Nefropatía diabética: enfoques modernos para o tratamento O texto dun artigo científico na especialidade - Medicina e Saúde

A definición de "nefropatía diabética" é un concepto colectivo que combina un complexo de enfermidades que resultan en danos vasculares nos riles fronte aos antecedentes da diabetes mellitus aguda.

A miúdo úsase o termo "síndrome de Kimmelstil-Wilson", porque os conceptos de nefropatía e glomerulosclerose úsanse como sinónimos.

Para ICD 10, úsanse 2 códigos para a nefropatía diabética. Polo tanto, o código de nefropatía diabética segundo ICD 10 pode ter tanto E.10-14.2 (diabetes mellitus con dano renal) como N08.3 (lesións glomerulares na diabetes). Na maioría das veces, a actividade renal deteriorada vese no insulino-dependente, o primeiro tipo - 40-50%, e no segundo tipo a prevalencia de nefropatía é do 15-30%.

Razóns para o desenvolvemento

Os médicos teñen tres teorías principais sobre as causas da nefropatía:

1. intercambio. A esencia da teoría é que o papel destrutivo principal atribúese a un nivel elevado de glicosa no sangue, debido ao que se perturba o fluxo sanguíneo vascular e as graxas deposítanse nos vasos, o que conduce a nefropatía,
2. xenética. É dicir, unha predisposición hereditaria á enfermidade. O significado da teoría é que son os mecanismos xenéticos os que causan enfermidades como a diabetes e a nefropatía diabética nos nenos,
3. hemodinámica. A teoría é que coa diabetes hai unha violación da hemodinámica, é dicir, a circulación sanguínea nos riles, o que provoca un aumento do nivel de albúmina na orina - proteínas que destruen os vasos sanguíneos, o dano que está cicatrizado (esclerose).

Ademais, as razóns para o desenvolvemento da nefropatía segundo ICD 10 adoitan incluír:

• fumar
• niveis altos de azucre no sangue
• hipertensión arterial
• triglicéridos pobres e colesterol
• anemia

A miúdo, no grupo de nefropatía detéctanse as seguintes enfermidades:

• glomerulosclerose diabética,
• aterosclerose da arteria renal,
• necrose do canal renal,
• depósitos de graxa nos canais dos riles,
• pielonefrite.

Primeiro de todo, convén dicir que a diabetes pode ter un efecto nocivo nos riles do paciente durante moito tempo e que o paciente non terá sensacións desagradables.

A miúdo, os signos de nefropatía diabética comezan a detectarse xa no momento en que se produciu unha insuficiencia renal.

Durante a etapa preclínica, os pacientes poden experimentar un aumento da presión arterial, proteinuria, así como un aumento do 15-25% do tamaño dos riles. Na fase avanzada, os pacientes presentan síndrome nefrótica resistente ao diurético, hipertensión e diminución da taxa de filtración glomerular. A seguinte etapa - enfermidade renal crónica - caracterízase pola presenza de azotemia, osteodistrofia renal, hipertensión arterial e persistencia da síndrome edematosa.

En todas as etapas clínicas, detéctase neuropatía, hipertrofia ventricular esquerda, retinopatía e angiopatía.

Como se diagnostica?

Para determinar a nefropatía, úsase a historia do paciente e as probas de laboratorio. O principal método na etapa preclínica é determinar o nivel de albumina na orina.

Pódense utilizar os seguintes métodos para diagnosticar a nefropatía diabética segundo ICD 10:

• determinación de GFR mediante a proba de Reberg.
• biopsia renal.
• Dopplerografía dos riles e vasos periféricos (ecografía).

Ademais, a oftalmoscopia axudará a determinar a natureza e o estadio da retinopatía e un electrocardiograma axudará a identificar a hipertrofia ventricular esquerda.

A diabetes ten medo a este remedio, coma o lume.

Só tes que solicitar ...

No tratamento da enfermidade renal, a condición dominante é o tratamento obrigatorio da diabetes. Un papel importante xoga a normalización do metabolismo dos lípidos e a estabilización da presión arterial. A nefropatía é tratada con medicamentos que protexen os riles e baixan a presión arterial.

Exemplos de alimentos que conteñen hidratos de carbono simples

Un dos métodos de curación é a dieta. Unha dieta para nefropatía debe ser limitar a inxestión de hidratos de carbono sinxelos e conter a cantidade necesaria de proteína.

Ao facer dieta, o fluído non está limitado; ademais, o fluído debe conter potasio (por exemplo, zume sen azucre). Se o paciente reduciu a GFR, recoméndase unha dieta baixa en proteínas, pero que conteña ao mesmo tempo o número necesario de calorías. Se a nefropatía dun paciente se combina con hipertensión arterial, recoméndase unha dieta baixa en sal.

