Diabetes tipo II

Calcio (2,3-2,75) 2,89

10.30.2002 Coñecemento e preguntas previas ao paciente. Temperatura 36,5 0 С. HELL 130/90 mmHg A cadeira é normal, única, decorada. O paciente quéixase de dor e adormecemento dos pés, dor nas articulacións do xeonllo. Ao exame: a pel dos pés está avermellada, seca, rachada. O estado da pel é normal, as membranas mucosas da boca e os beizos son rosas, invariables.

1 de novembro de 2002 Realizouse un estudo obxectivo. Non se observan dinámicas significativas no estado do paciente. Temperatura 36,7 0 С, presión arterial 130/85 mm Hg A cadeira é normal. Ao exame, o paciente está tranquilo, responde esencialmente a preguntas. Queixas de mareos con cambio de posición do corpo, levantamento. O paciente móvese activamente, visita a sala de fisioterapia, recibe o tratamento prescrito.

4 de novembro de 2002 A paciente está en boa saúde, está de bo humor. O paciente séntese alegre, nota unha mellora significativa en comparación co período previo ao ingreso na clínica. O paciente non presenta queixas adicionais. No fondo do tratamento, o estado da pel dos pés mellorou, a vermelhidão desapareceu. O apetito é bo. A cadeira está decorada. Temperatura 36,7 0 СO HELL 125/90 mmHg

Diagnosticamos a diabetes a partir de queixas (polidipsia, poliuria, un forte aumento do peso corporal), datos de laboratorio (glicemia significativa, glucosuria). Ao mesmo tempo, a natureza do desenvolvemento e o curso (desenvolvemento gradual prolongado, ausencia prolongada de manifestacións clínicas), herdanza cargada, sensibilidade á terapia oral con axentes hipoglucémicos (maninil) indican diabetes tipo II. A afección corresponde a unha severidade moderada, xa que hai complicacións da diabetes: retinopatía I (flebopatía retinal diabética, angiopatía hipertensiva da retina nos dous ollos), nefropatía I (edema, presión arterial alta), microangiopatía e polineuropatía distal (queixas de dor, entumecimiento das extremidades, cambios tróficos da pel). patas inferiores). Polo momento, o paciente está en fase de descompensación, como indican as numerosas queixas enumeradas anteriormente e o nivel de glicemia.

Etiopatoxénese. O principal momento patoxenético da diabetes mellitus II é unha violación do equilibrio de sensibilidade dos receptores celulares á insulina, por unha banda, e, por outro lado, a disfunción secretora das células beta do aparato pancreático das illas. Estas violacións están determinadas xeneticamente, como evidencia a herdanza cargada. O factor provocador neste caso foi, ao parecer, un forte aumento de peso e cambios significativos nos niveis hormonais durante o embarazo, así como unha xestose grave durante o segundo embarazo.

Medicamentos para reducir o azucre: diabetes 0,08 g 2 r / día, 2 comprimidos con comidas

Ácido lipoico 0,025 g 1 taba 3 veces ao día

Ácido nicotínico 0,05 g en 1 comprimido. 3p / día

Goteo de pentoxifilina IV 100 mg en 400 ml de NaCl 0,9%

Vit. B1 (tiamina) 0,05 ampolas de 1 ml / m Número 10

O paciente foi ingresado no departamento o 18/10/02 con signos de descompensación da diabetes mellitus tipo II. O obxectivo da terapia neste caso foi a corrección do metabolismo dos carbohidratos, a estabilización da afección e o cesamento da progresión de complicacións. No contexto da terapia, o estado do paciente mellorou, as queixas de poliuria, a polidipsia detivéronse, a presión arterial e a glicemia diminuíron. O paciente foi adestrado para cumprir as regras necesarias para o control da enfermidade. O paciente foi dado de alta na casa en compensación. Recomendable: dieta, limitando o contido calórico dos alimentos, a cantidade de hidratos de carbono facilmente digeribles e mantendo a relación óptima de proteínas: graxas: carbohidratos = 20: 25: 55. Terapia farmacolóxica con diabetes 2 comprimidos 2 veces ao día coas comidas. Observación no endocrinólogo local coa corrección do programa de tratamento segundo o curso da enfermidade. Tamén se recomenda a argonlasercoagulación da retina de ambos os ollos e unha maior observación do oculista. Prevención do desenvolvemento do pé diabético - coidados hixiénicos dos pés, exame das pernas ao visitar un médico polo menos 1 vez en seis meses.

Previsión: se se seguen as recomendacións, é posible un estado prolongado de compensación da enfermidade coa ausencia de progresión do curso das complicacións.

Anamnesis da vida da enfermidade do paciente, as súas queixas ao ingresar. Plan de exploración de rodas do paciente, análise dos resultados. Xustificación do diagnóstico: microangiopatía diabética das extremidades inferiores. Un plan de tratamento desta enfermidade, prognóstico para a vida.

Someter o teu bo traballo á base de coñecemento é fácil. Use o seguinte formulario

Os estudantes, estudantes de posgrao, científicos novos que usen a base de coñecemento nos seus estudos e traballo estarán moi agradecidos.

Publicado en http://www.allbest.ru/

Institución educativa estatal de educación profesional superior

"Universidade Médica Estatal de Saratov

eles. V.I. Axencia Federal de Razumovsky para a asistencia sanitaria e o desenvolvemento social "

(GOU VPO Universidade Médica Estatal de Saratov V.I. Razumovsky Roszdrav)

Xefe de departamento: doutor en medicina, prof. Rodionova T.I.

Idade: 78 anos (02.08.1934)

O diagnóstico clínico principal: diabetes mellitus tipo II, detectado por primeira vez, etapa de descompensación metabólica.

Complicacións: Isquemia cerebral crónica de xénese mixta. A retinopatía diabética é unha etapa non proliferativa. Microangiopatía diabética das extremidades inferiores. Polineuropatía diabética distal. Hepatose graxa.

Relacionado: Hipertensión arterial 3 graos, risco 4. Aterosclerose dos vasos aorta, coronaria e cerebral. Condición despois da resección do peito esquerdo no 2005 para o cancro, seguida de quimioterapia.

Antecedentes: Obesidade IIa.

2. Idade: 78 anos (02/08/1934)

4. Enderezo: Saratov.

5. Profesión: ancián

6. Data de ingreso na clínica: 12.10.12g.

7. Que institución médica se dirixe á clínica: clínica no lugar de residencia

8. Diagnóstico da institución médica remitente: diabetes mellitus tipo II, detectada por primeira vez, etapa de descompensación dos procesos metabólicos.

9. Diagnóstico clínico:

Primaria: diabetes mellitus tipo II, detectada por primeira vez, etapa de descompensación metabólica.

Complicacións: Isquemia cerebral crónica de xénese mixta. A retinopatía diabética é unha etapa non proliferativa. Microangiopatía diabética das extremidades inferiores. Polineuropatía diabética distal. Hepatose graxa.

Relacionado: enfermidades coronarias. Hipertensión arterial 3 graos, risco 4. Aterosclerose dos vasos aorta, coronaria e cerebral. Condición despois da resección do peito esquerdo no 2005 para o cancro, seguida de quimioterapia.

Antecedentes: Obesidade IIa.

· Ao ingresar, o paciente queixábase de boca seca, sede constante, aumento da micción, incluíndo micción nocturna, aumento do volume de ouriños, aumento do azucre no sangue a 12 mmol / l,

Prurito na ingle.

Dor, entumecimiento e frialdad dos pés,

Insuficiencia de memoria, dores de cabeza periódicas sen localización clara, mareos,

· Diminución do apetito, perda de peso de 7 kg nos últimos 3 meses, debilidade xeral.

Considérase a si mesma unha paciente desde xuño de 2012, cando comezou a celebrar as queixas anteriores. Os síntomas desenvolvéronse gradualmente. A principios do verán, as queixas expresáronse con moderación, non consultaron a un médico.

A principios de outubro, o estado do paciente empeorou significativamente (a debilidade aumentou, a perda de peso era de 7 kg, a sede comezou a molestar moito máis a miúdo, a micción aumentaba ata 15 veces ao día, 3 veces á noite, coceira na rexión inguinal).

Con estas queixas, o paciente dirixiuse á clínica do lugar de residencia. O terapeuta local prescribiu o laboratorio e detectouse un aumento da glicemia ata 14 mmol / l e a presenza de acetona na urina (+). O diagnóstico fíxose: diabetes mellitus tipo II, primeiro identificado, etapa de descompensación metabólica. 12/10/12 o paciente foi enviado para a hospitalización no hospital 9, endocrinoloxía do departamento de emerxencias.

A paciente vive en Saratov, no seu propio piso. Non funciona. As menciñas desde os 18 anos non teñen dor. Menopausa a partir de 44 anos. Tivo 2 embarazos, 2 remataron en parto urxente. Creceu e desenvolveuse segundo a súa idade.

Lugar de traballo: pensionista.

Prof. Durante toda a experiencia laboral non se produciu ningún dano.

Das enfermidades notáronse infeccións respiratorias agudas, gripe.

A tuberculose, a sífilis, a hepatite, o VIH nega.

