratamento antihipertensivo agresivo en pacientes con diabetes mellitus está fóra de toda dúbida. Non obstante, a diabetes mellitus, que é unha enfermidade cunha complexa combinación de trastornos metabólicos e patoloxía de varios órganos, plantexa unha serie de preguntas para os médicos:

- A que nivel de presión arterial necesitas comezar o tratamento?

- Ata que nivel é seguro reducir a presión arterial sistólica e diastólica?

- Que drogas se deben prescribir para o dianbet de azucre, dada a natureza sistémica da enfermidade?

- Que combinacións farmacéuticas son aceptables no tratamento da hipertensión arterial na diabetes?

A que nivel de presión arterial deben comezar os tratamentos con pacientes diabéticos?

En 1997, a VI reunión do Comité conxunto dos Estados Unidos sobre diagnóstico, prevención e tratamento da hipertensión arterial recoñeceu que para os pacientes con diabetes, o nivel crítico de presión arterial para todos os grupos de idade por encima do cal se debe iniciar o tratamento é a presión arterial sistólica> 130 mmHg. e presión arterial> 85 mmHg Incluso un lixeiro exceso destes valores en pacientes con diabetes aumenta nun 35% o risco de catanstrofo cardiovascular. Ao mesmo tempo, comprobouse que a estabilización da presión sanguínea a este nivel e inferior precisamente ten un efecto organo-protector real.

Até que nivel se reduce a presión arterial diastólica?

Máis recentemente, en 1997 completouse un estudo aínda máis grande, cuxo propósito era determinar que nivel de presión arterial (500 μmol / l) viuse obrigado a recorrer a unha combinación de máis de 4 medicamentos antihipertensivos.

As combinacións máis eficaces de fármacos para o tratamento da hipertensión arterial en diabetes mellitus inclúen a combinación dun inhibidor da ALP e un diurético, un inhibidor da ACE e un antagonista do calcio.

Segundo os resultados de estudos multicéntricos, o control exitoso da presión arterial a un nivel non superior a 130/85 mm Hg evita a rápida progresión de complicacións vasculares da diabetes mellitus e prolonga a vida do paciente entre 15 e 20 anos.

Para prevención e tratamento hipertensión e diabetes tipo 2 Na casa use o láser MED-MAG pulsado tipo Pulsera e Nariz.