Terapia renal paliativa

Se o paciente diminúe a taxa de filtración glomerular a un indicador inferior a 15 ml / min / m2, o médico asistente toma unha decisión para iniciar a terapia de substitución, que pode ser representada por hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante.

A esencia da hemodiálise é a purificación do sangue cun aparello "de ril artificial". O procedemento debe realizarse 3 veces por semana, aproximadamente 4 horas.

A diálise peritoneal implica a purificación do sangue a través do peritoneo. Todos os días, 3-5 veces se inxecta ao paciente cunha solución de diálise directamente na cavidade abdominal. A diferenza da hemodiálise anterior, a diálise peritoneal pódese facer na casa.

O transplante de riñón doante é un método extremo para combater a nefropatía. Neste caso, o paciente debe tomar medicamentos que supriman o sistema inmunitario para evitar o rexeitamento do transplante.

Tres formas de previr

A forma máis fiable de previr o desenvolvemento de nefropatía é unha compensación aceptable para a diabetes:

1. a prevención principal é a prevención da microalbuminuria. Os principais factores para o desenvolvemento da microalbuminuria son: a duración da diabetes de 1 a 5 anos, herdanza, tabaquismo, retinopatía, hiperlipidemia, así como a falta dunha reserva renal funcional,
2. a prevención secundaria consiste en retardar o desenvolvemento da enfermidade en pacientes que xa reduciron GFR ou un nivel de albúmina nos ouriños que é superior ao normal. Esta etapa de prevención inclúe: unha dieta baixa en proteínas, control da presión arterial, estabilización do perfil lipídico no sangue, control da glicemia e normalización da hemodinámica intrarenal,
3. A prevención terciaria realízase na fase de proteinuria. O obxectivo principal da etapa é minimizar o risco de progresión de insuficiencia renal aguda, que á súa vez se caracteriza por: hipertensión arterial, compensación insuficiente para o metabolismo dos carbohidratos, elevada proteinuria e hiperlipidemia.

Vídeos relacionados

Sobre as causas e o tratamento da nefropatía na diabetes no programa de TV "Vive saudable!" Con Elena Malysheva:

A pesar de que entre todas as consecuencias negativas da diabetes mellitus, a nefropatía é un dos lugares máis importantes, a observación minuciosa de medidas preventivas en combinación cun diagnóstico oportuno e o tratamento adecuado axudarán a retrasar significativamente o desenvolvemento desta enfermidade.

O texto do traballo científico sobre o tema "Nefropatía diabética: enfoques modernos para o tratamento"

UDC 616,61 -08-02: 616.379-008.64.001

NEFROPATÍA DIABÉTICA: ENFOCAMENTOS MODERNOS DO TRATAMENTO

Departamento de Propedáutica das Enfermidades Internas, Universidade Médica Estatal de San Petersburgo Acad. I. P. Pavlova, Rusia

Palabras clave: diabetes mellitus, nefropatía diabética, tratamento.

Palabras clave: diabetes mellitus, nefropatía diabética, tratamento.

A nefropatía diabética (DN) é actualmente a causa máis común do desenvolvemento da insuficiencia renal terminal (PN). O aumento do número de pacientes deste tipo é dramático - en 1984, dos novos pacientes que precisaron terapia de substitución renal, o 11% en Europa e o 27% nos EUA foron pacientes con DN, en 1993 estas cifras foron do 17% e do 36%, respectivamente 46. , 47. Un aumento da incidencia de insuficiencia cardíaca na etapa de insuficiencia renal crónica está asociado a un aumento da frecuencia da diabetes mellitus (DM), principalmente do tipo II debido ao envellecemento xeral da poboación e unha diminución da mortalidade por complicacións cardiovasculares. Como exemplo, pódense citar as seguintes cifras: entre 1980 e 1992, o número de novos pacientes con diabetes con PN á idade de 25-44 anos aumentou en 2 veces, ao mesmo tempo que aumentou en 10 veces o número de pacientes con diabetes maiores de 65 anos. Dado que o intervalo medio entre o diagnóstico da diabetes e o desenvolvemento de proteinuria persistente é duns 20 anos, as cifras anteriores suxiren que en 10 a 15 anos, unha onda de pacientes con diabetes que necesitan terapia de substitución renal (diálise, transplante de riñón) con todas as consecuencias pode desbordar a Europa. de aí as consecuencias económicas e médicas. Ademais, a taxa de supervivencia de pacientes con diabetes con estes métodos de tratamento é significativamente menor que con outras patoloxías renales, principalmente debido a complicacións cardiovasculares 20,23. Os datos epidemiolóxicos anteriores indicaron aspectos da progresión e tratamento do DN

actualmente é un obxecto de gran atención por parte dos nefrólogos de todo o mundo.