Non se carga unha historia alérxica.

Non hai enfermidades hereditarias na familia.

En contacto con pacientes infecciosos non estaba.

Non se realizou transfusión de sangue.

Cirurxía aprazada: resección do peito esquerdo no 2005 para o cancro, seguida de quimioterapia.

Enfermidades concomitantes: un médico xeral de hipertensión arterial do 3º grao, o risco 4 foi establecido en 55 anos nun policlínico no lugar de residencia, prescribiuse a medicación. Toma constantemente medicamentos antihipertensivos (non recorda o nome). Non houbo ataques cardíacos, golpes.

Exame obxectivo do paciente

No momento da supervisión, o estado do paciente é relativamente satisfactorio. A conciencia é clara. Posición: activa. A expresión na cara e nos ollos está cansa.

Altura: 150kg, Peso - 68,7 kg. IMC = 30,5. Temperatura corporal 36,6 ° C

A pel e as mucosas visibles de cor normal, sen erupcións patolóxicas e pigmentación, a turgor da pel redúcese.

Cambio de trofismo na pel das extremidades: a pel está seca, as mans e os pés son frescos ao tacto.

Estado das uñas e do pelo: uñas quebradizas, engrosamento. O pelo é delgado.

Os ganglios linfáticos non son palpables.

Os tecidos graxos subcutáneos están subdesenvolvidos, distribuídos uniformemente. Sen hinchazón.

Sistema muscular: sen patoloxía.

Non hai curvaturas patolóxicas da columna vertebral nin deformacións dos ósos pélvicos. O movemento en todas as articulacións é indolor.

Sistema cardiovascular

Non se cambia a forma do peito na rexión cardíaca. Non faltan os xocos cardíacos, a danza carótida, o inchazo da vea jugular e a pulsación epigástrica. A frecuencia cardíaca é de 88 por minuto.

Pulso 90 ritmos / min, rítmico, completo, bo tamaño, non estresante. A ondulación nas arterias periféricas está determinada.

O impulso apical no quinto espazo intercostal está a 2 cm cara ao exterior da liña medio-clavicular esquerda. Impulso apical vertido, alto. O impulso cardíaco, a palpación tremolante sistólica e diastólica non se determina.

Os límites da relativa escordadura cardíaca:

Á dereita - en 4 espazos intercostais no bordo dereito do esternón.

Superior - entre as liñas periosternais esquerda e esternal ao nivel de 3 espazo intercostal.

Esquerda - en 5 espazo intercostal 2 cm cara a fóra da esquerda esquerda - liña clavicular.

SAÍDA -160/90. Por riba de todos os puntos ausculatorios, os tons son rítmicos e molestos. Un ton no ápice e na posición de audición da válvula tricúspide é máis alto e máis longo que 2 tons, 2 ton no punto de escoita da aorta e o tronco pulmonar é máis alto 1. Os tons patolóxicos e os ruídos non se escoitan.

Tipo de respiración: peito, non hai restricións na mobilidade da parede do peito. Non hai falta de respiración no momento da supervisión. Non é difícil respirar polo nariz. O tipo de respiración é diafragmática. NPV 16 movementos por minuto. A forma do peito é hipersténica, non hai deformacións, é indolora durante a palpación, as metades dereita e esquerda están implicadas uniformemente no acto de respirar. A percusión determinou un claro son pulmonar. Ausculta escoita a respiración vesicular, sen sibilancias, á altura dos topes dos pulmóns diante de 3 cm, detrás de 6 cm, campos Krenig a 7 cm.

Percusión comparativa: nas seccións simétricas do peito, o son é o mesmo volume, claro pulmonar

bordes inferiores do pulmón

Liña anterior axilar

Liña axilar media

Liña axilar

Proceso espinoso da vértebra torácica XI

As fazulas mucosas do padal suave e duro, a parede farínxica posterior, arcos palatinos: rosa, húmido, limpo. As amigdalas non superan os arcos palatinos. A cavidade oral está saneada. Desna non cambiou. Lingua cun revestimento branco, seco na raíz. O abdome é simétrico, activa, uniformemente, participa na respiración. Non se determinan as peristaltis visibles, as protuberancias herciais e as extensións das venas safenas do abdome. A cadeira está decorada regularmente.

Con palpación superficial, o abdome é suave, doloroso no hipocondrio dereito, non hai diverxencia dos músculos do recto abdominis, o anel umbilical non se agranda. Os síntomas peritoneais son negativos. Peristalsis gardada.

Con palpación profunda na rexión ileal esquerda, determínase unha forma cilíndrica, a consistencia densamente elástica do colon sigmoide en forma de corda lisa e moderadamente densa, de 1,5 cm de diámetro, indolora, facilmente desprazada. Na rexión ileal dereita, o cecum pálvase en forma de cilindro liso e suave e sen dor. O colon transversal defínese na rexión umbilical baixo a forma dun cilindro arqueado tendido transversalmente moderadamente denso cun diámetro de 2,5 cm. Non se detectou percusión sobre o estómago.

Con palpación profunda: o bordo do fígado sobresae 0,5 cm de debaixo do bordo do arco costal dereito.

Palpación da vesícula biliar - a vesícula durante a palpación non se determina. Con palpación profunda, o bazo non está determinado.

A cadeira está diaria, decorada.

Ao examinar a rexión lumbar de vermelhidão, inchazo, dor non se detectou. Non hai tensión dos músculos lumbares. O síntoma de golpear é negativo por ambas partes. Os riles, vexiga durante a palpación non están determinados. A urinación é indolora e rápida. Nocturia.

Sistema nervioso e órganos sensoriais

Consciencia gardada. Orientado no tempo e no espazo. Non hai psicoses. O comportamento está activo. Saínte. Reflexos (faríngeo, abdominal, tendón - periosteal: ulnar, xeonllo, Aquiles) - non rotos. Os síntomas meningeales (pescozo ríxido, síntoma de Kernig, Brudzinsky) están ausentes.

Os alumnos de forma normal, tamaño, responden ben á luz. Os movementos dos globos oculares na súa totalidade.

Non hai trastorno do sono. Memoria: reducida. A dor de cabeza periódica prodúcese sen unha localización clara. A visión é reducida, a audición, o cheiro non son prexudicados. Na posición de Romberg é estable.

Construír: hipersténico. Os tecidos graxos subcutáneos están subdesenvolvidos, distribuídos uniformemente.

Altura: 150kg, Peso - 68,7 kg. IMC = 30,5

Pelo tipo feminino.

A glándula tiroide non se engrandece. Exoftalmos está ausente.

Hai unha violación da sensibilidade do tipo de luvas e calcetíns, a sensibilidade táctil redúcese.

A sensibilidade táctil e de temperatura dos dedos dos pés é reducida.

A circunferencia da cintura é de 118 cm, a circunferencia dos cadros é de 116. OT / O = 0,99.

Presión arterial sistólica nas pernas de 110 mm. Hg. Art.

Primaria: diabetes mellitus tipo II, detectada por primeira vez, etapa de descompensación metabólica.

Complicacións: Isquemia cerebral crónica de xénese mixta. A retinopatía diabética é unha etapa non proliferativa. Microangiopatía diabética das extremidades inferiores. Polineuropatía diabética distal.

Relacionado: Hipertensión arterial 3 graos, risco 4. Aterosclerose dos vasos aorta, coronaria e cerebral. Condición despois da resección do peito esquerdo no 2005 para o cancro, seguida de quimioterapia.

Antecedentes: Obesidade IIa.

1. Xefe en sangue no xexún (dúas veces por semana)

2. Perfil glicémico

3. Análise de sangue xeral (en dinámica)

4. Azucre na urina diaria (dúas veces por semana),

5. Colesterol sérico, perfil de lípidos

6. Transaminases (aspartico e alanina no soro sanguíneo)

7. Urea, creatinina.

9. Urina Acetona Calitativamente

10. Análise xeral da orina (en dinámica)

11. Proba segundo Nechiporenko, Zimnitsky.

12. Bilirrubina sérica e as súas fraccións

14. Reovasografía das extremidades inferiores,

15. Complexo de ultrasóns (fígado, vesícula biliar, páncreas, bazo),

17. Consulta de especialistas:

1. Modo: estacionario

2. Táboa nº 9 (terapia dietética)

3. Medicamentos para reducir o azucre en tabletas.

4. Medicamentos antihipertensivos (para o tratamento da hipertensión)

5.Preparaciones de ácido lipoico alfa (tratamento da polineuropatía)

6. Nootropics (tratamento da HIGM)

7. Terapia antiplaquetaria

9. Unha visita á escola de diabetes

Datos de métodos de investigación adicionais e consulta de médicos doutras especialidades

10/12/12. Proba de azucre no sangue

Glicosa en sangue: 17,6 mmol / L

Proba de urina para azucre e acetona:

Azucre de urina: 3 g / L

Cor: amarelo amarelo

Epitelio: plano: significativo

Glóbulos vermellos: alterado 8-10 en s / s

Glóbulos brancos: 7,2 * 109 / L

Plaquetas: 307 mil

Neutrofo paus: 0

Neutrofo segmento .: 69

Glicosa sanguínea 16.30: 12. mmol / l

Glicosa en sangue 22,00: 13,3 mmol / l

Exames de sangue para RMP: negativo.

