Diabetes gestacional e embarazo: recomendacións clínicas, métodos de tratamento e prevención

A diabetes mellitus (DM) refírese a un grupo de enfermidades metabólicas causadas por un defecto na secreción de insulina, unha acción de insulina deteriorada ou unha combinación destes factores, que se acompaña dunha hiperglicemia. A diabetes tipo I é unha diabetes mellitus dependente da insulina, é unha enfermidade autoinmune inducida polo proceso infeccioso de etioloxía viral ou outros factores de estrés agudos ou crónicos do ambiente nun contexto de certa predisposición xenética. Nalgunhas formas de diabetes tipo I, non hai probas convincentes de natureza autoinmune e a enfermidade considérase idiopática. A diabetes tipo I tamén pode ocorrer en persoas con sobrepeso ou obesidade.

A prevalencia de diabetes tipo I e 2 entre as mulleres en idade fértil na Federación Rusa é do 0,9-2%. A diabetes preestacional detectase no 1% das mulleres embarazadas, no 1-5% dos casos desenvólvese diabetes gestacional ou maniféstase verdadeira diabetes.

Segundo o Informe Mundial sobre Diabetes da Organización Mundial da Saúde (OMS) de 2016, 2, 16, en 2014, 422 millóns de adultos padecían diabete no mundo da diabetes, o que é 4 veces superior aos datos similares de 1980 - 108 millóns. O aumento da incidencia da diabetes pode deberse ao aumento das taxas de sobrepeso ou obesidade, ingresos baixos ou medios no país. En 2012, o exceso de glicosa no sangue en comparación coa norma foi a causa de 2,2 millóns de mortes, a diabetes - 1,5 millóns de mortes. A DM, independentemente do tipo, pode provocar ataques cardíacos, vertedura, insuficiencia renal, amputación das pernas, perda de visión e dano nervioso, aumenta o risco global de morte prematura. Non se compensa totalmente a diabetes durante o embarazo aumenta a probabilidade de morte fetal e o desenvolvemento de moitas complicacións 2, 16.

O control glicémico é o factor de risco máis importante para malformacións conxénitas, morbilidade perinatal e mortalidade perinatal en mulleres con diabetes tipo I e II. Os resultados perinatales máis deprimentes en mulleres con diabetes tipo I.

A DM durante o embarazo aumenta o risco de desenvolvemento posterior de obesidade ou diabetes tipo II nun neno 2, 16. Segundo a Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos e American College of Endocrinology - AACE / ACE (2015), estableceuse relación lineal entre a concentración de glicosa no sangue dunha muller embarazada e o peso do recentemente nado, a frecuencia da macrosomia fetal e o parto por cesárea. O Instituto Nacional de Excelencia en Saúde e Coidados (NICE), un manual para mulleres embarazadas con diabetes, subliña que a pesar dun dobre aumento do risco de padecer un bebé con signos de malformación, o prognóstico do parto para mulleres con diabetes e o seu feto mestúranse. e pódese revalorizar. O informe da OMS (2016) indica tamén que a diabetes incontrolada durante o embarazo pode ter un efecto negativo na nai e no feto, aumentando significativamente o risco de perda fetal, malformacións conxénitas, nacementos mortais, mortalidade perinatal, complicacións obstétricas e morbilidade e mortalidade materna. Non obstante, non se entende por completo que proporción de nacementos complicados ou mortalidade materna e perinatal pode estar asociada a hiperglicemia 2, 16.

A clave para optimizar os resultados do embarazo e do parto para a nai e o feto está dada na corrección de trastornos metabólicos (obesidade), compensación de calquera tipo de diabetes mellitus, asesoramento preconcepcional para mulleres con diabetes 1, 4, 6, 13, 18. Indícase a necesidade da introdución dun adestramento preconceptado para mulleres con diabetes. Recoméndase a consecución de obxectivos para a hemoglobina glicada (HbA1c) e as mulleres con risco de diabetes gestacional para realizar unha proba oral de tolerancia á glicosa 1, 3, 4, 20.

A pesar disto, a frecuencia dos consellos preconcepcionais non é alta. Así, segundo Fernandes R.S.et al. (2012), só o 15,5% das mulleres con diabetes planificaron o embarazo e preparáronse para iso, ademais, o 64% consultou por primeira vez ás 10 semanas do embarazo.

Os endocrinólogos domésticos insisten en planificar un embarazo para unha muller con diabetes, que inclúe: anticoncepción eficaz antes de completar o exame e preparación necesarios para o embarazo, adestramento na escola de diabetes, informar sobre os riscos probables para a nai e o feto, conseguir unha compensación ideal para a diabetes nos 3-4 meses. antes do concepto (glicosa plasmática en xaxún / antes das comidas menos de 6,1 mmol / L, glicosa plasmática 2 horas despois de comer menos de 7,8 mmol / L, HbA menos do 6,0%).

Segundo as recomendacións británicas, para as mulleres con diabetes tipo I que planean un embarazo, os valores obxectivos da glicosa no plasma sanguíneo capilar deberían estar dentro de 5-7 mmol / L no estómago baleiro e 4-7 mmol / L antes das comidas durante o día.

A día de hoxe, hai contraversións na importancia diagnóstica de certos criterios. Así, o consenso nacional ruso "Diabetes mellitosa xestacional: diagnóstico, tratamento, seguimento posparto", adoptado en Rusia (2012), afirma que cando unha muller embarazada visita por primeira vez a un doutor de calquera especialidade ata 24 semanas de embarazo (exame en fase I), é obrigatorio debe realizarse un dos seguintes estudos: determinación de glicosa en plasma venoso en xaxún ou hemoglobina glicada (HbA1c.). A Guía de prácticas clínicas AACE / ACE 2015 afirma que debido a cambios fisiolóxicos debidos ao embarazo que poden afectar a hemoglobina glicada, A1C non debe usarse para o cribado ou diagnóstico de GDM.

En Rusia, recoméndase ás mulleres con diabetes tipo I no período previo á concepción: control da presión arterial (BP), para considerar os obxectivos como non superior a 130/80 mm Hg. Art. Con hipertensión arterial: o nomeamento de terapia antihipertensiva (retirada de inhibidores de ACE ata a terminación do uso anticonceptivo). Non obstante, seguindo as recomendacións da American Diabetes Association (2015), é necesario considerar 110–129 mm Hg como os indicadores diana da presión arterial sistólica durante o embarazo complicada por diabetes ou hipertensión crónica. Art., Diastólico - 65-79 mm RT. Art. Non obstante, pode que os niveis baixos de presión arterial estean asociados a un deterioro do crecemento fetal. A presión arterial sistólica media é inferior a 118 mm Hg. Art. e presión arterial diastólica - 74 mm RT. Art. non precisan a cita de terapia antihipertensiva.

Antes do embarazo, é necesario determinar o nivel de TSH e T4 libre, AT a TPO en mulleres con diabetes tipo I debido ao aumento do risco de enfermidade da tiroide, tomar ácido fólico (500 mcg por día), ioduro de potasio (250 mcg por día), tratamento da retinopatía , nefropatía, deixar de fumar. Cun nivel de HbA1c superior ao 7%, nefropatía grave cun nivel de creatinina sérica de máis de 120 μmol / L, GFR inferior a 60 ml / min / 1,73 m 2, proteinuria diaria ≥ 3,0 g, hipertensión arterial incontrolada, retinopatía proliferativa e maculopatía antes da coagulación por láser da retina, aguda e exacerbación de enfermidades infecciosas e inflamatorias crónicas (por exemplo, tuberculose, pielonefrite) - o embarazo non é desexable.

En mulleres con diabetes tipo I, o exame preconcepcional está asociado a posibles riscos de desenvolver neuro-, nefro-, retinopatía, etc. moito antes do embarazo.

Por exemplo, a probabilidade de desenvolver nefropatía diabética fóra do embarazo é tan alta que AACE / ACE (2015) para pacientes menores de 30 anos despois de 5 anos despois do primeiro diagnóstico de diabetes tipo I e diabetes tipo II e pacientes maiores de 30 anos con diabetes de tipo I recentemente diagnosticados. nivel de creatinina no plasma, taxa de filtración glomerular e albúmina na urina para a súa avaliación e seguimento oportuno do estadio da nefropatía diabética, a súa progresión.