Os enfoques terapéuticos para previr e retardar a progresión do DN baséanse en ideas modernas sobre os diversos mecanismos patóxenos da enfermidade, entre os que se atopa un control glicémico insuficiente, a formación de produtos glicosilados altos, a hipertensión e hiperfiltración glomerular no fondo do aumento da presión arterial sistémica e a activación do sistema angiotensin renal. .

Control glicémico

O control inadecuado da glicosa no sangue na diabetes, así como o seu marcador, unha maior concentración de hemoglobina glicosilada, están estreitamente asociados ao desenvolvemento de microansopatías en diabetes tipo I e tipo II e, especialmente, coa aparición de etapas temperás de DN. O mecanismo patolóxico da hiperglicemia está mediado por varios mecanismos, incluíndo concentracións aumentadas de produtos non enzimáticos de glicosilación, deterioro do metabolismo mioinositol, aumento da síntese de diacilglicerol e activación da proteína quinase C, así como a modulación de hormonas e factores de crecemento, en particular, o factor de crecemento transformador (TGF-P), que xoga. un papel importante no desenvolvemento da hipertrofia glomerular 22, 52. Non obstante, demostrouse que un control glicémico máis rigoroso, por si só, diminúe a taxa de progresión da insuficiencia renal. atochnosti en pacientes con diabetes tipo I e proteinúria. Non obstante, parece que se se inicia un control máis cercano da diabetes antes do desenvolvemento de complicacións renais, entón isto pode impedir o seu desenvolvemento no futuro. Así, o estudo DCCT demostrou

unha diminución da frecuencia non só de proteinuria e PN fronte aos antecedentes do tratamento intensivo da hiperglicemia, senón tamén dunha redución significativa da frecuencia de microalbuminuria, un marcador das etapas iniciais do DN. A redución do risco de insuficiencia cardíaca oscilou entre o 40 e o 60%. Un control máis rápido da glicemia leva a un aumento da filtración glomerular inicialmente reducida e tamén evita a aparición de cambios gaomerulares típicos no ril transplantado. Así, un control estricto dos niveis de glicemia desde o principio da diabetes é crucial para evitar o desenvolvemento de complicacións renales da diabetes.

O valor dos produtos de aumentou

glicosilación e a súa corrección

Ao parecer, o efecto da hiperglicemia nos riles débese en gran medida aos produtos dun aumento da glicosilación proteica (BCP). Demostrouse que os produtos de unión non enzimática covalente de proteínas e glicosa acumúlanse nos tecidos de pacientes con diabetes, violando as propiedades estruturais da matriz extracelular, provocando un engrosamento da membrana do soto e un aumento de lipoprbéides e inmunoglobulina de baixa densidade unidas covalentemente. Ademais, a PPG causa varios cambios mediados por células que provocan disfuncións vasculares, un aumento da produción de matrices extracelulares e glomerulosclerose. Os cambios nas funcións das células PPG están mediados a través do complexo receptor correspondente na súa superficie. Identificouse en varios tipos de células: ceoideo, linfoide, monocito-macrófago, endotelial, músculo liso, fibroblastos, i.e. sobre células directamente implicadas no desenvolvemento e progresión da patoloxía renal. A adición de PPG ao cultivo de células mesangiais leva a un aumento do ARNm e un aumento da produción de fibronectina, a linxina de tipo coláxeno IV e o factor de crecemento plaquetario (ROOP), un factor clave na glomerulosclerose 14, 47.

A importancia clínica da BCP na aparición e progresión do DN está probada pola administración a animais sen signos de diabetes. No contexto do uso prolongado de PPG, desenvólvese un cadro morfolóxico típico e signos clínicos de DN. Ao mesmo tempo

A administración simultánea de aminoguanidina, un medicamento que reduce a formación de BCPs ou a administración de anticorpos monoclonais á albúmina glicosilada reduce significativamente a gravidade dos cambios patolóxicos 15,47. Os ensaios clínicos de aminoguanidina en pacientes non están completados actualmente. Agora estase a realizar a 3ª fase das probas para a diabetes tipo I e DN na etapa de proteinuria, o que demostrará se a taxa de progresión da enfermidade diminuirá co uso de amino1uanidina en humanos.