Exame de sangue bioquímico:

proteína total - 60g / l

urea - 7,7 mmol / l

creatinina - 114 μmol / l

bilirrubina total 14 μmol / l

directo: 4 micromol / l

indirecto 10 μmol / l

Colesterol total: 6,2 mmol / L

Ácido úrico: 357 μmol / litro

13.10.12. Perfil glicémico

Glicosa en sangue 07,00: 9,4 mmol / l

Glicosa en sangue 12,00: 13,2 mmol / l

Glicosa en sangue 16,30: 15,0 mmol / l

Glicosa en sangue 22,00: 13,6 mmol / l

Acetona de urina - negativa

Raspado de I / g e feces de I / g co método de Kalantaryan (neg.)

Estudo cr. na sífilis RMP-EM con tarxeta. antíxeno (neg.)

14.10.12 ouriña Acetona: negativa

Glicosa en sangue 12,00: 7,4 mmol / l

Glicosa en sangue 16.30: 11,4 mmol / l

Glicosa en sangue 22,00: 7,6 mmol / l

15/10/12 Urina Acetona: negativa

Proba de azucre no sangue

Glicosa no sangue: 6,6 mmol / L

16.16.12 Mostra Nechiporenko

Glóbulos brancos: 1250 unidades / ml

Glóbulos vermellos: 0 unidades / ml

17.17.12 Análise de orina segundo Zimnitsky:

06.00-09.00: cantidade 200 ml., Gravidade específica: 1010

09.00-12.00: cantidade 200 ml., Gravidade específica: 1012

12.00-15.00: número de 200 ml., Gravidade específica 1013

15.00-18.00: número de 200 ml., Gravidade específica 1012

18,00-21,00: cantidade 200 ml., Gravidade específica 1011

21.00-00.00: número de 100 ml., Gravidade específica 1013

00.00-03.00: número de 100 ml., Gravidade específica 1012

03.00-06.00: cantidade 200 ml., Gravidade específica 1013

Diurese diaria 800 ml.

Diurese nocturna 600 ml.

Diurese total: 1400 ml.

Cor: amarelo amarelo

Epitelio: plano: significativo

15/10/12. Reevasasografía das extremidades inferiores: Conclusión: Tipo de circulación sanguínea: principal en todos os segmentos. O recheo de sangue por pulso redúcese notablemente no pé da dereita, no brillo da dereita. A asimetría do abastecemento de sangue nas pernas foi revelada (á esquerda menos do 40% á dereita) e nos pés (26% menos á esquerda que á dereita). A proporción de recheo de sangue do pé / perna inferior á dereita é de 1,35 (N = 1,4-1,6). A resistencia vascular rexional increméntase na perna inferior e no pé da dereita, no pé inferior na esquerda e normal na perna esquerda.

ECG: Conclusión: o ritmo é correcto. Frecuencia cardíaca de 77 latidos por minuto. O eixe eléctrico do corazón é horizontal. Violación da condución intraventricular. Cambios moderados na onda T no miocardio do ventrículo esquerdo.

Conclusión: sinais ultrasóns de hepatose graxa. Tirando no pescozo da vesícula. Cambios difusos no páncreas. Hidrocalicosis bilateral.

Consulta de neurólogos: queixas por discapacidade da memoria, dores de cabeza recorrentes sen localización clara, adormecemento das mans e dos pés. Estúdase a anamnesis. Obxectivo: a conciencia é clara, contacto. Gardado cheiro A visión é reducida, a percepción da cor está intacta. As pupilas D = S, a reacción á luz é viva, as fisuras palpebrais D = S, o movemento dos globos oculares de cheo. Converxencia, aloxamento gardado. Consérvase a sensibilidade no rostro, consérvanse reflexos corneais e conxunturais. Faldos nasolabiais e dianteiros D = S; non hai asimetrías cando os ollos están espiñados e os dentes están desatados. A audición é normal. Deglutición libre, reflexo do padal suave e da parede farínxica posterior conservada. Lingua ao longo da liña media, sen atrofia da lingua. Sensibilidade: hepestesia de tipo polineurético (en forma de "luvas" e "calcetíns"). Esfera motora: movementos activos a todo volume, forza muscular 5 puntos, o ton muscular non se cambia. Non hai atrofias musculares. Reflexos tendinosos e periostes D = S. Abdominal D = S. Non hai reflexos patolóxicos. Na posición de Romberg é estable ..

Diagnóstico: Isquemia cerebral crónica de orixe mixto (orixe aterosclerótico, diabético e hipertónico). Fase sensorial-motora de polineuropatía simétrica distal. Recomendable: 1. Piracetam 20% -10,0 en unha vez ao día nº 5, entón mexidol 125 mg 3 veces ao día durante 1 mes.

Consulta dun cirurxián vascular: Queixas de dor, adormecemento nas extremidades inferiores. Familiarizado cos datos do RVG. Localis de estado: circulación arterial nas extremidades do tipo principal, compensada. Os signos de angiopatía diabética - a pulso na periferia consérvase, redúcese.

Diagnóstico: microangiopatía diabética das extremidades inferiores.

Recomendado: comprimidos Doxy-chem ambulatorios de 0,5 a 1 pestana. 2 / d durante 4 meses.

Consulta de oftalmólogo: A alumna está dilatada médicamente (Sol. Mydriacili 0,5%). OU: Tranquilo. A córnea é transparente. O reflexo do fondo é de cor rosa. Fundus: disco nervioso óptico rosa pálido, bordes claros. Arterias estreitas, calibre desigual, convolucionadas. As veas dilátanse.

Diagnóstico: estadio non proliferativo da retinopatía diabética.

Recomendado: observación dun oftalmólogo no lugar de residencia.

O diagnóstico principal: a diabetes mellitus tipo II, identificada por primeira vez, a descompensación en fase dos procesos metabólicos.

Complicacións: Isquemia cerebral crónica de xénese mixta. A retinopatía diabética é unha etapa non proliferativa. Microangiopatía diabética das extremidades inferiores. Polineuropatía diabética distal. Hepatose graxa.

Relacionado: Hipertensión arterial 3 graos, risco 4. Aterosclerose dos vasos aorta, coronaria e cerebral. Condición despois da resección do peito esquerdo no 2005 para o cancro, seguida de quimioterapia.

Antecedentes: Obesidade IIa.

Ao exame, a conciencia é clara, a condición achégase máis a satisfactoria.

Queixas de sede, boca seca, dor de cabeza. A pel é limpa, a cor normal e a humidade.

Os sons do corazón son rítmicos e abafados. A respiración vesicular, sen sibilancias. NPV 18 min

A palpación do abdome é indolora en todas as partes do abdome.

Fiz. os envíos non están rotos

3. Rp .: Pestaña. Amaril 0.001 Nº 20

D.S. No interior, 2 comprimidos 1 r / día. Xusto antes do almorzo.

4. Rp .: Pestaña. Metformina 0,5 Nº20

D.S. Dentro. A 1 t 2r / s coas comidas. Mañá e noite.

5. Ficha. Captoprili 0,025 nº 10

D.S. Dentro. 1 t 2r / d. Unha hora antes das comidas.

6. Tiogamma 600 mg. + cloruro sódico 0,9% 200 ml. gotear por vía intravenosa 1 vez ao día ás 10.00.

7. Rp .: Pestaña. Cardiomagnil 0,075 nº10

D.S. Dentro. 1 comprimido unha vez ao día ás 18.00.

8. Rp .: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introduce intravenosamente 2 ampolas 1 vez ao día ás 10.00.

9. Rp .: Pestaña. Sinvastatini 0,01 n.20

D.S. Dentro. 1 t 1 r / s. Pola noite.

Ao exame, a conciencia é clara, a condición achégase máis a satisfactoria.

Non hai queixas. A pel é limpa, a cor normal e a humidade.

Os sons do corazón son rítmicos e abafados. A respiración vesicular, sen sibilancias. NPV 17 min

A palpación do abdome é indolora en todas as partes do abdome.

Fiz. os envíos non están rotos

3. Rp .: Pestaña. Amaril 0.001 Nº 20

D.S. No interior, 2 comprimidos 1 r / día. Xusto antes do almorzo.

4. Rp .: Pestaña. Metformina 0,5 Nº20

D.S. Dentro. A 1 t 2r / s coas comidas. Mañá e noite.

5. Ficha. Captoprili 0,025 nº 10

D.S. Dentro. 1 t 2r / d. Unha hora antes das comidas.

6. Tiogamma 600 mg. + cloruro sódico 0,9% 200 ml. gotear por vía intravenosa 1 vez ao día ás 10.00.

7. Rp .: Pestaña. Cardiomagnil 0,075 nº10

D.S. Dentro. 1 comprimido unha vez ao día ás 18.00.

8. Rp .: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introduce intravenosamente 2 ampolas 1 vez ao día ás 10.00.

9. Rp .: Pestaña. Sinvastatini 0,01 n.20

D.S. Dentro. 1 t 1 r / s. Pola noite.