Co inicio do embarazo, é crucial cumprir certos criterios para as normas glicémicas. Por exemplo, no Reino Unido, anteriormente, nas recomendacións NICE, consideráronse obxectivos de glicosa en xaxún valores entre 3,5 - 5,9 mmol / L, que en 2015 foron revisados ​​e ascenderon a un estómago baleiro - por baixo dos 5,3 mmol / L (4-5,2 mmol / L no caso da insulina terapia) , 1 hora despois da comida - 7,8 mmol / L.

Nas recomendacións domésticas para a diabetes tipo I, os niveis glicémicos obxectivo son os seguintes: os niveis de glicosa no plasma deberían estar no estómago baleiro / antes das comidas / á hora de durmir / 3 horas menos de 5,1 mmol / l, 1 hora despois de comer menos de 7,0 mmol / l, valor HbA1c non debe superar o 6,0%.

Na Guía Nacional "Obstetricia" (2014), os criterios para a compensación ideal da diabetes durante o embarazo son: glicemia en xaxún 3,5–5,5 mmol / l, glicemia despois da comida 5,0–7,8 mmol / l, hemoglobina glicada inferior a 6, 5%, que debe determinarse cada trimestre do embarazo.

As preocupacións asociadas á diabetes tipo I durante o embarazo tamén están asociadas aos riscos de desenvolver hipoglucemia no primeiro trimestre do embarazo. A hipoglicemia pode provocar un retraso no crecemento intrauterino.

As directrices clínicas para o manexo do embarazo en mulleres con diabetes de varias xénese 3, 4, 7-11, 15, 20, 24, 25 actualízanse regularmente no mundo.En 2015, tamén se revisaron en Rusia os enfoques para a prevención, diagnóstico e tratamento da diabetes. Algoritmos para atención médica especializada para pacientes con diabetes ". Destacouse que un embarazo que se desenvolveu no contexto da diabetes está asociado a riscos coñecidos para a saúde materna (progresión de complicacións vasculares (retinopatía, nefropatía, enfermidade coronaria), desenvolvemento máis frecuente de hipoglucemia, cetoacidosis, complicacións do embarazo (preeclampsia, infección, polihidramnios), así que e o feto (alta mortalidade perinatal, malformacións conxénitas, complicacións neonatais). Para un neno nacido dunha nai con diabetes, o risco de desenvolver diabetes tipo I durante a próxima vida é do 2%. É importante destacar que no caso do diabete tipo I no pai, este risco para o neno pode chegar a ter un risco do 6%, en presenza de diabetes tipo I en ambos os pais - 30-35%.

A DM pode levar a fetopatía diabética (DF). DF pode ser de dous tipos. O primeiro tipo é hipotrófico, que contabiliza »1/3 de todo o DF, é consecuencia da angiopatía, hialinose dos pequenos vasos da placenta e dos vasos do feto, como resultado da morte prenatal do feto, retraso do crecemento do feto, defectos do desenvolvemento. O segundo tipo de DF é hipertrófico; desenvólvese en mulleres embarazadas con hiperglicemia non compensada, a falta de complicacións vasculares. A macrosomía vai acompañada dunha grave inmadureza do recentemente nado. A DF nos recentemente nados é unha causa da deterioración da adaptación neonatal precoz.

Segundo as recomendacións británicas de 2015, o período de parto para mulleres con diabetes tipo I e II pode chegar desde as 37 + 0 semanas ata as 38 + 6 semanas, con GDM - pódese ampliar a 40 + 6 semanas a falta de complicacións. Os endocrinólogos rusos cren que o prazo de entrega óptimo é de 38 a 40 semanas, o método de entrega óptimo é a entrega a través da canle natural de nacemento con seguimento horario da glicemia, tamén despois do parto. A Guía Nacional "Obstetricia" (2015) establece que para calquera tipo de diabetes, o período de parto óptimo para o feto é de 37 a 38 semanas de embarazo, e prefírese o parto programado pola canle natural de nacemento.

As mulleres con diabetes requiren enfoques especiais despois do parto. O exame posparto (determinación da glicosa sanguínea en xaxún e non GTT) en mulleres con GDM tamén se debería facer ás semanas 6-13 despois do parto. Nunha data posterior, recoméndase a definición de HbA1c NICE, 2015. A diferenza das recomendacións de 2008, recoméndase ás mulleres con diabetes tipo I e II, a falta de complicacións, parto electivo con inducción do parto ou cesárea.

Os endocrinólogos rusos advirten de que desde o primeiro día do posparto (despois do nacemento do parto) hai unha diminución significativa da necesidade de insulina, que require unha selección inmediata individual das súas doses (nun 50% ou máis), que pode corresponder ás doses utilizadas antes do embarazo. A alta intensidade de lactación está asociada cunha diminución da glicosa en xaxún e unha diminución dos niveis de insulina ás 6-9 semanas do período posparto, unha mellora da sensibilidade á insulina. A lactación pode ter efectos beneficiosos sobre o metabolismo da glicosa e a sensibilidade á insulina, o que pode reducir o risco de diabete despois do embarazo por GDM (ERICA P. GUNDERSON, 2012, American Diabetes Association, 2015) 6, 17. En presenza de diabetes tipo I, a lactación pode estar acompañada de hipoglicemia postparto, do que a muller mesma debe informarse e da glicemia.

En 1995, Chew E.Y. e chamar chamou a atención sobre o feito de que un control glicémico axustado súbito pode levar a un deterioro do estado de retinopatía. O embarazo é un factor de risco probado para a progresión da retinopatía, polo tanto, un exame oftalmolóxico dunha muller con diabetes debe realizarse repetidamente durante o embarazo e dentro dun ano despois do parto.

Despois do parto, a anticoncepción indícase durante polo menos 1,5 anos. A anticoncepción está indicada para mulleres sexualmente activas en idade reprodutiva con diabetes que toman fármacos con riscos potencialmente teratogénicos (inhibidores de encimas convertedores de angiotensina, estatinas, etc.). Dáselle un papel importante ás medidas educativas para previr o embarazo non desexado en presenza de diabetes entre adolescentes e adultos. A elección da anticoncepción depende das preferencias da muller e da presenza de contraindicacións. Segundo as recomendacións NICE de 2015, as mulleres con diabetes poden usar anticonceptivos orais.

Así, a diabetes tipo I require que obstetricano-xinecólogos, endocrinólogos e neonatólogos melloren constantemente a súa educación, introduzan novos métodos para a prevención, diagnóstico e tratamento das complicacións causadas pola diabetes en combinación co embarazo.

Criterios de diagnóstico e diagnóstico

Moi a miúdo, a diabetes considerada é diagnosticada só na segunda metade do embarazo. Por outra banda, esta condición desaparece completamente despois do nacemento do bebé.

Unha muller pode concibir un neno, mentres ten unha violación do metabolismo dos carbohidratos. Entón, que facer despois de detectar unha alta concentración de glicosa?

En calquera caso, o obxectivo da terapia é o mesmo: manter a porcentaxe de azucre a un nivel normal. Isto permitirá dar a luz a un bebé completamente saudable. Como identificar o risco para o sexo máis xusto de padecer diabetes gestacional? Esta patoloxía pode complicar o curso do embarazo.

Incluso na fase de preparación para o nacemento dun fillo non nacido, a propia muller pode avaliar o grao de risco de diabetes gestacional:

1. a presenza de quilos extras ou obesidade (cada nena mesma pode calcular o seu propio índice de masa corporal),
2. o peso corporal creceu moito despois da idade,
3. unha muller de máis de trinta anos
4. durante o pasado embarazo había diabetes gestacional. Os médicos atoparon unha elevada concentración de glicosa nos ouriños. Por iso, naceu un bebé moi grande,
5. hai parentes que sofren graves trastornos do metabolismo dos carbohidratos,
6. síndrome do ovario poliquístico.

Como se diagnostica a diabetes gestacional? Todas as mulleres do 23 ao 30 de semana de embarazo reciben un exame especial de tolerancia á glicosa oral. Ademais, no transcurso dela, a concentración de azucre mídese non só nun estómago baleiro e despois dunhas horas, senón tamén outros 50 minutos despois de comer.

Isto é o que nos permite determinar a presenza do tipo de diabetes en cuestión. Se é necesario, o médico dá certas recomendacións sobre o tratamento.