O valor da hipertensión / hiperfiltración glomerular na progresión do DN e as principais formas de corrección

Na década dos 80 demostrouse unha relación estreita, similar á asociada cun aumento da presión arterial sistémica e cambios estruturais nas arteriolas, pero no que se refire ao efecto da hipertensión glomerular illada e da hiperfiltración na proliferación, dano endotelial, microtrombose capilar e glomerulosclerose 49, 50. A esencia dos trastornos da hemodinámica intracubular é a arteriole aferente debido a unha autoregulación deteriorada e espasmo da arteriola eferente no fondo de aumentar a súa sensibilidade aos axentes presores - anxiotens e, - noradrenalina, vasopresina, 3, 5, o que leva ao aumento da presión intra-glomerular. O efecto mecánico na parede do capilar glomerular provoca un aumento na síntese dos tipos I e IV de coláxeno, laminina, fibronectina e TCR- (3, o que, en última instancia, leva a un aumento da matriz extracelular, e logo á glomerulosclerose 16, 28. Ao desenvolvemento de procesos de hipertensión intracúbica). aparentemente, a hiperfiltración son relevantes os seguintes factores: hipertensión arterial sistémica (mediante aumento da presión na entrada do glomérulo), activación do sistema renal-renina-angiotensina co desenvolvemento dun espasmo de arteriol eferente, hipergélico kemia e exceso de proteína.

Restrición de proteínas na dieta

Trinta anos de experiencia ao usar unha dieta baixa en proteínas indican o seu efecto beneficioso para retardar a progresión da patoloxía renal, incluída

e NAM. Por desgraza, un dos maiores estudos sobre o efecto dunha dieta baixa en proteínas na taxa de progresión da PN (M01J) non incluíu pacientes con diabetes e DM. Non obstante, en traballos posteriores, demostrouse un claro efecto positivo de limitar a inxestión de proteínas na taxa de diminución da función renal en pacientes con DN con diabetes tipo I e PN inicial. A inxestión diaria de proteínas neste estudo limitouse a 0,6 g / kg. É importante ter en conta que un grao de restrición proteica durante moito tempo (ata 5 anos) non levou a efectos secundarios significativos: un desequilibrio no equilibrio alimentario, un cambio no perfil lipídico do sangue ou a calidade do control da glicemia. O efecto positivo desta dieta sobre a preservación da función renal pódese obter incluso en pacientes con trastornos iniciais en GFR de máis de 45 ml / min. Polo tanto, limitar a inxestión de proteínas debería estar xa nos sinais iniciais da PN.

O efecto terapéutico da dieta baixa en proteínas explícase polo feito de que leva a unha diminución da hiperfiltración nas restantes nefronas, que é un dos principais mecanismos fisiopatolóxicos que conducen ao desenvolvemento da esclerose glomerular.

Control sistémico da presión arterial

Un número bastante grande de estudos demostraron que en pacientes con diabetes dependente da insulina e alteración da función renal, unha diminución da gravidade da hipertensión arterial sistémica reduce a taxa de progresión do PN 11,31,33. Cómpre sinalar que nos traballos citados, o nivel inicial de presión arterial foi moi alto e non se conseguiu a súa corrección completa. A pesar disto, o efecto da terapia antihipertensiva con respecto á preservación da función renal foi distinto, polo que cabe esperar que un control máis completo da presión arterial sistémica sexa aínda máis efectivo. De feito, estudos recentes demostraron que lograr un menor número de presión arterial no grupo de pacientes con PN, incluído o DN, leva a unha desaceleración máis acusada da redución de GFR e unha diminución da proteinuria. Por outra banda, canto maior sexa o nivel inicial de proteinuria, máis diminución da presión sanguínea sistémica debería conseguirse.

Unha selección minuciosa de terapia antihipertensiva é necesaria xa nas estacións iniciais do NAM, xa que en pacientes con microalbuminuria, o control da presión arterial leva a unha diminución da excreción de albúmina urinaria e o efecto da terapia antihipertensiva diminúe a medida que progresa a albuminuria.

A maioría dos estudos estudaron o efecto de baixar a presión arterial no MD durante a diabetes tipo I. Pódense esperar patróns similares para a diabetes non dependente da insulina, xa que o nivel de presión arterial sistémica neste caso tamén se correlaciona coa gravidade da albuminuria. Actualmente está en marcha un estudo especial (ABCS), cuxa tarefa é determinar con máis precisión o papel da hipertensión no desenvolvemento de complicacións asociadas á diabetes tipo II.

Ao parecer, os mecanismos do efecto beneficioso para reducir a presión arterial sistémica en pacientes con DN están asociados a unha diminución da hipertensión intra-glomerular e unha diminución da presión na parede dos capilares glomerulares.

Bloqueo do sistema renina-angiotensina (RAS)

Unha serie de mecanismos patoxenéticos que determinan o desenvolvemento e a progresión do DN están asociados coa ASD. Asócianse coa formación de hipertensión arterial sistémica, hipertensión intracraneal, aumento da penetración de macromoléculas no mesanxio co desenvolvemento de cambios adversos nas células do mesanxio e matriz extracelular que conducen á glomerulosclerose, así como á estimulación directa da produción de mediadores de glomerulosclerose, en particular TOR- | 3.