Ao exame, a conciencia é clara, a condición achégase máis a satisfactoria.

Non hai queixas. A pel é limpa, a cor normal e a humidade.

Os sons do corazón son rítmicos e abafados. A respiración vesicular, sen sibilancias. NPV 19 min.

A palpación do abdome é indolora en todas as partes do abdome.

Fiz. os envíos non están rotos

3. Rp .: Pestaña. Amaril 0.001 Nº 20

D.S. No interior, 2 comprimidos 1 r / día. Xusto antes do almorzo.

4. Rp .: Pestaña. Metformina 0,5 Nº20

D.S. Dentro. A 1 t 2r / s coas comidas. Mañá e noite.

5. Ficha. Captoprili 0,025 nº 10

D.S. Dentro. 1 t 2r / d. Unha hora antes das comidas.

6. Tiogamma 600 mg. + cloruro sódico 0,9% 200 ml. gotear por vía intravenosa 1 vez ao día ás 10.00.

7. Rp .: Pestaña. Cardiomagnil 0,075 nº10

D.S. Dentro. 1 comprimido unha vez ao día ás 18.00.

8. Rp .: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introduce intravenosamente 2 ampolas 1 vez ao día ás 10.00.

9. Rp .: Pestaña. Sinvastatini 0,01 n.20

D.S. Dentro. 1 t 1 r / s. Pola noite.

Dinámica: positiva (sen queixas).

Membro de microangiopatía diabética

ХХХ, de 78 anos, estase a tratar no departamento de endocrinoloxía de 9 KGB a partir das 12.10 horas cun diagnóstico de

Primaria: diabetes mellitus tipo II, detectada por primeira vez, etapa de descompensación metabólica.

Complicacións: Isquemia cerebral crónica de xénese mixta. A retinopatía diabética é unha etapa non proliferativa. Microangiopatía diabética das extremidades inferiores. Polineuropatía diabética distal. Hepatose graxa.

Relacionado: Hipertensión arterial 3 graos, risco 4. Aterosclerose dos vasos aorta, coronaria e cerebral. Condición despois da resección do peito esquerdo no 2005 para o cancro, seguida de quimioterapia.

Antecedentes: Obesidade IIa.

O diagnóstico de diabetes mellitus foi feito con base en queixas de diabete de boca seca, sede, aumento da micción, micción nocturna, aumento do volume de orina, picazón na rexión inguinal e aumento do azucre no sangue ata 12 mmol / l. Os factores de risco desta enfermidade son:

Hipodinamia, presenza de casos desta enfermidade na familia, obesidade, estrés, hipertensión, embarazo grave e parto. (polihidramnios, froita grande).

Neste paciente os factores de risco foron: Hipodinamia, obesidade de grao IIa, hipertensión arterial (durante moito tempo).

· O tipo II está baseado na idade na que se manifestou a enfermidade (78 anos), a enfermidade desenvolveuse paulatinamente, a clínica foi borrada, o curso da enfermidade estaba oculto (as queixas foron moderadas a principios do verán, o estado do paciente empeorou significativamente a principios de outubro (a debilidade aumentou, a sede volveuse) perturbar constantemente, a micción aumentou ata 15 veces ao día, das cales 3 pola noite apareceron coceira na rexión inguinal).

· Por primeira vez, detectáronse enfermidades na clínica no lugar de residencia o 10/10/12 segundo os índices de glicosa en sangue do paciente. Ascenderon a 12 mmol / L.

A decompensación da enfermidade baséase na glicosa en xaxún no sangue capilar de 9,7 mmol / L, post-trandial 15,0 mmol / L, 13,6 mmol / L á hora de durmir.

Complicacións da diabetes:

· A isquemia cerebral crónica de xénese mixta (aterosclerótica, hipertensiva, diabética) baséase nas queixas de dores de cabeza persistentes do paciente sen localización clara, mareos, conclusión dun neurólogo (perda de memoria), datos obxectivos do exame.

· A retinopatía diabética é unha etapa non proliferativa baseada nun exame obxectivo (visión reducida), unha opinión do exame de oftalmólogo (OU: Calma. A córnea é transparente. O reflexo do fondo é de cor rosa. O fundus é de cor rosa óptica, as fronteiras son claras. As arterias son estreitas, o calibre desigual, convolucionadas). Venas dilatadas

· A microangiopatía diabética das extremidades inferiores baséase nun exame obxectivo (a pel é fría ao tacto), datos do exame dun cirurxián vascular: Estado localis: circulación arterial compensada nas extremidades do tipo principal. Sinais de angiopatía diabética - a pulsación na periferia consérvase, redúcese, resulta Reovasografía das extremidades inferiores: conclusión: o recheo de sangue pulso redúcese significativamente no pé da dereita, na perna inferior da dereita. A asimetría do abastecemento de sangue nas pernas foi revelada (á esquerda menos do 40% á dereita) e nos pés (26% menos á esquerda que á dereita). A proporción de recheo de sangue do pé / perna inferior á dereita é de 1,35 (N = 1,4-1,6). A resistencia vascular rexional increméntase na perna inferior e no pé da dereita, no pé inferior na esquerda e normal na perna esquerda.

· A polineuropatía diabética distal baséase nas queixas do dor do paciente, adormecemento e frialdade dos pés, datos obxectivos do exame (hai unha violación da sensibilidade do tipo de luvas e calcetíns, a sensibilidade táctil redúcese).

A hepatose graxa está baseada en datos dunha ecografía e un exame obxectivo do paciente (o fígado sobe a 0,5 cm do bordo do arco costal dereito).

Relacionado: Hipertensión arterial de 3 graos, risco 4. Aterosclerose dos vasos aorta, coronaria e cerebral. Condición despois da resección do peito esquerdo no 2005 para o cancro, seguida de quimioterapia.

· Antecedentes: Obesidade IIa grao (IMC 30,5).

Durante a estancia hospitalaria, o estado do paciente mellorou (como queixas como boca seca, sede constante, micción frecuente, incluído nocturno, aumento do volume de orina, picazón na rexión inguinal, dor, entumecimiento e frialdade dos pés desapareceron)

Durante a súa estancia no hospital, o paciente foi sometido ao seguinte tratamento:

2. Rp .: Pestaña. Amaril 0.001 Nº 20

D.S. No interior, 2 comprimidos 1 r / día. Xusto antes do almorzo.

3. Rp .: Pestaña. Metformina 0,5 Nº20

D.S. Dentro. A 1 t 2r / s coas comidas. Mañá e noite.

4. Ficha. Captoprili 0,025 nº 10

D.S. Dentro. 1 t 2r / d. Unha hora antes das comidas.

5. Tiogamma 600 mg. + cloruro sódico 0,9% 200 ml. gotear por vía intravenosa 1 vez ao día ás 10.00.

6. Rp .: Pestaña. Cardiomagnil 0,075 nº10

D.S. Dentro. 1 comprimido unha vez ao día ás 18.00.

7. Rp .: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introduce intravenosamente 2 ampolas 1 vez ao día ás 10.00.

8. Rp .: Pestaña. Sinvastatini 0,01 n.20

D.S. Dentro. 1 t 1 r / s. Pola noite

9. Educación na escola de diabetes.

Previsión para a vida

· Relativamente favorable para a vida debido ao diagnóstico tardío da enfermidade e á presenza dun gran número de complicacións,

· Social-favorable (función adaptativa prexudicada, esta enfermidade non comportará un estilo de vida social).

· Adherencia a unha dieta hipocalórica (1600 kcal) cunha restrición do consumo de graxa saturada, unha diminución da inxestión de colesterol (menos de 300 mg por día), o uso de alimentos ricos en fibra Comer fraccionado ata 4-5 veces ao día. Restrición de sal e alcol.,

· Adherencia á administración de comprimidos para reducir o azucre,

· Control da glicosa no sangue unha vez ao día e 4 veces ao día, 3 veces por semana.

Prevención de complicacións (toma de ácido alfa-lipoico, nootrópicos, vitaminas B6, fármacos antihipertensivos).

Observación dun endocrinólogo, cardiólogo, neurólogo, oftalmólogo e médico en clínica comunitaria.