Interpretación da proba de tolerancia oral á glicosa para detectar a enfermidade en cuestión:

1. nun estómago baleiro, o nivel de azucre debe ser ata 5 mmol / l,
2. despois dunha hora: menos de 9 mmol / l,
3. despois de dúas horas - menos de 7 mmol / l.

En mulleres en posición interesante, a concentración de azucre no corpo no estómago baleiro debería ser normal. Por iso, unha análise feita nun estómago baleiro non é completamente precisa e correcta.

Diabetes durante o embarazo

A diabetes mellitus durante o embarazo é un grupo de enfermidades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia que resulta de defectos na secreción de insulina, os efectos da insulina ou ambos destes factores. A hiperglucemia crónica na diabetes leva á derrota e ao desenvolvemento da insuficiencia de varios órganos, especialmente os ollos, riles, sistemas nerviosos e cardiovasculares.

Directrices clínicas para a diabetes gestacional

Proporcionan información básica e estruturada para o diagnóstico e tratamento da diabetes gestacional. Se a unha muller en situación foi diagnosticada esta enfermidade, entón reciben unha dieta especial, a actividade física suficiente e aconséllase medir regularmente o azucre no sangue varias veces ao día.

A continuación móstranse os valores das concentracións de glucosa no plasma que hai que manter durante o período de xestación:

1. ha estómago baleiro - 2,7 - 5 mmol / l,
2. unha hora despois da comida - menos de 7,6 mmol / l,
3. despois de dúas horas - 6,4 mmol / l,
4. antes de ir para a cama - 6 mmol / l,
5. no período que vai de 02:00 a 06:00 - 3,2 - 6,3 mmol / l.

Se a nutrición e a actividade física adecuadas non axudan o suficiente para volver a normalizar o nivel de glicosa, entón a unha muller nunha posición interesante prescríbense inxeccións de hormona pancreática artificial. Que tipo de réxime de tratamento debe nomear - só un médico persoal decide.

Epidemioloxía

Segundo diversas fontes, entre o 1 e o 14% de todos os embarazos (dependendo da poboación estudada e dos métodos de diagnóstico empregados) son complicados pola diabetes gestacional.

A prevalencia de diabetes tipo 1 e 2 entre as mulleres en idade reprodutiva é do 2%, no 1% de todos os embarazos a muller ten diabetes inicialmente, no 4,5% dos casos aparece diabetes gestacional, incluído o 5% dos casos de diabetes gestacional que manifesta diabetes. diabete.

As causas do aumento da morbilidade fetal son macrosomia, hipoglucemia, malformacións conxénitas, síndrome de insuficiencia respiratoria, hiperbilirubinemia, hipocalcemia, policitemia, hipomagnesemia. A continuación móstrase unha clasificación de P. White, que caracteriza a probabilidade numérica (p,%) de nacer un bebé viable, segundo a duración e a complicación da diabetes da nai.

• Clase A. Tolerancia alterada á glicosa e ausencia de complicacións - p = 100,
• Clase B. A duración da diabetes menor de 10 anos, xurdiu ao longo dos 20 anos, sen complicacións vasculares - p = 67,
• Clase C. Duración de 10 a Schlet, xurdiu entre 10 e 19 anos, non hai complicacións vasculares - p = 48,
• Clase D. Duración de máis de 20 anos, ocorreu ata 10 anos, retinopatía ou calcificación dos vasos das pernas - p = 32,
• Clase E. Calcificación dos vasos da pelve - p = 13,
• Clase F. Nefropatía - p = 3.

Tratamento farmacolóxico da diabetes gestacional en mulleres embarazadas

Cando se produce un embarazo mentres se toma Metformin ou Glibenclamide, é posible prolongar o rolamento do bebé.

Todos os outros medicamentos deseñados para minimizar a glicosa deben ser interrompidos ou substituídos por insulina.

Nesta posición, aconséllase tomar só unha hormona pancreática de orixe artificial. Aínda está permitido empregar preparados de insulina humana de curta e media duración da acción, análogos de insulina de acción curta e longa recomendados polo médico.

Medicamentos para reducir o azucre óptimos

Os medicamentos para reducir o azucre destinados á administración oral están prohibidos para o uso durante o período de xestación.As mulleres en posición deben transferirse á insulinoterapia.

Na diabetes desta variedade, a insulina é a medida dourada. A hormona pancreática axuda a manter a glicemia a un nivel aceptable.

Moi importante: a insulina non pode pasar pola placenta. En diabete, por regra xeral, a insulina principal é soluble de acción curta.

Pódese recomendar para administración repetida, así como en infusión continua. Moitas mulleres en posición teñen medo á adicción á hormona. Pero non se debe ter medo a isto, xa que esta afirmación é absolutamente sen fundamento.

Despois de que o período de opresión do páncreas remate e o corpo recupere a súa propia forza, a insulina humana comezará a producirse de novo.

Dieta terapéutica

A nutrición adecuada para a diabetes gestacional é a seguinte:

1. necesitas comer seis veces ao día. A dieta diaria debería constar de tres comidas principais e dous lanches,
2. é necesario abandonar completamente o uso de hidratos de carbono facilmente digeribles. Estes inclúen doces, panadería e patacas,
3. Asegúrese de medir o nivel de azucre o máis rápido posible cun glucómetro. É completamente indolora. Isto debe facerse sesenta minutos despois de cada comida,
4. o teu menú diario debería ter aproximadamente a metade de carbohidratos, un terzo dos lípidos saudables e a cuarta parte das proteínas,
5. O valor enerxético total da dieta calcúlase en aproximadamente 35 kcal por quilogramo do seu peso ideal.

Actividade física

Un medio eficaz para previr a diabetes é a actividade física suficiente. Como xa sabedes, practicar deportes reduce significativamente o risco de morbilidade.

Pero as mulleres que non deixan de facer exercicio mentres transportan un fillo excluíron a probabilidade de padecer diabetes por xestación aproximadamente un terzo.

Remedios populares

A medicina alternativa axudará a normalizar o metabolismo e a axustar a produción de insulina.

Aquí tes algunhas boas receitas:

1. Primeiro hai que rallar un limón fresco nun ralador fino. Debe obter tres culleres de sopa desta suspensión. Aquí deberáselle engadir raíz de perexil rallado e allo picado. A mestura resultante debe insistir durante unha semana. É necesario usalo nunha culler de sobremesa tres veces ao día. A ferramenta é absolutamente segura para as mulleres que portan un bebé,
2. Podes facer zume regular de calquera verdura fresca. Satura o corpo con moitas substancias e minerais útiles e tamén estimula a produción de insulina polo páncreas.

Indicacións para o aborto

As indicacións para o aborto inclúen:

1. complicacións vasculares e cardíacas pronunciadas e perigosas,
2. nefropatía diabética,
3. diabetes combinado cun factor Rh negativo,
4. diabetes en pai e na nai,
5. diabetes combinada con isquemia.

Vídeos relacionados

Sobre os enfoques modernos no diagnóstico e tratamento da diabetes gestacional no vídeo:

Se tiveches diabetes gestacional durante o embarazo, e despois do nacemento do bebé desapareceu, entón non debes relaxarte. Aínda existe a posibilidade de que se lle diagnostique diabetes tipo 2 co paso do tempo.

O máis probable é que teña resistencia á insulina: mala sensibilidade á hormona do páncreas. Resulta que no estado normal, este corpo funciona mal. E durante o embarazo, a carga sobre el faise aínda maior. Por iso, deixa de producir a cantidade adecuada de insulina.

• Estabiliza os niveis de azucre durante moito tempo
• Restablece a produción de insulina pancreática

Coñece máis. Non é unha droga. ->

Moscova 2019

A carta informativa está destinada a obstetricia-xinecólogos, diagnosticadores de ecografía e médicos xerais.A carta tamén presenta tácticas de xestión e parto para mulleres con diabetes mellitus xestacional (GDM) durante todo o período de xestación e despois do parto. Unha das seccións da carta está dedicada ao método de diagnóstico por ultrasóns da fetopatía diabética e determinación da madurez fetal no trimestre II-III de xestación baseado na valoración das proporcións fetales e na determinación dos signos viscerais da fetopatía diabética.

Esta carta serve como guía para as tácticas de xestión de GDM, contén "ferramentas" para avaliar a calidade da atención médica ás mulleres embarazadas con XDM.