O motivo para realizar ensaios clínicos con inhibidores da encima convertedora de angiotensina (inhibidores da ACE) foron os numerosos estudos en animais que demostraron o efecto protector deste grupo de fármacos en relación á morfoloxía glomerular e á función renal. En ratas con uso prolongado de inhibidores da ACE, diminuíron as manifestacións morfolóxicas e funcionais dos DN, cunha diminución da presión glomerular transcapilar. Outras drogas non tiveron un efecto similar.

Proporcionar unha diminución da hiperfiltración glomerular na etapa inicial (microalbuminosa-úrica) do DN nos animais.

Os inhibidores da ACE reducen ou estabilizan a microalbuminuria e evitan a aparición dunha imaxe detallada da enfermidade 3.4. Un claro efecto clínico do uso de inhibidores de ACE persiste coas etapas avanzadas de DN. Un gran grupo de pacientes con diabetes tipo I e signos de nefropatía excesiva que recibiron captopril mostraron unha diminución do risco do 48,5% con respecto ao desenvolvemento da PN inicial e unha diminución do risco do 50,5% con respecto ao resultado final: diálise, transplante e morte renal.

En pacientes con diabetes tipo II, tamén se realizaron unha serie de ensaios clínicos do efecto inhibidor da ACE en relación co desenvolvemento de proteinuria e PN. O estudo de enalapril mostrou un bo efecto do medicamento, consistente na redución do nivel de microalbuminuria, evitando o desenvolvemento de proteinuria e PN.

O feito de diminuír a proteinuria durante o uso de inhibidores de ACE é importante en si mesmo, xa que a severidade é un factor de prognóstico independente para DN e outras glomerulopatías 1, 13, 37. Pódese conseguir unha diminución da proteinuria co uso de inhibidores da ACE incluso en etapas avanzadas do DN co desenvolvemento da síndrome nefrótica, redución a perda de proteínas nos ouriños vén acompañada dunha estabilización da función renal.

Cómpre salientar que o efecto antiproteinúrico e a desaceleración do desenvolvemento da diminución da función renal co uso de inhibidores da ACE non dependen do seu efecto sobre a presión arterial sistémica. Isto é confirmado por unha metaanálise dun gran número de estudos sobre fármacos antihipertensivos con DN e ten unha importancia clínica importante: os inhibidores da ACE teñen un efecto reno-protector non só coa combinación de DN e ginertzheniyu, senón tamén en pacientes con DN con presión arterial normal 35, 39.

O efecto renoprotector dos inhibidores da ACE débese a varios factores, entre os que están a normalización da hemodinámica intra-tubular, un obstáculo para os efectos tróficos da angiotensina II asociada á estimulación da hipertrofia celular e glomerular 9,17,18 e a supresión da acumulación de matriz mesangial. Ademais, os inhibidores da ACE reducen a gravidade dos cambios patolóxicos nos podocitos, o que reduce a permeabilidade da membrana do soto e,

Ao parecer, é a base estrutural da acción anti-proteínica como propiedade específica deste grupo de fármacos.

O uso de antagonistas do calcio

O calcio intracelular xoga un papel significativo na fisiopatoloxía da DN, xa que os efectos hemodinámicos de moitas citocinas, incluída a angiotensia II, están mediados por un aumento do contido de calcio intracelular. Isto suxire que os efectos renales dos inhibidores da ACE e dos antagonistas do calcio poden ser similares, xa que estes últimos tamén reducen a vasoconstricción e inhiben os efectos hipertróficos e hiperplásticos da angiotensina II e outros migóxenos sobre células musculares mesangiais e lisas 5, 43. Non obstante, só os preparados non hidropiridina teñen este efecto. - verapamil e diltiazem, aparentemente polo seu efecto especial na permeabilidade glomerular. Aínda que non houbo estudos a longo prazo sobre antagonistas de calcio en pacientes con DN, recentemente obtéronse resultados alentadores - antagonistas de calcio, como o lisinopril, reduciron significativamente a excreción de albúmina e frearon a diminución da filtración glomerular en pacientes con DN. É posible que a terapia combinada con inhibidores da ACE e antagonistas do calcio poida ter un efecto adicional en canto a retardar a progresión do DN.

Con hiperglicemia, a glicosa comeza a marchar pola vía do sorbitol ", o que leva a un aumento do contido de sorbitol e unha diminución da cantidade de mioinositol en glomérulos, nervios e lentes. Prevenir este proceso inhibindo a aldose reductasa pode teoricamente reducir as manifestacións morfolóxicas e clínicas do DN 10, 30. Non obstante, os resultados aínda non se publicaron ensaios clínicos en curso sobre inhibidores da aldose reductasa.