Publicado en Allbest.ru

Documentos similares

A partir dos datos dun exame externo, dun exame obxectivo dos órganos internos do paciente e dos resultados de estudos de laboratorio e instrumentais, o diagnóstico clínico é a diabetes mellitus e a súa xustificación. Plan de tratamento. Previsión para a vida.

antecedentes médicos 19,6 K, engadido o 18/05/2015

Queixas do paciente por estar ingresado. Etioloxía da enfermidade, diagnóstico diferencial e xustificación do diagnóstico clínico en función dos resultados dun exame do paciente e probas de laboratorio. Diario de tratamento e curación da diabetes.

antecedentes médicos 44,0 K, engadido o 02/06/2015

Anamnesis da vida do paciente, as súas queixas ao ingresar. O plan de enquisa do cliente, unha avaliación dos seus resultados. O fundamento do diagnóstico é a síndrome de Guillain-Barré. A etioloxía e patoxénese da enfermidade, a definición de métodos de tratamento para o paciente. Máis prognóstico da enfermidade.

antecedentes médicos 44,4 K, engadido 11/01/2013

Queixas do paciente no momento da supervisión. Anamnesis da vida e da enfermidade. Exame xeral do paciente. Diagnóstico: diabetes tipo 1. Diagnóstico concomitante: hepatite crónica C. Tratamento da enfermidade e complicacións subxacentes: dieta e insulinoterapia.

antecedentes médicos 55,0 K, engadido o 05.11.2015

Queixas típicas da diabetes. Características da manifestación de microangiopatía diabética e angiopatía diabética das extremidades inferiores. Recomendacións dietéticas para a diabetes. Plan de exploración do paciente. Características do tratamento da diabetes.

antecedentes médicos 29,0 K, engadido 11/03/2014

Queixas do paciente despois do ingreso. Anamnesis da vida e da enfermidade. Análise dos resultados do exame de laboratorio e instrumental.A razón para o diagnóstico é a toxicosis transmitida por alimentos. Elaboración dun plan de tratamento do paciente, métodos de prevención e prognóstico da enfermidade.

antecedentes médicos 29,4 K, engadido o 12/08/2015

Queixas do paciente ao ingresar, anamnesis da vida e enfermidade. Un estudo completo do estado xeral do paciente. Análise dos resultados da investigación. O fundamento do diagnóstico é a aterosclerose das arterias das extremidades inferiores, a síndrome de Lerish. Elabora un plan de tratamento.

antecedentes médicos 29,8 K, engadido o 29/10/2013

Anamnesis da vida e enfermidade do paciente, queixas de ingreso. Estudo exhaustivo do estado do paciente. O fundamento do diagnóstico é a síndrome coronaria aguda, hipertensión, grao III, estadio III. Plan de tratamento do paciente e prognóstico para a vida.

antecedentes médicos 43,3 K, engadido 28/01/2013

Queixas do paciente ao ingresar no hospital. Condición xeral e resultados do exame dos órganos e sistemas do paciente, datos de estudos de laboratorio e instrumentais. O fundamento do diagnóstico clínico é a diabetes mellitus tipo II. Tratamento da enfermidade.

antecedentes médicos 22,2 K, engadido o 03/03/2015

Queixas do paciente ao ingresar, anamnesis da súa vida e enfermidade. Plan de exame e diagnóstico da enfermidade. O fundamento do diagnóstico clínico é a hernia inguinal do lado dereito, a recaída. Etioloxía, patoxénese, métodos de tratamento e prevención de enfermidades.

antecedentes médicos 32,1 K, engadido o 12/04/2012

Historia clínica: diabetes mellitus tipo 2, moderado, subcompensado

Nome completo paciente: ________
Idade 65 anos
Data de nacemento: 11/04/1939
Profesión e lugar de traballo: pensionista
Xénero: feminino
Nacionalidade: ucraíno
Localización: ____________
Data de recepción: 13/04/2004 ás 17.05
Quen dirixiu: SOP de forma planificada

Queixas do paciente
O paciente quéixase de acoso sede, boca seca, aumento da cantidade de ouriña liberada, picazón da pel, recentemente unha diminución da agudeza visual, dor na perna dereita, constante, dores, presionar, adormecemento periódico dos dedos e os dedos dos pés, sensación de calor nos pés. .
O paciente indica debilidade, fatiga durante os deberes. Unha enquisa adicional descubriu que o paciente estaba preocupado por mareos, dores de cabeza acompañadas dun aumento da presión arterial ata os 200/130 mm. Hg. Art. Durante o exercicio, hai unha dor ardente detrás do esternón, irradiando á man esquerda, o omoplato esquerdo, que pasa co uso de nitroglicerina. O paciente está perturbado por unha sensación recorrente de palpitacións. Durante a enquisa, observouse que hai unha diminución da memoria: é difícil para o paciente recordar a data de nacemento, nomes, nomes de rúas, etc.

Historia clínica
A paciente soubo que estaba enferma de diabetes en 2002, á idade de 63 anos, cando durante un exame preventivo na clínica atopouse un aumento da glicosa no sangue. O terapeuta local deu recomendacións sobre a dieta, foi remitido ao endocrinólogo, diagnosticado con diabetes mellitus tipo II, prescribiuse un medicamento, o nome do que o paciente non recorda. No momento do diagnóstico, o paciente notou unha sensación constante de sede e aumento da micción. O tratamento realizouse no departamento de endocrinoloxía de SOKB, consultado por un cardiólogo, estableceuse o diagnóstico: CHD. Cardiosclerose aterosclerótica. Angina pectoris. Fibrilación auricular, forma taisistólica. Hipertensión arterial sintomática. NK IIA Art. Despois do tratamento, o estado mellorou.
Despois do alta, recoméndase que o médico local observe e controle os niveis de glicosa 1 vez / mes. Non seguín as recomendacións, tomei medicamentos de xeito irregular. Unha vez ao ano, foi sometido a tratamento preventivo hospitalario. Actualmente, foi programada para o tratamento e corrección preventiva.

Anamnesis da vida do paciente

Naceu o 04/11/1939, formouse nunha familia con condicións sociais favorables. A alimentación é natural. Na familia creceu e foi creada con dous irmáns máis novos. Na infancia, raramente padecía de arrefriados. Non se recibiron datos sobre outras infeccións infantís.
O período de pubertade foi inevitable, non houbo atraso nin aceleración da pubertade. A menstruación estableceuse a partir dos 13 anos, sen menopausa, aos 48 anos. Non houbo feridos, feridas, choques de cuncha. Foi sometida a unha cirurxía á idade de 13-14 anos por apendicite. O parto 3, un neno morreu a unha idade temperá, o número de abortos non se especifica. O paciente pertence a un grupo socializado da poboación. Material
seguridade suficiente. A vivenda está ben conservada, desde 1989, a día de hoxe vive nun apartamento de tres cuartos, ben ventilado, a luz, a humidade é normal. A comida é regular, saudable, non vexetariana. A roupa corresponde ás condicións climáticas e ao estado social do paciente.
O paciente ten unha educación secundaria, cociñeira. Actualmente xubilado. Traballou no comedor na planta Frunze. O modo de funcionamento non conduciu a unha violación da dieta do paciente. Riscos industriais, sen feridos.
Os pais morreron na vellez. Non foi posible obter información sobre a herdanza. Os irmáns están sans. Os nenos son sans. Non ten información sobre o estado de saúde doutros parentes de sangue.
Non se carga unha historia alérxica con respecto a alimentos, drogas, inhalación e antíxenos epidérmicos.
Non fuma, non abusa do alcol, non toma drogas. Enfermidades mentais e de transmisión sexual, a hepatite nega. Non se realizaron transfusións de sangue. Non estiven en contacto con pacientes infecciosos, non viaxei fóra de Ucraína durante os últimos tres anos.

Estudo obxectivo
Inspección xeral
A condición xeral é satisfactoria. A conciencia é clara. A posición está activa. A expresión é animada. Altura 175 cm, peso 80 kg. Normosténico tipo corporal. Mobilidade, marcha non modificada, desenvolvida correctamente, en proporción. O paciente está en contacto, axeitado, con moitas ganas de falar. Conciencia plena, memorias vagas, memoria deteriorada. Expresión facial: ordinaria, alegre. A pel é pálida. Nas extremidades inferiores mármore, conxestivo-cianótico. A hiperqueratose nótase, especialmente pronunciada nas plantas. A pel turgor redúcese, mantense a elasticidade. A humidade é moderada. Non se atoparon elementos patolóxicos. Unha cicatriz de apendicectomía está determinada na parede abdominal anterior na rexión ilíaca dereita. Non se observou o fortalecemento do patrón da pel, a sinuosidade e a expansión das venas superficiais. As membranas mucosas da conxuntiva, as vías nasais son de cor rosa, limpas, non hai descarga. Sclera cor normal. O pelo está pigmentado, limpo. Non se atoparon violacións do crecemento do cabelo en forma de crecemento excesivo no corpo ou calvicie, cabelo tipo feminino. As uñas son lisas, brillantes, sen estriación transversal, os dedos dos pés mudan - agrandados, curvados, de cor amarela escura.
O tecido graxo subcutáneo está moderadamente desenvolvido, desigualmente distribuído, con predominio no tronco. Pastosidade, sen edema. Os músculos das extremidades e do tronco desenvólvense satisfactoriamente, o ton ea forza reducíronse, non hai dor. Notase hipotrofia dos músculos dos espazos interososos dos pés, perna inferior. Non se atoparon outras áreas de hipotensión grave, paresis e parálise.
O sistema óseo está formado correctamente. Non hai deformacións do cranio, peito, pelve ou ósos tubulares. Non hai pés planos. A postura é correcta. A palpación é indolora. As articulacións non se agrandan, non hai restricións aos movementos pasivos e activos, dor durante os movementos, esmagamento, cambios de configuración, hiperemia e hinchazón dos tecidos brandos próximos.
No estudo dos ganglios linfáticos, os ganglios linfáticos non son palpados. Ao examinar as glándulas mamarias, non se detectaron cambios patolóxicos.
A glándula tiroide non é palpable. Ao examinarse, non hai cambio na forma do pescozo.