A composición do grupo de traballo

Científico honrado da Federación Rusa, académico da Academia Rusa de Ciencias, profesor doutor en ciencias médicas V. Radzinsky

Académico da Academia Rusa de Ciencias, Profesor V.I. Krasnopolsky, Doutor en Ciencias Médicas, Profesor V. A. Petrukhin

Doutor en ciencias médicas Startseva N.M. Douto. cariño ciencias V. M. Guryeva, F. F. Burumkulova, M. A. Chechneva, prof. S.R.Mravyan, T.S. Budykina.

Médico xefe do Hospital Clínico nº 29 chamado N.E. Bauman, Candidato de Ciencias Médicas, O. Papysheva, Médico xefe adxunto para coidados obstétricos e xinecolóxicos, Hospital Clínico nº 29 Esipova L.N.

Médico xefe adxunto 1 Hospital clínico N.I. Pirogov en Obstetricia e Xinecoloxía, candidata de Ciencias Médicas Oleneva M.A.

Xefe do 6º departamento de patoloxía do embarazo, Hospital Clínico da cidade №29 Lukanovskaya OB

Obstetricia-xinecóloga Cand. cariño Ciencias Kotaysh G.A.

Candidato de Ciencias Médicas T.S. Kovalenko, S. L. Lysenko, T.V. Rebrova, doutora E.V. Magilevskaya, M.V. Kapustina, doutora en física. - Mat.Science Yu.B. Kotov.

A diabetes mellitual xestacional (GDM) é o trastorno metabólico máis común en mulleres embarazadas, que adoita ser o primeiro obstinado-xinecólogo que se atopa. A súa prevalencia é do 4-22% do total de embarazos.

Unha característica importante da GDM é a ausencia case completa de síntomas clínicos, o que leva a que o seu diagnóstico se leve a cabo cun retraso significativo ou non. Os cambios metabólicos marcados no corpo das mulleres embarazadas con GDM indeterminada e / ou inadecuada tratada conducen a un gran número de complicacións do embarazo, parto e alta morbilidade nos recentemente nados. Neste sentido, desde 2013 en Rusia, segundo as recomendacións clínicas do Ministerio de Sanidade da Federación Rusa 15-4 / 10 / 2-9478 do 17/12/2013, proporcionouse un cribado total de todas as mulleres embarazadas para excluír a diabetes mellitus xestacional, non obstante, as características obstétricas da xestión e do parto destes pacientes non están cubertas adecuadamente nelas. .

A diabetes mellitual xestacional (GDM) é unha enfermidade, caracterizada por hiperglicemia, detectada por primeira vez durante o embarazo, pero que non cumpre os criterios para a diabetes "manifesta".

As accións do obstetricio-xinecólogo na identificación do GDM:

· En casos de diagnóstico de GDM no 1º trimestre, prescríbese unha dieta a excepción de hidratos de carbono facilmente digeribles (apéndice 1) e autocontrol con glicemia, mantendo un diario de autocontrol da glicemia.

· Non se esixe un consello especial dun endocrinólogo para establecer un diagnóstico de GDM e / ou avaliar unha proba de tolerancia á glicosa.

Auto-monitoreo da glicemia e mantemento de diarios continúa ata o parto.

Auto-vixilancia obxectivos

Resultado calibrado por plasma

1 hora despois da comida

Corpos de cetonas urinarias

· Se detecta diabetes manifesta (embarazada de inmediatoacude ao endocrinólogo para aclarar o tipo de diabetes e prescribir terapia. No futuro, o manexo de tales mulleres embarazadas será realizado por un obstetricano-xinecólogo xunto cun endocrinólogo.

· Ao prescribir insulinoterapia, a muller embarazada está dirixida conxuntamente por un endocrinólogo / terapeuta e un obstetriciano-xinecólogo. Non é necesaria a hospitalización no hospital para a detección de GDM ou a iniciación da insulinoterapia e só depende da presenza de complicacións obstétricas.

Multiplicidade de observacións dun obstetricista-xinecólogo:

No 1º trimestre - polo menos 1 vez en 4 semanas, no segundo trimestre polo menos 1 vez en 3 semanas, despois de 28 semanas - polo menos 1 vez en 2 semanas, despois de 32 semanas - polo menos 1 vez en 7-10 días (durante seguimento do posible desenvolvemento de complicacións obstétricas).

Para realizar un exame de ecografía, é necesario un dispositivo de diagnóstico por ultrasóns equipado cun sensor convexo estándar usado para estudos obstétricos cunha frecuencia de 3,5 MHz. Os resultados óptimos obtéñense cando se examina un instrumento de clase alta ou experto equipado cun sensor convexo multi-frecuencia de 2-6 MHz ou un convexo multi-frecuencia 2-8 MHz.

· Macrosomía fetal - exceso do 90 percentil da masa fetal durante un período xestacional dado. Hai dous tipos de macrosomia:

· O tipo simétrico de macrosomia: constitucional, xeneticamente determinado, non está determinado polo nivel de glicemia materna e caracterízase por un aumento proporcional en todos os indicadores fetométricos.

· Obsérvase un tipo asimétrico de macrosomia na fetopatía diabética. Hai un aumento do tamaño do abdome superior ao 90 percentil durante un período xestacional dado con indicadores normais do tamaño da cabeza e da lonxitude da cadeira.

· Contorno de dobre cabeza

· Grosor da graxa subcutánea do pescozo> 0,32 cm

· Grosor da graxa subcutánea do peito e abdome> 0,5 cm.

Desde 26 semanas polo menos 1 vez en 4 semanas, desde 34 semanas polo menos 1 vez en 2 semanas, desde 37 semanas - polo menos 1 vez en 7 días ou máis a miúdo como se indica.

as mulleres embarazadas con GDM realízanse segundo indicacións obstétricas en institucións obstétricas dos niveis 2-3 e, para prescribir insulinoterapia, a hospitalización realízase ben nun hospital especializado ou nun departamento obstétrico baixo a supervisión dun endocrinólogo.

Monitorización de BP

· Realízase de forma ambulatoria e coa axuda dun diario de autocontrol da presión arterial (medida independente da presión arterial por parte do paciente 2-4 veces ao día), seguida da presentación ao médico na visita. Nos casos en que máis de 1/3 de todas as medidas en autocontrol da presión arterial superan os 130/80 mm Hg, é necesaria unha terapia antihipertensiva sistemática.

· Segundo as indicacións, a presión sanguínea monitorízase diariamente (episodios de aumento da presión arterial en ambulatorio, aumento da presión arterial segundo o diario de autocontrol da presión arterial, aparición de proteinuria, edema ou preeclampsia con antecedentes).

Control do peso corporal

A monitorización do peso corporal realízase semanalmente. O aumento de peso admisible está indicado no apéndice 2.

· Para corrixir o aumento de peso en exceso, debería recomendarse unha diminución da inxestión diaria de calorías (diminución da cantidade de alimentos consumidos, exclusión de alimentos ricos en calor da dieta, etc.) e aumento da actividade motora. As mulleres embarazadas deben respectar constantemente as recomendacións dietéticas para o aumento de peso patolóxico.

Ás mulleres embarazadas con diabetes non se lles debe asignar días de xaxún!

no embarazo complicado por GDM, é importante porque mellora a compensación da diabetes, evita o aumento de peso patolóxico, reduce a macrosomia fetal e a frecuencia do parto abdominal 6, 7. Os tipos de carga recomendados, o volume de actividade, a súa intensidade, os tipos de actividade e as contraindicacións están indicadas no Apéndice 3 .

Ø As mulleres con diabetes manifesta diagnosticadas no primeiro trimestre están obrigadas a realizar coidadosamente o primeiro cribado prenatal ás 11-14 semanas de xestación, xa que a hiperglicemia pode ter un efecto teratogénico antes da concepción e nas primeiras etapas da xestación. A frecuencia de malformacións en tales mulleres é 2-3 veces maior que na poboación.

Ø Non están permitidos na Federación Rusa os medicamentos que reducen o azucre por vía oral durante o embarazo e a lactación.