Os datos presentados permiten afirmar que no tratamento do DN, é posible acadar unha desaceleración significativa na progresión desta complicación de diabetes e afastamento, e posiblemente.

e impedindo o desenvolvemento do PN. A pesar de que a intervención é máis eficaz nas etapas anteriores de microalbuminuría do DN, o tratamento eficaz tamén se pode levar a cabo en casos avanzados, incluso en presenza de síndrome nefrótico e PN.

1. Ryabov S.I., Dobronravov V.A. A taxa de progresión de varias formas morfolóxicas de glomerulonefrite crónica no período pre-azotémico (¿A forma morfolóxica de glomerulonefrite crónica é un factor determinante do prognóstico?) // Ter. arco, - 1994, - T.66, N 6, - S. 15-18.

2. Amann K., Nichols C., Tornig J. et al. Efecto da ramipril, a nifedipina e a moxonidina sobre a morfoloxía glomerular e a estrutura do podocito na insuficiencia renal experimental // Nephrol. Dial Transplante.- 1996. - Vol. 11. - P.1003-1011.

3. Anderson S., Rennke H.G., Garcia D.L. et al. Efectos a curto e longo prazo da terapia antihipertensiva na rata diabética // Riles Int.- 1989.- Vol. 36, - P. 526-536

4. Anderson S., Rennke H.G., Brenner B.M. Nifedipina fronte a fosinopril en ratas diabéticas non refrectomizadas // Rinato Int. 1992.- Vol. 41, p. 891-897.

5. Bakris G.L. Anormalidades do calcio e dos pacientes hipertensos diabéticos: Implicacións para a preservación renal // Antagonistas do calcio en medicina clínica / Ed. M. Epsteun. Filadelfia: Hanley & Belfus. - 1992, - P.367-389.

6. Bakris G. L., Williams B. Os inhibidores do ACE e os antagonistas do calcio só ou combinados: Existe unha diferenza na progresión da enfermidade renal diabética // J. Hyprtens.- 1995.- Vol. 13, suplemento 2 -Páx 95-101.

7. Bakris G. L., Copley J. B., Vicknair N. et al. Bloqueantes de canles de calcio fronte a outras terapias antihipertensivas sobre a progresión da nefropatía asociada a NIDDM // Reno lnt.-1996.-Vol. 50.-P. 1641-1650.

8. Barbosa J., Steffes M.W., Sutherland D.E.R. et al. Efecto do control glicémico sobre lesións renales diabéticas precoz: ensaio clínico controlado aleatorio de 5 anos de receptores de transplante de ril diabético dependentes da insulina // J. Amer. Med. Ass - 1994.

- Vol. 272, - P. 600-606.

9. Berk B.C., Vekstein V., Gordon H.M., Tsuda T. Angiotensin II

- síntese proteica estimulada en células musculares de smuuth cultivadas // Hipertensión.- 1989.- Vol. 13.- P. 305-314.

10. Beyer-Mears A., Murray F.T. Del Val M. et al. Inversión da proteinuria por sorbinil, un inhibidor da aldose reductasa en ratas diabéticas espontáneas (BB) // Farmacol.- 1988.- Vol. 36.-P. 112-120.

11. Bjorck S., Nyberg G., Mulec H. et al. Efectos beneficiosos da inhibición da encima convertedora de angiotensina sobre a función renal en pacientes con nefropatía diabética // Brit. Med. J.- 1986. Vol. 293.- P. 471-474.

12. Brenner B.M., Meyer T.W., Hosteller T.N. A inxestión de proteínas na dieta e a progresiva natureza da enfermidade tipo kindey: o papel da lesión glomerular mediada por hemodinámica na patoxénese da esclerose glomerular progresiva no envellecemento, a ablación renal e a enfermidade renal intrínseca // N. Engl. J. Med. 1982.- Vol. 307, - P. 652-659.

13. Breyer J., Bain R., Evans J. et al. Predictores da progresión da insuficiencia renal en pacientes con diabetes dependente da insulina e nefropatía diabética excesiva // Riles Int.- 1996, -Vol. 50.-P. 65 1651-1658.

14. Cohen M., Ziyadeh F.N. Os aductos de glicosa amadoria modulan o crecemento das células mesangiais e a expresión xénica do coláxeno // Rinney Int.- 1994, - Vol. 45, - P. 475-484.

15. Cohen M., Hud E., Wu V.Y. Mellora da nefropatía diabética por tratamento con anticorpos monoclonais contra a albúmina glicada // Riles Int.- 1994, - Vol. 45.- P. 1673-1679.

16. Cortes P., Riser B.L., Zhao X., Narins R.C.G. Mediante a expansión do volume glomerular e a tensión mecánica das células mesangiais da lesión por presión glomerular // Reno Int.- 1994.- Vol. 45 (supl.) .- P. 811-816.