Probas respiratorias

O nariz ten unha forma normal. A vía respiratoria superior é transitable, non hai descargas patolóxicas. Aire exhalado sen cheiro patolóxico.
A arqueta é unha configuración normosténica, as clavículas están situadas ao mesmo nivel. As fosas supraclaviculares e subclavias son moderadas, mentres que a respiración non cambia as súas formas. Os omóplatos son simétricos e móvense sincrónicamente ao ritmo.
Tipo de respiración mixta. Respiración rítmica - 16 por minuto. A metade dereita e esquerda do peito móvense de xeito sincrónico. Os músculos auxiliares non están implicados no acto de respirar.
A palpación do peito é indolora. O peito é elástico, o temblor vocal faise sentir con igual forza en áreas simétricas. Non hai crepita e crepitación. Non hai dor ao longo dos espazos intercostais.
A percusión comparativa en áreas simétricas, o son de percusión pulmonar é o mesmo en ambos os dous lados, consérvase a gama de sonoridades.
Con percusión topográfica, os límites dos pulmóns están dentro dos límites normais, a mobilidade total da marxe pulmonar é de 6 cm.
Coa auscultación comparativa dos pulmóns con respiración calma e forzada, determínase a respiración vesicular sobre toda a superficie dos pulmóns. Non se detectou ruído respiratorio adicional.

Estudo do sistema cardiovascular

Ao examinar a rexión cardíaca da húmida cardíaca, non se atoparon saídas na aorta, pulsacións sobre a arteria pulmonar, así como unha pulsación epigástrica. A palpación tentativa da zona cardíaca é indolora. O impulso apical durante o exame e a palpación determínase no espazo intercostal V, cara a fóra da liña midoclavicular por 2 cm, non derramado, aproximadamente 2 cm de ancho, non reforzado. Non se detecta o empurrimento ventricular dereito. Non hai ningún síntoma de purgamento felino.
A percusión do corazón, a fronteira é relativa á escordadura cardíaca:
1. Dereita - 1,5 cm cara a fóra desde o bordo dereito do esternón.
2. Superior - ao longo do bordo superior da III costela.
3. Esquerda - 1,5 cm cara a fóra da liña esquerda media-clavicular.
O ancho do feixe vascular é de 6,5 cm.
Durante a auscultación do corazón con respiración tranquila e o seu retraso, os debilitados soan o corazón, escóitanse timbre de veludo, o ritmo non é correcto, ritmo cardíaco = 78 latidos / min. División e bifurcación dos sons do corazón, ritmo de galop, non se atoparon tons adicionais. Determínase un murmurio sistólico débil, suave e curto. A natureza do ruído non cambia cando o paciente cambia de posición. Non hai ruído de fricción pericárdica.
A tortuosidade e a pulsación visible das arterias temporais, o síntoma de bailar carótida e pulso capilar non o é. As veas das extremidades non están ateigadas. Non hai asteriscos vasculares nin "caput medusae". Non se detecta pulso venoso. O pulso arterial en ambas as arterias radiais ten o mesmo valor, o pulso é arítmico, a frecuencia é de 78 por minuto, non hai deficiencia de pulso, o pulso é intenso, duro, completamente desigual no recheo. A onda de pulso pálvase nas arterias temporais, carótidas, femorais, popliteas. En a.dorsalis o pedis non é palpable.
Presión arterial: 200/130 mm Hg, o mesmo en ambas as mans.

Aparello dixestivo

As esquinas da boca están situadas ao mesmo nivel, os beizos son de cor rosa, sen erupcións e fisuras. A membrana mucosa da cavidade oral é rosa, limpa, brillante. Non se cambian as enxivas. Non se aumenta o idioma, nin a placa. O ceo, faringe, sen trazos. As amigdalas non superan os arcos palatinos.
O abdome é de forma normal. O fluído na cavidade abdominal non está determinado pola flutuación. Non se atoparon signos dun trastorno do fluxo sanguíneo portal, en forma de cabeza de medusa e fortalecemento da rede vascular na parede abdominal anterior. Non se atoparon signos de flatulencia, peristalsis visibles, pigmentación máis cálida durante o estudo.
Cunha palpación aproximada de protuberancias herciais no ombligo, áreas inguinais, na zona da liña branca do abdome. Non hai mal. Síntoma Shchetkina - negativo de Blumberg.
Cunha palpación metódica deslizante profunda, o colon sigmoide está situado correctamente, de 3 cm de diámetro, elástico, a parede é lisa, mesmo, móbil, indolora, sen rumor. O caecum está colocado correctamente, un diámetro de 3 cm, é elástico, a parede é lisa, uniforme, moderada, desprazable, sen dor na palpación, sen rumor. O colon ascendente e descendente transversal, non palpable.
O páncreas non é palpable. A palpación do lugar de proxección é indolora.
Coa percusión hepática de Kurlov, as dimensións son 10/9/8 cm, respectivamente. Ao palparse o fígado non se detectou dor, o bordo inferior do fígado non sae de debaixo do bordo do arco costal. Ao examinar a zona da vesícula biliar, non se atoparon cambios. A palpación da área de proxección é indolora, o síntoma de Courvoisier, Musse, Ortner negativo.
O diámetro do bazo é de 6 cm, a lonxitude é de 12 cm, o bordo inferior non é palpable.

O estudo do sistema urinario

Os riles esquerdo e dereito en posición horizontal e vertical non son palpables. O síntoma de Pasternatsky é negativo por ambas as partes. A vexiga non é palpable, o son de percusión por encima do pubis sen contundencia. A palpación dos puntos do útero é indolora. A micción non é difícil, independente, ata 2l / día.

Estudo do sistema nervioso

Ao examinar, hai certa asimetría da cara, suavidade dos dobras nasolabiais á esquerda. A expresión facial é débil, inactiva. O discurso, a fonación non se perturba. Non hai desviacións do idioma. As pupilas móvense sincrónicamente, a reacción á luz e o aloxamento son as mesmas, normalmente expresadas. Hai unha diminución da visión. Probas de coordinación seguras. Cando se examina en posición supina, o síntoma de tensión (Lasegue) é positivo, especialmente pronunciado á dereita. Non se detectaron outros reflexos patolóxicos, reflexos tendinosos sen características, D = S. A dor e a sensibilidade táctil redúcense nas extremidades inferiores desde o nivel dos xeonllos. Noutras áreas non cambiaron. Non hai tremor xeral dos dedos das mans estendidas.

Xustificación do diagnóstico preliminar
En base ás queixas do paciente: sede, boca seca, aumento da produción de urina, dor na perna dereita, constante, dor, presión, entumecimiento periódico dos dedos dos pés, sensación de calor nos pés,
antecedentes médicos: no 2002 diagnosticado con diabetes mellitus tipo II no momento do establecemento do que o paciente notaba unha sensación constante de sede e aumento da micción, confirmouse repetidamente o diagnóstico con tratamento planificado no departamento de endocrinoloxía,
datos obxectivos de investigación: a pel está pálida, marmolada nas extremidades inferiores, nótase conxestivo-cianótico, hiperqueratose, especialmente pronunciada nas plantas, a pel turgor redúcese, as uñas mudan en forma de hipertrofia e deformación nos dedos dos pés, hipotrofia dos músculos dos espazos interosesos dos pés, perna inferior, onda de pulso en a.dorsalis pedis non é palpable, a dor e a sensibilidade táctil redúcese nas extremidades inferiores desde o nivel dos xeonllos,
pódese facer un diagnóstico preliminar
1. principal: diabetes mellitus tipo 2, moderado, subcompensado,
2. complicacións: Angiopatía diabética dos vasos da extremidade inferior.
A partir das queixas do paciente sobre: ​​mareos, dores de cabeza acompañadas dun aumento da presión arterial ata 200/130 mm. Hg. Art. a aparición durante o exercicio de dor ardente detrás do esternón, irradiando cara ao brazo esquerdo, o omoplato esquerdo, que pasa co uso de nitroglicerina, sensación de palpitacións,
antecedentes médicos: no 2002, consultado por un cardiólogo, diagnosticado de enfermidade isquémica cardíaca. Cardiosclerose aterosclerótica. Angina pectoris. Fibrilación auricular, forma taisistólica. Hipertensión arterial sintomática. NK IIA Art.,
Datos obxectivos de investigación: o impulso apical durante o exame e a palpación determínase no espazo intercostal V, cara a fóra da liña midoclavicular por 2 cm, non derramado, aproximadamente 2 cm de ancho, con percusión do corazón, o bordo esquerdo da relativa escordadura cardíaca é de 1,5 cm cara ao exterior da esquerda. liña media clavicular, con auscultación do corazón, debilitados sons do corazón, escóitanse timbre de veludo, o ritmo das contraccións non é correcto, determínase un murmurio sistólico débil, suave e curto, o carácter do ruído non cambia cando se cambia a posición do paciente, pulso ari. michen ,,,, presión tensa difícil cheo de sangue - 200/130 mm Hg,
Podes facer un diagnóstico preliminar da enfermidade concomitante: CHD. Cardiosclerose aterosclerótica. Angina pectoris. Hipertensión arterial sintomática. NK IIA Art.