Tratamento de complicacións obstétricas

O tratamento da ameaza de terminación do embarazo en calquera momento realízase segundo esquemas xeralmente aceptados. O uso de xestaxenos na diabetes non está contraindicado. Segundo as indicacións, a prevención da síndrome de angustia respiratoria do recentemente nado realízase segundo esquemas xeralmente aceptados. No contexto da terapia con corticosteroides, é posible un aumento a glicemia a curto prazo, o que require un auto-seguimento máis coidado e, nalgúns casos, un axuste da dose da insulina.

· No tratamento da hipertensión arterial de calquera xénese en GDM, úsanse medicamentos de acción central (metildopa), antagonistas de calcio (nifedipina, amlodipina, etc.), beta-bloqueantes. Non se prescriben inhibidores da encima convertedora de angiotensina, bloqueadores do receptor da angiotensina-II, alcaloides de rauwolfia.

A unión de hipertensión xestacional (GAG) ou preeclampsia require tratamento nun hospital obstétrico. O tratamento realízase segundo esquemas xeralmente aceptados.

· Se se detectan signos de ultrasóns de fetopatía diabética e polihidramnios nos casos en que non se realizou un test de tolerancia oral á glicosa no tempo de cribado, avalíase a glicosa no estómago baleiro. Se este indicador >5,1 mmol / l, é recomendable prescribir unha dieta e autocontrol da glicemia, así como o uso de tácticas de manexo para mulleres embarazadas con GDM.

A detección de fetopatías diabéticas ou polihidramnios con ecografía é unha indicación para o nomeamento da insulinaincluso con glicemia normalsegundo o diario de autocontrol. Para prescribir insulinoterapia, a muller embarazada diríxese inmediatamente ao endocrinólogo.

É necesaria a xestión das mulleres embarazadas con DGE

enfoque interdisciplinario (obstetricista-xinecólogo, médico xeral / endocrinólogo / médico en xeral)

O obstinato-xinecólogo debe proporcionar ao endocrinólogo información sobre a formación de macrosomia / fetopatía diabética no feto

Entrega de mulleres embarazadas con GDM

As mulleres embarazadas con GDM, unha dieta compensada e a falta de complicacións obstétricas dan a luz nun hospital de nivel medio no nivel 2, con insulinoterapia ou complicacións obstétricas nun hospital de nivel medio.

· As datas de hospitalización planificada de pacientes con GDM para o parto determínanse individualmente segundo a presenza de complicacións obstétricas, factores de risco perinatal.

· As mulleres embarazadas con diabetes gestacional, dieta compensada e en ausencia de complicacións obstétricas están hospitalizadas para o parto no máis tarde de 40 semanas ou co inicio do parto.

· Con GDM na insulinoterapia, ausencia de complicacións obstétricas, sen signos de fetopatía diabética e metabolismo dos carbohidratos ben controlado - hospitalización prenatal non máis tarde de 39 semanas de embarazo.

En presenza de macrosomia e / ou fetopatía diabética, polihidramnios, hospitalización planificada como máximo 37 semanas.

Condicións e métodos de entrega.

O GDM en si mesmo non é unha indicación para a cesárea e a entrega anticipada. A presenza de fetopatía diabética tampouco é unha indicación para o parto precoz cunha condición satisfactoria da nai e do feto.

Entrega de mulleres embarazadas con diabetes gestacional.

A diabetes gestacional non é unha indicación para o parto por cesárea (CS).

O método do parto determínase en función da situación obstétrica de cada muller embarazada individualmente.

As indicacións para cesárea en GDM son xeralmente aceptadas en obstetricia. Se o feto ten signos pronunciados de fetopatía diabética para evitar lesións ao nacemento (distocia dos ombreiros), é recomendable ampliar as indicacións para o CS nalgúns casos (o peso estimado do feto é superior a 4.000 g).

Os termos da cesárea planificada para GDM son determinados individualmente, cunha condición satisfactoria da nai e do feto, a compensación da diabetes e a ausencia de macrosomia / fetopatía diabética, complicacións obstétricas, prolongación do embarazo ata 39-40 semanas.

En presenza de macrosomia / fetopatía diabética, a prolongación do embarazo durante máis de 38-39 semanas é inapropiada.

Con GDM ben compensado, a ausencia de fetopatía e complicacións obstétricas, unha condición satisfactoria da nai e do feto, o desenvolvemento espontáneo da actividade xenital é óptimo. No seu defecto, é posible prolongar o embarazo ata un período de 40 semanas durante 5 días, seguido da indución do traballo segundo os protocolos xeralmente aceptados.

Características da xestión do traballo a través do canal de nacemento natural con GDM

Realízase ao comezo do traballo, a taxas normais - a transición a un modo intermitente de monitorización da condición do feto de acordo co protocolo de traballo. Cando se realiza indución por infusión de oxitocina ou analxésia epidural, realízase un seguimento cardiotogográfico continuo.

realizados segundo os protocolos existentes.

Control da glicemia por parto

Lévase a cabo (no laboratorio ou usando un glucómetro portátil) só en mulleres embarazadas que recibiron insulinoterapia, no réxime 1 vez cada 2-2,5 horas.

Nos casos en que unha muller embarazada antes do inicio do parto introduciu unha insulina de acción prolongada, é posible durante o parto o desenvolvemento de hipoglucemia confirmada clínica ou de laboratorio, que precisa administración intravenosa dunha solución de glicosa.

Non se leva a cabo insulinoterapia durante o parto en mulleres embarazadas con GDM.

Ao final do 2º período de parto, débense adoptar medidas preventivas para evitar a distociación dos ombreiros do feto.

· O comezo de intentos arbitrarios só despois de cortar a cabeza

Infusión de oxitocina ao final da 2ª etapa do parto

Se se produce distocia de ombreiros, un debería guiarse polas técnicas descritas no manual nacional de obstetricia.

É obrigatoria a presenza dun neonatólogo no parto con GDM.

Programa de seguimento posparto

Despois do parto, todos os pacientes con GDM interrompen a terapia coa insulina. Durante os primeiros tres días despois do nacemento, é necesaria unha medición obrigatoria do nivel de glicosa do plasma venoso para identificar unha posible violación do metabolismo dos carbohidratos.

A lactación en GDM non está contraindicada.

6-12 semanas despois de parir a todas as mulleres con glicosa venosa en plasma

É necesario informar a pediatras e médicos adolescentes sobre a necesidade de vixiar o estado do metabolismo dos carbohidratos e a prevención da diabetes tipo 2 nun neno cuxa nai sufriu XDM.

As principais actividades na fase de planificación do embarazo en mulleres que sufriron o GDM

· Unha dieta dirixida a reducir o peso co seu exceso.

· Actividade física mellorada

· Identificación e tratamento dos trastornos do metabolismo dos carbohidratos.

· Tratamento da hipertensión arterial, corrección de trastornos no metabolismo de lípidos colesterol.

Recomendacións para o paciente

DIETA ÁS DIABETAS DE Azucre Xestacional

Produtos excluídos da nutrición:

Azucre, repostería, doces, xeados, mel, mermelada, conservas, todos os zumes de froitas (incluso sen azucre engadido), produtos lácteos que conteñen azucre (iogures de froitas, kefir, etc. , uvas, froitos secos, datas, figos, compotas, marmelada, gaseosa, maionesa, ketchup, frutosa, xilitol e sorbita, cereais tratados térmicamente (instantánea) ou arroz ao vapor. Carne graxa, embutidos graxos, embutidos, pastas ...
Maionesa, manteiga, queixos amarelos (45-50%)

Produtos que precisan estar limitados en nutrición, pero non excluídos completamente:

Mazás, laranxas, kiwi e outras froitas (unha froita para xantar e merenda pola tarde.) As froitas son as mellores para comer pola mañá.

pasta de trigo duro (1 inxestión diaria).

patacas (1 inxestión diaria, é mellor usar patacas cocidas, en vez de patacas fritas, fervidas ou puré),

pan (non importa branco ou negro, 3 franxas ao día), preferentemente con cereais ou salvado)

cereais (avea, trigo sarraceno, millo, en auga ou leite non desnatado, sen manteiga), arroz integral. (Unha comida ao día).

Os ovos (tortilla, ovos fervidos) pódense usar 1-2 veces por semana.

Leite 1-2% (unha vez ao día) non máis dun vaso.

Comidas que podes comer sen limitarse.