17. FogoA., Ishicawal. Evidencia dos promotores do crecemento central no desenvolvemento da esclerose // Semin. Nephrol.-1989.-Vol. 9.- P. 329-342.

18. Fogo A., Yoshida Y., Ishicawa I. Importancia da acción anxioxénica da angiotensina II no crecemento glomerular dos riles maduradores // Ronyón Int. - 1990.-Vol. 38.-P. 1068-1074.

19. Herbert L.A., Bain R.P., Verme D. etal. Eliminación de proteinuria de rango nefrótico en diabetes tipo I // Líneas renales-1994.- Vol. 46.-P. 1688-1693.

20. Khan I.H., Catto G. R. D., Edward N. et al. Influencia da enfermidade coexistente na supervivencia na terapia de substitución renal // Lancet.- 1993, - Vol. 341, - P. 415-418.

21. Klein R., Klein B.E., MossS.E. Relación do control glicémico con complicacións microvasculares diabéticas na diabetes mellitus // Ann. Interno Med. - 1996, - Vol. 124 (1 Pt 2) .- P. 90-96.

22. Ladson-Wofford S., Riser B.L., Cortes P. A alta concentración de glucosa extracelular aumenta os receptores do factor de crecemento da transformación en células mesangiais de rata en cultura, abstract / / J. Amer. Soc. Nephrol.- 1994 .- Vol.5.- P. 696.

23. Lemmers M.J., Barry J.M .. O papel principal da enfermidade arterial na morbilidade e a mortalidade tras un transplante de ril en receptores diabéticos // Diabetes Care.- 1991, Vol. 14.- P. 295-301.

24. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P. e Rodhe R. D. O efecto da inhibición da enzima de angiotensinverting sobre a nefropatía diabética // New Engl. J. Med .- 1993.- Vol. 329.-P.1456-1462.

25. Lippert G., Ritz E., Schwarzbeck A., Schneider P. O aumento da marea da insuficiencia renal en estadio por nefropatía diabética tipo II - unha análise epidemiolóxica // Nephrol.Dial.Transplant.-1995, -Vol. 10, - P. 462-467.

26. Lloyd C.E., Becker D., Ellis D., Orchard T.J. Incidencia de complicacións na diabetes mellitus insulina-dependente: unha análise de supervivencia // Amer. J. Epidemiol.- 1996.-Vol.143.-P. 431-441.

27. Lowrie E.G., Lew N.L. Risco de morte en pacientes con hemodiálise: o valor predicativo das variables comunmente medidas e unha avaliación das diferenzas de taxa de mortalidade entre instalacións / Amer. J. Kidney Dis.- 1990, - Vol. 115, - P. 458-482.

28. Malec A.M., Gibbons G.H., Dzau V.J., Izumo S. Fluid Shear stress modula de xeito diferente a expresión de xenes que codifican o factor de crecemento básico do fibroblasto e a cadea B do factor de crecemento derivado de plaquetas na endotelina vascular // J. Clin. Investir.- 1993. -Vol. 92.- P. 2013-2021.

29. Manto A., Cotroneo P., Marra G. et al. Efecto do tratamento intensivo sobre nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo I // Reno Int. - 1995, - Vol. 47. - P.231-235.

30. Mayer S. M., Steffes M.W., Azar S. et al. Efectos do sorbinilo na estrutura e función glomerulares en ratas diabéticas de longa duración // Diabetes.- 1989, - Vol. 38.-P. 839-846.

31. Morgensen C.E. Tratamento antihipertensivo a longo prazo que inhibe a progresión da nefropatía diabética // Brit. Med. J.-1982.-Vol. 285, - P. 685-688.

32. Morgensen C.E. Papel renoprotector dos inhibidores da ACE na nefropatía diabética // Brit. Corazón J.- 1994.-Vol. 72, supl.-P. 38-45.

33. Parving H.-H., Andersen A.R., Smidt U.M. Efecto do tratamento antihipertensivo sobre a función renal na nefropatía diabética // Brit. Med. J.- 1987, Vol. 294, - P. 1443-1447.

34. Parking H.-H., Hommel E., Smidt U.M. Protección do ril e diminución da albuminuria por captopril en diabéticos dependentes da insulina con nefropatía // Brit. Med. J.- 1988.- Vol. 27.-P. 1086-1091.

35. Parving H.-H., Hommel E., Damkjer Nielsen M., Giese J. Effect

de captopril sobre presión arterial e función renal en diabéticos normotensivos dependentes de insulina con nefropatía // Brit.Med.J.- 1989, -Vol. 299.-P. 533-536.

36. Pedrini M.T., Levey A.S., Lau J. et al. O efecto da restrición proteica na dieta sobre a progresión de enfermidades renais diabéticas e non diabéticas: unha metaanálise // Ann. Interno Med. - 1996, Vol. 124, páx. 627-632.