Plan de exame adicional

1. Examen de sangue clínico.
2. Análise clínica de ouriños.
3. Examen de sangue bioquímico.
4. RW nº 371 do 13/04/04.
5. Análise das feces dos ovos de verme.
6. Exame de sangue para a glicosa.
7. Análise de urina para a glicosa.
8. Análise de urina segundo Nechiporenko.
9. Análise de urina para a perda proteica diaria.
10. Reovasografía.
11. ECG
12. Radiografía da OGK. Número 35
13. Consulta cun optometrista.
14. Consulta dun cardiólogo.
15. Proba de sangue para electrólitos.

Os resultados de estudos de laboratorio e instrumentais

1. Exame de sangue clínico a partir do 14/04/04
Hemoglobina - 112 g / l
Glóbulos vermellos - 3,5 * 1012 / l
Indicador de cor - 0,9
ESR - 6 mm / h
Os glóbulos brancos 4,8 * 10 ^ 9 / L
Avaliación dos neutrófilos 2%
Neutrófilos segmentados 76%
Eosinófilos 2%
Linfocitos 17%
Monocitos 3%
2. Exame de sangue clínico desde o 23/04/04
Hemoglobina - 116 g / l
Glóbulos vermellos - 3,6 * 1012 / l
Indicador de cor - 0,9
ESR - 8 mm / h
Glóbulos brancos 4.4 * 10 ^ 9 / L
Avaliación dos neutrófilos 2%
Neutrófilos segmentados 70%
Eosinófilos 4%
Linfocitos 21%
Monocitos 3%
Leucocitos 2-3 en s / sp.
Glóbulos vermellos 0-1 en n / a.
Epitelio - Non
Sen sal
3. Análise clínica de orina con data 22/04/04
A cor da ouriña é o amarelo palla
Transparencia - Transparente
Gravidade específica - 1025
A reacción é lixeiramente ácida
Proteínas: restos
Glicosa - 2%
Glóbulos brancos 1-2 en n / a.
Glóbulos vermellos 0-1 en n / a.
Epitelio - Non
Sen sal
4. Análise bioquímica do sangue 14/04/04
Proteína total: 76,3 g / l
Albúmina - 54%
Globulinas - 46%
Urea 3,7 mmol / L
Creatinina no sangue 0,07 mmol / L
Colesterol 7,1 mmol / L
VLDL 0,38 mmol / L
CRP - -
Seromucoides - 0,28 mmol / L
5. RW nº 371 do 13/04/04. - neg.
6. Análise das feces dos ovos de verme.
Res .: non se detectaron ovos.
7. Proba de sangue para a glicosa do 13/04/04
8˚˚ Glicosa en sangue - 7,06 mmol / l
12˚˚ Glicosa en sangue - 11,02 mmol / l
18˚˚ Glicosa no sangue - 9,2 mmol / l
22˚˚ Glicosa en sangue - 8,2 mmol / l
8. Análise de urina para glicosa do 14/04/04
Glicosa na urina - 1,25 g.
9. Análise de orina segundo Nechiporenko do 15.04.04
Glóbulos brancos - 3,01 * 10 ^ 6
Glóbulos vermellos - 0,9 * 10 ^ 6
10. Análise urinaria para unha perda diaria de proteínas a partir do 15/04/04
Proteína na urina - 0,064 g / día.
11. Reovasografía.

Norma esquerda esquerda
PI tibia 1,2 1,4 0,8 - 1,2
PI PI 1,0 1,5 1,0

12. ECG
Conclusión: A posición normal do eixe eléctrico do corazón.
Fibrilación auricular, forma taisistólica. Frecuencia cardíaca 90 / min. Hipertrofia do miocardio ventricular esquerdo coa súa sobrecarga. Cambios difusos no miocardio.
14. Radiografía da OGK. Número 35
Non se detectou patoloxía OGK.
15. Consulta cun oculista.
Vis OD - 0,8
SO - 0,8
Obxectivamente: nubes iniciais na lente.
O fondo: HD é de cor rosa pálido, os contornos son claros, as veas están dilatadas, cheas de sangue.
Conclusión: Angiopatía da retina diabética. Catarata complicada inicial de ambos os ollos.
16. Consulta dun cardiólogo.
Conclusión: enfermidades coronarias. Cardiosclerose aterosclerótica. Angina pectoris. Fibrilación auricular, forma taisistólica. Hipertensión arterial sintomática. NK IIA Art.
17. Proba de sangue para electrólitos.
Potasio - 6,1 mmol / L
Sodio - 160 mmol / L
Calcio - 2,3 mmol / L
Cloruros - 107 mmol / L

Mellito de Diabetes de Itsenko-Cushing
A hiperglucemia é de natureza episódica, a normalización do metabolismo dos carbohidratos prodúcese cando se cicatriza a enfermidade subxacente. A hiperglicemia é persistente, alta, detectada no estómago baleiro, a miúdo acompañada de glucosuria

Diabetes renal
A glucosuria non depende da cantidade de hidratos de carbono administrados, non vai acompañada de hiperglicemia ou de tolerancia dos carbohidratos deteriorada. Non hai angio e neuropatías. A glucosuria depende da cantidade de hidratos de carbono administrados, acompañada de hiperglicemia ou de tolerancia dos carbohidratos deteriorada.

Diabetes insipidus
A poliuria non se combina con glucosuria, alta densidade relativa de ouriños e hiperglucemia A poliuria non se combina con glucosuria, alta densidade relativa de ouriños e hiperglicemia

Xustificación do diagnóstico final
En base ás queixas do paciente: sede, boca seca, aumento da produción de urina, dor na perna dereita, constante, dor, presión, entumecimiento periódico dos dedos dos pés, sensación de calor nos pés,
antecedentes médicos: no 2002 diagnosticado con diabetes mellitus tipo II no momento do establecemento do que o paciente notaba unha sensación constante de sede e aumento da micción, confirmouse repetidamente o diagnóstico con tratamento planificado no departamento de endocrinoloxía,
datos obxectivos de investigación: a pel está pálida, marmolada nas extremidades inferiores, nótase conxestivo-cianótico, hiperqueratose, especialmente pronunciada nas plantas, a pel turgor redúcese, as uñas mudan en forma de hipertrofia e deformación nos dedos dos pés, hipotrofia dos músculos dos espazos interosesos dos pés, perna inferior, onda de pulso en a.dorsalis pedis non é palpable, a dor e a sensibilidade táctil redúcese nas extremidades inferiores desde o nivel dos xeonllos,
métodos de investigación de laboratorio e instrumentais: un aumento da glicosa no intervalo de 7,5 - 11,02 mmol / l, característico durante o día, a presenza de glicosa na urina de 1,25 g,
consultas de especialistas relacionados: conclusión do optometrista - angiopatía da retina diabética. A catarata complicada inicial de ambos os ollos,
diagnóstico diferencial
Podes facer o diagnóstico final:
• Primaria: diabetes mellitus tipo 2, moderado, subcompensado,
• Complicacións: angiopatía diabética dos vasos da extremidade inferior. Anxiopatía diabética da retina. Catarata complicada inicial de ambos os ollos.
A partir das queixas do paciente sobre: ​​mareos, dores de cabeza acompañadas dun aumento da presión arterial ata 200/130 mm. Hg. Art. a aparición durante o exercicio de dor ardente detrás do esternón, irradiando cara ao brazo esquerdo, o omoplato esquerdo, que pasa co uso de nitroglicerina, sensación de palpitacións,
antecedentes médicos: no 2002, consultado por un cardiólogo, diagnosticado de enfermidade isquémica cardíaca. Cardiosclerose aterosclerótica. Angina pectoris. Fibrilación auricular, forma taisistólica. Hipertensión arterial sintomática. NK IIA Art.,
Datos obxectivos de investigación: o impulso apical durante o exame e a palpación determínase no espazo intercostal V, cara a fóra da liña midoclavicular por 2 cm, non derramado, aproximadamente 2 cm de ancho, con percusión do corazón, o bordo esquerdo da relativa escordadura cardíaca é de 1,5 cm cara ao exterior da esquerda. liña media clavicular, con auscultación do corazón, debilitados sons do corazón, escóitanse timbre de veludo, o ritmo das contraccións non é correcto, determínase un murmurio sistólico débil, suave e curto, o carácter do ruído non cambia cando se cambia a posición do paciente, pulso ari. michen ,,,, presión tensa difícil cheo de sangue - 200/130 mm Hg,
datos dos métodos de investigación instrumental e de laboratorio:
Conclusión ECG: posición normal do eixe eléctrico do corazón. Fibrilación auricular, forma taisistólica. Frecuencia cardíaca 90 / min. Hipertrofia do miocardio ventricular esquerdo coa súa sobrecarga. Difundir os cambios de miocardio,
Consulta cardiólogo: conclusión - IHD. Cardiosclerose aterosclerótica. Angina pectoris. Fibrilación auricular, forma taisistólica. Hipertensión arterial sintomática. NK IIA Art.,
pode diagnosticar unha enfermidade concomitante: CHD. Cardiosclerose aterosclerótica. Angina pectoris. Fibrilación auricular, forma taisistólica. Hipertensión arterial sintomática. NK IIA Art.