Todas as verduras (excepto as patacas) - (pepinos, tomates, repolo, ensaladas, rabanetes, herbas, calabacín, berinjela, leguminosas)

Cogumelos, mariscos (non en conserva)

Produtos cárnicos (incluído polo e pavo) e produtos de peixe,

Queixo de pouca graxa, mellor espremido sen soro de leite (2-5%), queixo (10-17%), produtos lácteos (sen azucre engadido), non picante, sen graxas e sen fumar salchichas, salchichas, embutidos, zumes vexetais (tomate, sen sal e zumes vexetais mixtos).

En presenza de obesidade: a restrición de graxas nos alimentos (todos os alimentos cunha porcentaxe mínima de graxa, pero non completamente sen graxa). Con un aumento da presión arterial - reduce a inxestión de sal na cociña, non engada á comida acabada. Use sal iodado.

Cinco comidas ao día, tres comidas principais e dous lanches. Á noite é necesario un vaso de kefir ou iogur baixo en graxa (pero non de froita!). Incluír alimentos e legumes proteicos para cada comida. Primeiro, é mellor comer proteínas e verduras, e despois carbohidratos. Preste atención á cantidade de hidratos de carbono (produtos que son limitados, pero non excluídos) en cada comida. Pódense consumir 100-150 g de hidratos de carbono longos (10-12 racións convencionais) ao día, distribuíndoos uniformemente ao longo do día. Use cociñar, cocer, cocer, pero non fritir na cociña.

1 ración = 1 porción de pan = 1 froita media = 2 culleres de sopa cunha diapositiva de porridge preparado, pasta, patacas = 1 cunca de produto lácteo líquido

distribución óptima do servizo durante todo o día:

Almorzo - 2 porcións
Xantar - 1 ración
Xantar - 2-3 racións
Bocado - 1 porción
Cea - 2-3 racións
Segunda cea - 1 ración

O almorzo non debe conter 35-36 g de hidratos de carbono (non máis de 3 XE). Xantar e cea non máis de 3-4 XE, lanches para 1 XE. Os carbohidratos son máis tolerados pola mañá.

Nos diarios de alimentos é necesario indicar o tempo de inxestión de alimentos e a cantidade que se come, en gramos, culleres, cuncas, etc. Ou contar hidratos de carbono segundo a táboa de unidades de pan.

Aumento de peso admisible durante o embarazo

IMC antes do embarazo

OPV para embarazo (kg)

OPV no 2º e 3º tr. en kg / semana

Deficiencia de masa corporal (IMC 11, 5-16

Sobrepeso (IMC 25,0-29,9 kg / m²)

Obesidade (IMC = 30,0 kg / m²)

Actividade física durante o embarazo

· Aeróbic - camiñando, nórdica, nadar na piscina, esquí de fondo, ciclismo.

Ioga ou Pilates de forma modificada (con excepción de exercicios que impidan o regreso venoso ao corazón)

· Adestramento de forza dirixido a fortalecer os músculos do corpo e das extremidades.

Recomendablevolume de actividade: 150-270 minutos por semana. Preferiblemente, esta actividade distribúese uniformemente os días da semana (é dicir, a diario durante polo menos 25-35 minutos).

Recomendableintensidade: 65-75% da frecuencia cardíaca _máx . Frecuencia cardíaca _máx calculado do seguinte xeito: frecuencia cardíaca _máx = 220 - idade. Tamén se pode estimar a intensidade coa proba "coloquial": mentres a muller embarazada é capaz de manter unha conversa durante o exercicio, moi probablemente, non se esforza.

Non recomendado durante o embarazo: actividades traumáticas (esquí, snowboard, patinaxe, esquí acuático, surf, ciclismo todo terreo, ximnasia e equitación), deportes de contacto e xogos (por exemplo, hoquei, boxeo, artes marciais, fútbol e baloncesto, tenis), saltos, mergullo.

A actividade física debería ser descontinuadocos seguintes síntomas:

A aparición de hemorraxias do tracto xenital

Contraccións uterinas dolorosas

Fuga de líquido amniótico

Sinto moi canso

Disnea antes de comezar a actividade

Contraindicacións absolutas actividade física durante o embarazo:

· Enfermidade cardíaca significativa hemodinamicamente (insuficiencia cardíaca 2 funkts. Clase e superior)

Insuficiencia cervical ou suturas no cérvix

Embarazos múltiples con risco de parto prematuro

Episodios de mancha no segundo ou terceiro trimestre

Placenta previa despois de 26 semanas de xestación

Fuga de líquido amniótico

Preeclampsia ou hipertensión arterial xestacional

Anemia grave (Hb

Condicións nas que se resolve a cuestión da cita de actividade física, a súa forma e volume individualmente:

· Anemia moderada

Perturbacións do ritmo cardíaco clínicamente significativas

Enfermidade pulmonar obstructiva crónica

· Obesidade mórbida alta (IMC pregravidado> 50).

Peso extremadamente baixo (IMC inferior a 12)

Estilo de vida extremadamente sedentario

· Retraso do crecemento fetal durante un embarazo dado

Hipertensión crónica mal controlada

Epilepsia mal controlada

· Fumar máis de 20 cigarros ao día.

1. Hod, M., Kapur, A., Sacks, D.A., Hadar, E., Agarwal, M., Di Renzo, G.C. et al, a iniciativa da Federación Internacional de xinecoloxía e obstetricia (FIGO) sobre a diabetes mellitus xestacional: unha guía pragmática para o diagnóstico, o manexo e o coidado. Int J Gynaecol Obstet. 2015, 131: S173-211.

2. Recomendacións clínicas (protocolo de tratamento) "Diabetes mellitosa xestacional: diagnóstico, tratamento, seguimento posparto" MH RF 15-4 / 10 / 2-9478 do 17/12/2013).

3. Orde do Ministerio de Sanidade da Federación Rusa Nº 475 de 28/12/2000 "Sobre a mellora do diagnóstico prenatal na prevención de enfermidades hereditarias e conxénitas nos nenos"

4. Orde do Ministerio de Sanidade da Federación Rusa do 01 de novembro de 2012 n.º 572n "Procedemento para a prestación de asistencia médica no perfil de" obstetricia e xinecoloxía (excepto para o uso de tecnoloxías reprodutivas asistidas) "

5. Orde do Ministerio de Sanidade da Federación Rusa do 10 de febreiro de 2003 nº 50 "Sobre a mellora da atención obstétrica e xinecolóxica en ambulatorios"

6. Sklempe Kokic I, Ivanisevic M, Biolo G, Simunic B, Kokic T, Pisot R. A combinación dun exercicio aeróbico estruturado e de resistencia mellora o control glicémico en mulleres embarazadas diagnosticadas de diabetes mellitus xestacional. Un ensaio controlado aleatorizado. Nacemento das mulleres. 2018, 31 de agosto (4): e232-e238. doi: 10.1016 / j.wombi.2017.10.10.004. Epub 2017 18 de outubro.

7. Harrison AL, Shields N, Taylor NF, Frawley HC. O exercicio mellora o control glicémico en mulleres diagnosticadas con diabetes mellitus xestacional: unha revisión sistemática. J Fisioterapeuta. 2016,62: 188–96.

8. Radzinsky V.E., Knyazev S.A., Kostin I.N. Risco obstétrico. Información máxima: perigo mínimo para nai e bebé. - Moscova: Eksmo, 2009 .-- 288 p.

9. Obstetricia. Liderado nacional. Editado por G.M.Savelieva, V.N.Serov, G.T.Suhikh, GEOTAR-Media. 2015.S. 814-821.

Causas da diabetes durante o embarazo

A diabetes embarazada, ou diabete de xestagen, é unha violación da tolerancia á glicosa (NTG) que se produce durante o embarazo e desaparece despois do parto. O criterio de diagnóstico para tal diabetes é o exceso de dous indicadores de glicemia en sangue capilar dos tres seguintes valores, mmol / l: nun estómago baleiro - 4,8, despois de 1 h - 9,6, e despois de 2 horas - 8 despois dunha carga oral de 75 g de glicosa.

A tolerancia deteriorada á glicosa durante o embarazo reflicte o efecto fisiolóxico das hormonas placentarias contrainsulares, así como a resistencia á insulina, e se desenvolven en aproximadamente o 2% das mulleres embarazadas. A detección precoz da tolerancia á glucosa prexudicada é importante por dúas razóns: en primeiro lugar, o 40% das mulleres con diabetes con historia de embarazo desenvolven diabetes clínica dentro dos 6-8 anos e, polo tanto, precisan un seguimento e, en segundo lugar, no contexto da violación. A tolerancia á glicosa aumenta o risco de mortalidade perinatal e fetopatía do mesmo xeito que en pacientes con diabetes mellitus previamente establecidos.