37. Peterson J.C., Adler S., Burkart J.M. et al. Control da presión arterial, proteinuria e progresión da enfermidade renal (The Modification of Diet in Renal Disease Study) // Ann. Interno Med.- 1995, Vol. 123.- P. 754-762.

38. Raine A. E.G. A crecente marea da nefropatía diabética -a advertencia antes da inundación? // Nephrol.Dial.Transpant.- 1995.- Vol. 10, -P. 460-461.

39. Ravid M., Savin H., Jurtin I. et al. Efecto estabilizador a longo prazo da inhibición da encima angiotensina-encuberta na creatinina plasmática e sobre proteinuria en pacientes diabéticos tipo II normotensivos // Ann. Int. Med. 1993, Vol. 118.-P. 577-581.

40. Ravid M., Lang R., Rachmanl R., Lishner M. Efecto renoprotector a longo prazo da inhibición da encima convertedora de angiotensina en diabetes mellitus non dependente da insulina. Un estudo de seguimento de 7 anos // Arch. Interno Med. -1996.-Vol. 156.-P.286-289.

41. Remuzzi A., Puntorieri S., Battalgia C. et al. Angiotensina con

A inhibición da enzima verting mellora a filtración glomerular de macromoléculas e auga e diminúe a lesión glomerular na rata // J. Clin. Invest.- 1990, - Vol. 85.-P. 541-549.

42. Schrier R.W., Savage S. Control da presión arterial apropiado en

diabetes tipo II (Proba ABCD): Implicacións para complicacións // Amer. J. Kidney Dis.- 1992, Vol. 20, páx. 653-657.

43. Schultz P., Raij L. Inhibición da proliferación de células mesangiais humanas por bloqueantes de canles de calcio // Hipertensión.-1990.- Vol. 15, supl. 1, - P. 176-180.

44. Grupo de investigación sobre control de diabetes e complicacións:

o efecto do tratamento intensivo da diabetes no desenvolvemento e progresión de complicacións a longo prazo na diabetes mellitus insulina-dependente // New Engl. J. Med. 1993. Vol. 329, - P. 977-986.

45. USRDS (Sistema renal de datos dos Estados Unidos). Informe anual de datos USRDS, Institutos Nacionais de Saúde, Instituto Nacional de Diabetes e enfermidades dixestivas e renales, Bethesda // Amer. J. Kidney Dis.- 1995, - Vol. 26, suplemento 2.- P. 1-186.

46. ​​Valderrabano F., Jones E., Mallick N. Informe sobre a xestión da insuficiencia renal en Europa XXIV, 1993 // Nephrol. Dial Transplante - 1995, - Vol. 10, supl. 5, - P. 1-25.

47. Vlassara H. Glucación avanzada na enfermidade renal e vascular diabética // Reno Int.- 1995, - Vol. 48, supl. 51 .- P. 43 - 44.

48. Weidmann P., Schneider M. “Bohlen M. Eficacia terapéutica de diferentes fármacos antihipertensivos na nefropatía diabética humana: unha metaanálise actualizada // Nephrol. Dial Planta trans.- 1995, - Vol. 10, supl. 9.- P. 39-45.

Etioloxía e patoxénese

Etioloxía e patoxénese

Hiperglicemia crónica, hipertensión arterial intracúbica e sistémica, predisposición xenética

A microalbuminuria está determinada no 6-60% dos pacientes con diabetes tipo 1 despois dos 5-15 anos despois da súa manifestación. Con CD-2, DNF desenvólvese nun 25% da raza europea e nun 50% da raza asiática. A prevalencia total de DNF no CD-2 é do 4-30%

As principais manifestacións clínicas

Nas primeiras etapas están ausentes. Hipertensión arterial, síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica

Microalbuminuria (excreción de albúmina 30-300 mg / día ou 20-200 μg / min), proteinuria, aumento e logo diminución da taxa de filtración glomerular, signos de síndrome nefrótica e insuficiencia renal crónica

Outras enfermidades renales e causas de insuficiencia renal crónica

Compensación de diabetes e hipertensión, inhibidores da ACE ou bloqueadores dos receptores da angiotensina, a partir da etapa de microalbuminuria, dieta baixa en proteínas e baixa sal. Co desenvolvemento de insuficiencia renal crónica - hemodiálise, diálise peritoneal, transplante de ril

No 50% dos pacientes con diabetes tipo 1 e no 10% da diabetes tipo 2 en que se detecta proteinuria, a CRF desenvólvese nos próximos 10 anos. O 15% de todas as mortes en pacientes con diabetes tipo 1 menores de 50 anos están asociadas a unha insuficiencia renal crónica por DNF