Etiopatoxénese
Esta é unha enfermidade polietiolóxica.
Asignar:
1. diabetes mellitus insulina dependente - deficiencia absoluta de insulina - tipo 1.
2. A insulina é unha diabetes mellitus independente. Ocorre con relativa deficiencia de insulina. No sangue de tales pacientes, a insulina é normal ou elevada. Pode ser obeso e con peso corporal normal.
A insulina, dependente da diabetes mellitus, é unha enfermidade autoinmune. A base do seu desenvolvemento son:
1. Defecto no cromosoma 6 asociado ao sistema HLA - D3, D4. Este defecto é hereditario.
2. Os virus das orellas, o sarampelo, o Coxsackie, situacións estresantes graves, algúns produtos químicos. Moitos virus son similares ás células beta. O sistema inmunitario normal resiste aos virus. En caso de defecto, prodúcese unha infiltración de illotes por linfocitos. Os linfocitos B producen anticorpos citotóxicos. As células beta morren e prodúcese deficiencia de produción de insulina - diabetes mellitus.
A diabetes mellitus independente da insulina ten un defecto xenético, pero aparece sen a acción de factores externos.
1. Un defecto nas propias células beta e nos tecidos periféricos. A secreción de insulina pode ser basal e estimularse (cun ​​nivel de glicosa en sangue de 6,5 mmol / l).
2. A sensibilidade dos tecidos periféricos á insulina diminúe.
3. Cambios na estrutura da insulina.
A diabetes independente da insulina está afectada pola obesidade. Neste caso, as células necesitan máis insulina e os seus receptores nas células non son suficientes.

Tratamento
1. Dieta número 9.
O cálculo da nutrición realízase tendo en conta a condición xeral, o xénero, os indicadores ponderados en altura e os custos enerxéticos (para un tipo específico de actividade). Norma: 30 kcal / kg de peso fisiolóxico. O peso fisiolóxico deste paciente é de 55 kg. Cálculo: 75x30 = 2250 kcal / día.
Comidas frecuentes - 5-6 veces ao día. Recoméndase a seguinte distribución racional diaria:

Volume da comida en%
Primeiro almorzo 8 horas 20%
Xantar 12 h. 10%
Xantar 14 h. 20-30%
Bocado 17 horas 10%
Cea 19 horas 20%
Segunda cea 21 horas 10%
2. Modo estacionario.
3. Aumento da física. carga.
4. Diabeton MR 30mg, 1 comprimido 1r / d pola mañá 30 minutos antes das comidas.
5. Aspirina 325 ½ tableta dentro de 1 r / d en 19˚˚.
6. Nitrogranulong 0,005, 1 comprimido dentro de 3 r / d.
7. Captopril 25mg ½ tableta dentro de 2p / d.
8. Sol. Vit B6 5% - 2,0 ml intramuscularmente 1 r / d ao día.
9. Mildronate 5,0 ml por vía intravenosa 1r / d.
10. Piracetam 5,0 ml por vía intravenosa, 1 r / d.
11. Furosemida 2,0 ml por vía intravenosa cada dous días.
12. Asparkam 1 comprimido dentro de 3 r / d.
13. Eufilín 0,15 pola noite.

20.04.04
O paciente quéixase de sede, boca seca despois de comer, poliuria, sudoración, debilidade, dor nas pernas de carácter indefinido, sen localización clara, intensidade moderada, xurdindo e pasando sen motivo aparente.
Obxectivamente: o estado do paciente está máis preto do satisfactorio. A pel é de cor pálida. Sen hinchazón. BH = 18 / minuto. Nos pulmóns, respiración vesicular, sen sibilancias. Ps = 82 / min, recheo e tensión satisfactorios, irregulares. OEL = 180/100 mmHg Durante a auscultación do corazón escóitanse tons de veludo debilitados, o ritmo non é correcto, frecuencia cardíaca = 82 pulsacións / min. Determínase un murmurio sistólico débil, suave e curto. A lingua está limpa, non sobreposada. O abdome na palpación é suave, indolor. A cadeira é normal. Diuresis sobre 2l., Independente.
Citas: continuar o tratamento segundo a lista de citas.

29.04.04
O paciente quéixase de sede, boca seca despois de comer, poliuria, debilidade, dor nas pernas diminuída, sen localización clara, intensidade moderada, xurdindo e pasando sen motivo aparente. Mellora no benestar.
Obxectivamente: a condición é satisfactoria. A pel é rosa pálida, limpa. BH = 16 / minuto. Nos pulmóns, respiración vesicular, sen sibilancias. Ps = 76 / min, recheo e tensión satisfactorios, irregular, sen deficiencia de pulso. AGUA = 160/100 mm Hg Coa auscultación do corazón, escoitan tons debilitados, o ritmo do corazón non é correcto, frecuencia cardíaca = 76 bpm. Determínase un murmurio sistólico débil, suave e curto. O idioma está limpo. O abdome na palpación é suave, indolor. A cadeira é normal 2p / d. Diuresis sobre 2l., Independente.
Citas: continuar o tratamento segundo a lista de citas.
Para cancelar: piracetam, furosemida.

02.05.04
O paciente quéixase de boca seca despois de comer, debilidade, poliuria.
Obxectivamente: a condición é satisfactoria. A pel é rosa pálida, limpa. BH = 16 / minuto. Nos pulmóns, respiración vesicular, por toda a superficie. Ps = 80 / min, irregular, sen deficiencia de pulso. AGUA = 160/100 mm Hg Coa auscultación do corazón escóitanse tons debilitados, o ritmo do corazón non é correcto, o ritmo cardíaco = 80 latidos / min. Determínase un murmurio sistólico débil, suave e curto; ao cambiar a posición do corpo, non modifica as súas propiedades. O idioma non está gravado. O abdome na palpación é suave, indolor. A cadeira é normal 2p / d. Diuresis sobre 2l., Independente.
Citas: prepáranse para a alta 03.04.04.
Cancelar: Sol. Vit B6 5%, Mildronate.

Epicrisis
O paciente Karpenko Aleksandra Nikolaevna foi hospitalizado no departamento de endocrinoloxía do Hospital Clínico Especial desde o 13/04/04 ao 03/05/04. Recibido de forma planificada con queixas de perturbar a súa sede, boca seca, poliuria, picazón da pel, recentemente unha diminución da agudeza visual, dor na perna dereita, constante, dores, presionar, adormecemento periódico dos dedos e os dedos dos pés, sensación de calor nos pés. . Enquisa realizada Estudáronse indicadores de laboratorio: análise de orina clínica do 22/04/04 - glicosa - 2%, proba de sangue para a glicosa do 13/04/04 - glicosa en sangue 8˚˚ - 7,06 mmol / l, glicosa de sangue 12˚˚ - 11,02 mmol / l, glicosa en sangue 18˚˚ - 9,2 mmol / l, glicosa en sangue 22˚˚ - 8,2 mmol / l, ECG - posición normal do eixo eléctrico do corazón, fibrilación auricular, forma taisistólica. Frecuencia cardíaca 90 / min, hipertrofia do miocardio ventricular esquerdo coa súa sobrecarga, cambios difusos no miocardio. Consultado por un especialista en ollos. Conclusión: Angiopatía da retina diabética. Catarata complicada inicial de ambos os ollos. Consultado por un cardiólogo. Conclusión: enfermidades coronarias. Cardiosclerose aterosclerótica. Angina pectoris. Fibrilación auricular, forma taisistólica. Hipertensión arterial sintomática. NK IIA Art. Diagnosticado co principal - diabetes mellitus tipo 2, moderado, subcompensado,
complicacións - Angiopatía diabética dos vasos da extremidade inferior. Anxiopatía diabética da retina. Catarata complicada inicial de ambos os ollos, concomitante - enfermidade cardíaca isquémica. Cardiosclerose aterosclerótica. Angina pectoris. Fibrilación auricular, forma taisistólica. Tratamento realizado. O paciente en condicións satisfactorias foi dado de alta a casa. Recomendable: continuar o tratamento con medicamentos recetados de forma ambulatoria, físico factible. carga, autocontrol do azucre no sangue, tratamento preventivo para pacientes internados 1 vez ao ano.

Lista de referencias

Balabolkin M.I. Endocrinoloxía: libro de texto. bonificación. --- M .: Medicina, 1989. 416 pp. (Libro de texto. Lit. Para subordinados e pasantes).
Potemkin V.V. Endocrinoloxía. --- M .: Medicina, 1986. 432 páx., Enfermo.
Medvedev V.V., Volchek Yu.Z. Diagnósticos de laboratorio clínico: un manual para médicos / ed. V.A. Yakovleva. --- San Petersburgo: Hipócrates, 1995. --- 208 p.
Mashkovsky M.D. Medicamentos En dúas partes. Parte 1. Parte 2 --- M .: Medicina, 1993.

Mira o vídeo: Qué es la diabetes tipo 2? (Maio 2024).