Factores de risco

Na primeira visita dunha muller embarazada a un médico, é necesario avaliar o risco de desenvolver a súa diabetes gestacional, xa que dependen doutras tácticas de diagnóstico. O grupo de baixo risco de desenvolver diabetes xestacional inclúe mulleres menores de 25 anos, con peso corporal normal antes do embarazo, que non teñen antecedentes de diabetes mellitus entre parentes do primeiro grao de parentesco, que nunca tiveron no pasado trastornos do metabolismo dos carbohidratos (incluída a glucosuria), historia obstétrica sen carga. Para asignar a unha muller a un grupo con baixo risco de desenvolver diabetes xestacional, é necesario todos estes síntomas. Neste grupo de mulleres, as probas mediante probas de estrés non se realizan e limítanse ao seguimento rutineiro da glicemia en xaxún.

Segundo a opinión unánime de expertos nacionais e estranxeiros, as mulleres con obesidade significativa (IMC ≥30 kg / m 2), diabetes mellitus en familiares do primeiro grao de parentesco, antecedentes de diabetes gestacional ou calquera alteración do metabolismo dos carbohidratos teñen un alto risco de desenvolver diabetes gestacional. fóra do embarazo. Para asignar a unha muller a un grupo de alto risco, un dos síntomas enumerados é suficiente.Estas mulleres son probadas na primeira visita a un médico (recoméndase determinar a concentración de glicosa no sangue no estómago baleiro e unha proba con 100 g de glicosa, consulte o procedemento a continuación).

O grupo cun risco medio de desenvolver diabetes xestacional inclúe mulleres que non están en grupos de baixo e alto risco: por exemplo, cun lixeiro exceso de peso corporal antes do embarazo, con antecedentes obstétricos cargados (feto grande, polihidramnios, abortos espontáneos, xestose, malformacións fetales, nacementos mortais) ) Noutros grupos neste estudo realízanse nun momento crítico para o desenvolvemento da diabetes gestacional: 24 a 28 semanas de embarazo (o exame comeza cunha proba de detección).

Diabeda preestacional

Os síntomas en mulleres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 dependen do grao de compensación e duración da enfermidade e están determinados principalmente pola presenza e estadio das complicacións vasculares crónicas da diabetes (hipertensión arterial, retinopatía diabética, nefropatía diabética, polineuropatía diabética, etc.).

Diabetes xestacional

Os síntomas da diabetes gestacional dependen do grao de hiperglicemia. Pode manifestarse con hiperglucemia de xaxún insignificante, hiperglucemia postprandial ou se desenvolve un cadro clínico clásico da diabetes con altos niveis glicémicos. Na maioría dos casos, as manifestacións clínicas están ausentes ou inespecíficas. Por regra xeral, hai obesidade de diferentes graos, moitas veces - aumento rápido de peso durante o embarazo. Con glicemia alta, aparecen queixas sobre poliuria, sede, aumento do apetito, etc. As maiores dificultades para o diagnóstico son casos de diabetes gestacional con hiperglucemia moderada, cando a miúdo non se detectan glucoseuria e hiperglucemia en xaxún.

No noso país, non hai enfoques comúns para o diagnóstico da diabetes gestacional. Segundo as recomendacións actuais, o diagnóstico da diabetes gestacional debe basearse na determinación de factores de risco para o seu desenvolvemento e no uso de probas de carga de glicosa en grupos de risco medio e alto.

Entre as enfermidades do metabolismo dos carbohidratos nas mulleres embarazadas hai que distinguir:

1. Diabetes que existía nunha muller antes do embarazo (diabetes gestacional) - diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, outros tipos de diabetes.
2. Diabete gestacional ou diabetes embarazada: calquera grao de metabolismo dos carbohidratos deteriorado (dende hiperglucemia de xaxún illado ata diabetes clínicamente aparente) co inicio e primeira detección durante o embarazo.

Clasificación da diabetes gestacional

Hai diabetes gestacional, segundo o método de tratamento empregado:

• compensado por terapia dietética,
• compensado por insulinoterapia.

Segundo o grao de compensación da enfermidade:

• compensación
• descompensación.

• E10 Diabetes mellitus dependentes da insulina (na clasificación moderna: diabetes mellitus tipo 1)
• E11 Diabetes mellitus non dependentes da insulina (diabetes tipo 2 na clasificación actual)
  • E10 (E11) .0 - con coma
  • E10 (E11) .1 - con cetoacidosis
  • E10 (E11) .2 - con dano renal
  • E10 (E11) .3 - con lesións nos ollos
  • E10 (E11) .4 - con complicacións neurolóxicas
  • E10 (E11) .5 - con trastornos de circulación periférica
  • E10 (E11) .6 - con outras complicacións especificadas
  • E10 (E11) .7 - con múltiples complicacións
  • E10 (E11) .8 - con complicacións non especificadas
  • E10 (E11) .9 - sen complicacións
• 024.4 Diabetes de mulleres embarazadas.

Complicacións e consecuencias

Ademais da diabetes embarazada, o embarazo distínguese dos antecedentes da diabetes mellitus tipo I ou II. Para reducir as complicacións que se desenvolven na nai e no feto, esta categoría de pacientes desde o embarazo precoz require unha compensación máxima pola diabetes. Con este fin, os pacientes con diabetes mellitus deben ser hospitalizados ao detectar o embarazo para estabilizar a diabetes, cribando e eliminando enfermidades infecciosas concomitantes.Durante as primeiras e reiteradas hospitalizacións, é necesario examinar os órganos urinarios para a detección e tratamento oportuno en presenza de pielonefritis concomitante, así como avaliar a función dos riles co fin de detectar a nefropatía diabética, prestando especial atención ao seguimento da filtración glomerular, proteinuria diaria e creatinina sérica. As mulleres embarazadas deben ser examinadas por un oftalmólogo para avaliar o estado do fondo e detectar retinopatía. A presenza de hipertensión arterial, especialmente un aumento da presión diastólica en máis de 90 mm Hg. Art. É unha indicación para a terapia antihipertensiva. Non se mostra o uso de diuréticos en mulleres embarazadas con hipertensión arterial. Despois do exame, deciden sobre a posibilidade de preservar o embarazo. As indicacións para a súa extinción na diabetes mellitus, que se produciu antes do embarazo, débense a unha alta porcentaxe de mortalidade e fetopatía no feto, que se correlaciona coa duración e as complicacións da diabetes. O aumento da mortalidade fetal en mulleres con diabetes débese tanto ao parto coma á mortalidade neonatal debido á presenza de síndrome de insuficiencia respiratoria e malformacións conxénitas.

Diagnóstico da diabetes durante o embarazo

Expertos nacionais e estranxeiros ofrecen os seguintes enfoques para o diagnóstico de diabetes gestacional. O enfoque dun só paso é máis viable economicamente en mulleres con alto risco de diabetes gestacional. Consiste en realizar unha proba de diagnóstico con 100 g de glicosa. Recoméndase un enfoque en dous pasos para o grupo de risco medio. Con este método realízase por primeira vez unha proba de cribado con 50 g de glicosa, e no caso da súa violación realízase unha proba de 100 gramos.

A metodoloxía para realizar un exame de cribado é a seguinte: unha muller bebe 50 g de glicosa disolta nun vaso de auga (en calquera momento, non nun estómago baleiro) e, despois dunha hora, determínase a glicosa no plasma venoso. Se despois dunha hora a glicosa no plasma é inferior a 7,2 mmol / L, a proba considérase negativa e o exame finaliza. (Algunhas pautas suxiren un nivel glicémico de 7,8 mmol / L como criterio para un exame de cribado positivo, pero indican que un nivel glicémico de 7,2 mmol / L é un marcador máis sensible do aumento do risco de diabetes gestacional.) Se a glicosa no plasma é ou máis de 7,2 mmol / l, indícase unha proba con 100 g de glicosa.

O procedemento de proba con 100 g de glicosa proporciona un protocolo máis estrito. A proba realízase pola mañá cun estómago baleiro, despois do xaxún nocturno durante 8-14 horas, no contexto dunha dieta normal (polo menos 150 g de hidratos de carbono ao día) e actividade física ilimitada, polo menos durante 3 días antes do estudo. Durante a proba, debes sentarte, está prohibido fumar. Durante a proba, determínase a glicemia venosa no plasma, despois dunha hora, 2 horas e 3 horas despois do exercicio. O diagnóstico de diabetes gestacional establécese se 2 ou máis valores glicémicos son iguais ou superan as seguintes cifras: nun estómago baleiro - 5,3 mmol / l, despois de 1 h - 10 mmol / l, despois de 2 horas - 8,6 mmol / l, despois de 3 horas - 7,8 mmol / L Un enfoque alternativo podería ser o uso dunha proba de dúas horas con 75 g de glicosa (un protocolo similar). Para establecer un diagnóstico de diabetes gestacional neste caso, é necesario que os niveis de glicemia plasmática venosa en 2 ou máis definicións sexan iguais ou superiores aos seguintes valores: nun estómago baleiro - 5,3 mmol / l, despois de 1 h - 10 mmol / l, despois de 2 horas. - 8,6 mmol / l. Non obstante, segundo expertos da American Diabetes Association, este enfoque non ten a validez dunha mostra de 100 gramos. Utilizar a cuarta (tres horas) determinación de glicemia na análise ao realizar unha proba con 100 g de glicosa permítelle probar con máis fiabilidade o estado do metabolismo dos carbohidratos nunha muller embarazada.Cómpre sinalar que o seguimento rutineiro da glicemia en xaxún en mulleres con risco de diabetes gestacional nalgúns casos non pode excluír completamente a diabetes gestacional, xa que a glicemia normal en xaxún nas mulleres embarazadas é lixeiramente inferior á das mulleres non embarazadas. Así, a normoglicemia en xaxún non exclúe a presenza de glicemia postprandial, que é unha manifestación da diabetes gestacional e só se pode detectar como resultado das probas de estrés. Se unha muller embarazada revela cifras glicémicas altas no plasma venoso: nun estómago baleiro superior a 7 mmol / l e nunha mostra de sangue aleatoria - máis de 11,1 e non é necesaria a confirmación destes valores ao día seguinte de probas diagnósticas e considérase establecido o diagnóstico de diabetes gestacional.

Diabetes gestacional no embarazo

Ao redor do 7% de todos os embarazos son complicados pola diabetes mellitus xestacional (GDM), que é anualmente máis de 200 mil casos no mundo. Xunto coa hipertensión arterial e o parto prematuro, o GDM é unha das complicacións do embarazo máis comúns.

• A obesidade aumenta o risco de desenvolver diabetes mellitus xestacional durante o embarazo polo menos dúas veces.
• Debe realizarse unha proba de tolerancia á glicosa para todas as mulleres embarazadas ás 24-25 semanas da xestación.
• Se o nivel de glicosa plasmática nun estómago baleiro supera os 7 mmol / l, falan do desenvolvemento da diabetes mellitus manifesta.
• Os fármacos hipoglicémicos orais para GDM están contraindicados.
• GDM non se considera unha indicación para a cesárea planificada, e máis aínda para a entrega anticipada.

Fisiopatoloxía dos efectos da diabetes gestacional e do efecto do feto

A partir das primeiras etapas do embarazo, o feto e a placenta que forman necesitan unha gran cantidade de glicosa, que se subministra continuamente ao feto usando proteínas transportadoras. Neste sentido, acelérase significativamente a utilización de glicosa durante o embarazo, o que contribúe a reducir o seu nivel no sangue. As mulleres embarazadas tenden a desenvolver hipoglucemia entre as comidas e durante o sono, xa que o feto recibe glicosa todo o tempo.

Cal é o perigo da diabetes gestacional durante o embarazo para o bebé e a nai:

Ao avanzar o embarazo, a sensibilidade dos tecidos á insulina diminúe constantemente e a concentración de insulina aumenta de xeito compensatorio. A este respecto, aumenta o nivel basal de insulina (nun estómago baleiro), así como a concentración de insulina estimulada mediante o test de tolerancia á glicosa (primeira e segunda fases da resposta á insulina). Cun aumento da idade xestacional, tamén aumenta a eliminación da insulina do torrente sanguíneo.

Con unha produción insuficiente de insulina, as mulleres embarazadas desenvolven diabetes mellitual xestacional, que se caracteriza por aumentar a resistencia á insulina. Ademais, un aumento da proinsulina no sangue é característico da GDM, o que indica un deterioro na función das células beta pancreáticas.

Diagnóstico de diabetes mellitus xestacional: indicadores e norma

En 2012, expertos da Asociación Rusa de Endocrinólogos e expertos da Asociación Rusa de Obstetricios e Xinecólogos adoptaron o consenso nacional ruso "Diabetes gestacional: diagnóstico, tratamento, seguimento postparto" (en adiante, o consenso nacional ruso). Segundo este documento, o GDS identifícase como segue:

Ao primeiro tratamento da embarazada

• glicosa plasmática en xaxún ou
• hemoglobina glicada (unha técnica certificada segundo o Programa Nacional de Standartización da Glicohemoglobina NGSP e estandarizada segundo os valores de referencia adoptados no DCCT - Diabetes Control and Complications Study), ou
  glicosa plasmática a calquera hora do día, independentemente da inxestión de alimentos.

á 24-28ª semana do embarazo

• Todas as mulleres embarazadas, incluídas as que non presentaron anormalidades no metabolismo dos carbohidratos nas primeiras etapas, reciben un exame oral de tolerancia á glicosa (PHGT) ás 24-28 semanas de xestación.O período óptimo é de 24 a 26 semanas, pero a HRTT pódese realizar ata 32 semanas de xestación.

En diferentes países, o PGTT realízase con diferentes cargas de glicosa. A interpretación dos resultados tamén pode variar lixeiramente.

En Rusia, o PHTT realízase con 75 g de glicosa, e nos EUA e en moitos países da UE, a proba con 100 g de glicosa recoñécese como estándar de diagnóstico. A American American Diabetes Association confirma que tanto a primeira como a segunda versión de PHTT teñen o mesmo valor diagnóstico.

A interpretación do PGTT pode ser realizada por endocrinólogos, obstetricano-xinecólogos e terapeuta. Se o resultado da proba indica o desenvolvemento dunha diabetes manifesta, a muller embarazada será enviada inmediatamente ao endocrinólogo.

Xestión de pacientes con GDM

Dentro de 1-2 semanas despois do diagnóstico, o obstinado-xinecólogo, terapeuta, médicos xerais observan ao paciente.

1. A proba realízase nun contexto de alimentación normal. Polo menos tres días antes da proba, deberán entregarse polo menos 150 g de hidratos de carbono ao día.
2. A última comida antes do estudo debería conter polo menos 30-50 g de hidratos de carbono.
3. A proba realízase cun estómago baleiro (8-14 horas despois de comer).
4. A auga potable antes da análise non está prohibida.
5. Durante o estudo, non pode fumar.
6. Durante a proba, o paciente debe sentarse.
7. Se é posible, un día antes e durante o estudo, é necesario excluír o uso de medicamentos que poidan cambiar o nivel de glicosa no sangue. Estes inclúen multivitaminas e preparados de ferro, que inclúen hidratos de carbono, así como corticosteroides, beta-bloqueantes, agonistas beta-adrenérxicos.
8. Non use PGTT:
   • con toxicosis precoz das mulleres embarazadas,
   • se é necesario en repouso estrito na cama,
   • no fondo dunha enfermidade inflamatoria aguda,
   • con agravación da pancreatite crónica ou síndrome do estómago resectado.

Recomendacións para unha muller embarazada cun GDS revelado segundo o consenso nacional ruso:

Corrección dietética individual segundo o peso corporal e a altura da muller. Recoméndase eliminar completamente os carbohidratos facilmente digeribles e limitar a cantidade de graxa. A comida debe distribuirse uniformemente en 4-6 recepcións. Pódense usar edulcorantes non nutritivos con moderación.

Para as mulleres cun IMC> 30 kg / m2, a inxestión de calorías media diaria debe reducirse nun 30-33% (aproximadamente 25 kcal / kg ao día). Está demostrado que tal medida pode reducir a hiperglicemia e os triglicéridos plasmáticos.