Diabetes insipidus: síntomas, tratamento, causas, signos

A diabetes insipidus é unha enfermidade caracterizada por poliuria grave debido á incapacidade dos riles de concentrar a orina debido a unha deficiencia ou unha acción deteriorada do ADH.

Unha diminución da secreción ou acción do ADH vén acompañada dun aumento da perda de fluído (ND), o que é o motivo das principais manifestacións da enfermidade.

A diabetes insipidus (ND) é unha condición patolóxica na que se perde gran cantidade de ouriños diluídos e hipotónicos.

Causas da diabetes insipidus

O primeiro lugar en adultos pertence ás lesións craniocerebrais e ás intervencións neuroquirúrxicas, mentres que na infancia predominan os tumores do SNC (craniofaringe, xerminoma, glioma, adenoma hipofisario). Outras causas poden ser metástases de neoplasias malignas, lesións vasculares (ataques cardíacos, hemorragias, aneurismas), lesións infiltrativas (histiocitosis, tuberculose, sarcoidosis), enfermidades infecciosas (toxoplasmosis, infección por citomegalovirus, meningite, encefalitis). É rara unha lesión autoinmune da neurohipófise en forma de infundibulohipofisite linfocítica.

Ao redor do 5% dos pacientes teñen unha forma familiar de diabete insípido neuroxénico con herdanza autosómica dominante. Esta enfermidade é causada por unha mutación do xene precursor da vasopresina, a prepropressofisina, situada no 20º cromosoma.

A diabetes central insipidus anteriormente era considerada un compoñente esencial da síndrome de DIDMOAD ou síndrome de tungsteno. Segundo datos modernos, esta enfermidade xenética extremadamente rara ocorre debido a unha mutación do xene WFS1 no 4º cromosoma que codifica a proteína transmembrana tungstamina, que está implicada no transporte de ións de calcio na rede endoplasmática de neuronas e células β de illotes pancreáticos. Os principais síntomas son a diabetes dependente da insulina e a diminución progresiva da visión. Os danos no sistema nervioso central, incluída a diabetes insipidus, desenvólvense nunha data posterior (20-30 anos) e non en todos os pacientes.

A derrota da rexión hipotálamo-hipofisaria co desenvolvemento da diabetes insipidus pode observarse ás veces con raras enfermidades xenéticas como a síndrome de Lawrence-Moon-Barde-Beadle (estatura curta, obesidade, subdesenvolvemento mental, dexeneración de pigmentos retinais, polidactilidad, hipogonadismo e anomalías urogénicas) Factor de transcrición Hesxl.

A diabetes xestagénica insipidus maniféstase durante o embarazo. Neste caso, a placenta aumenta a descomposición do ADH, producindo a enzima cisteína aminopeptidasa, que está deseñada para destruír a oxitocina, pero tamén destrúe a vasopresina.

A diabete nefrógeno insipidus na súa forma expandida é moito menos común hipotalámico-pituitaria. A diabetes conxénita nefrogénica insipidus é unha enfermidade xenética rara causada pola insensibilidade ao TDA. A forma recesiva ligada á X, causada por mutacións do xene receptor vasopresina tipo 2, está illada, e as mocións autosómicas recesivas e autosómicas dominantes do xene aquaporin-2 (canle de auga transmembrana da membrana apical da célula epitelial do conducto colectante) son aínda menos comúns.

A diabete nefrogénica adquirida maniféstase con moita máis frecuencia que a congénita, pero caracterízase por un cadro clínico menos vivo e unha reversibilidade dos trastornos. A causa máis frecuentemente que outras son as preparacións de litio, que poden perturbar a transmisión do sinal intracelular desde os receptores de vasopresina. A gentamicina, a metaciclina, a isofosfamida, a colchicina, a tolazamida de vinblastina, a fenitoína, a norepinefrina (norepinefrina), o bucle e os diuréticos osmóticos teñen un efecto similar ao uso prolongado e masivo. Pódense observar elementos da diabetes nefrogénica en trastornos electrolíticos (hipokalemia, hipercalcemia), enfermidade renal (pielonefrite, nefritis tubulo-intersticial, poliquista, uropatía posobstructiva), amiloidosis, mieloma, anemia de células falciformas e sarcoidosis.

Patoxénese da diabetes insipidus

A secreción de vasopresina está regulada polos osmoreceptores anteriores do hipotálamo, que responden a flutuacións de osmolalidade inferior ao 1% do orixinal. A perda de líquidos naturais (urina e sudoración, respiración) leva a un aumento gradual da osmolalidade do plasma sanguíneo. Co seu aumento a 282-285 mosm / kg, a secreción de vasopresina comeza a aumentar. A inxestión excesiva de líquidos e unha diminución da osmolalidade plasmática, en cambio, inhiben a secreción de ADH, o que leva a unha forte diminución da reabsorción de auga e un aumento da produción de urina.

Insipidus diabético central (neurohipofisial)

En ND central, a poliuria hipotónica obsérvase como resultado dunha deficiencia absoluta ou relativa da secreción de ADH, a pesar da estimulación adecuada da secreción e da resposta renal normal ao ADH. A ND central divídese en subtipos.

Dependendo do grao de deficiencia de ADH:

• A ND central completa caracterízase por unha completa incapacidade para sintetizar ou secretar ADH,
• A ND central incompleta caracterízase por unha síntese ou secreción insuficientes de ADH.

Dependendo da herdanza:

• A ND central familiar é unha patoloxía rara, herdada por un tipo dominante autosómico con varios patróns de fluxo e que se desenvolve na infancia, a maioría dos defectos xenéticos están asociados a unha modificación da estrutura da molécula de neurofisina, que probablemente perturba o transporte intracelular da prohormona,
• A ND central adquirida xorde por varias razóns.

Causas da diabetes central insipidus

ND primaria (non adquirida)

ND secundaria (adquirida)

Diabete nefrogénico insipidus

Caracterízase por unha poliuria hipotónica constante, a pesar dun nivel adecuado de ADH, e a administración de ADH exóxeno non afecta nin ao volume de urina excretada nin á súa osmolaridade. A ND nefrogénica divídese en subtipos.

Dependendo do grao de deficiencia de ADH.

• A ND nefrogénica completa caracterízase por unha completa incapacidade de responder á vasopresina incluso en doses farmacolóxicas.
• A ND nefrogénica incompleta caracterízase pola capacidade de responder ás doses farmacolóxicas dos preparados de vasopresina.

Dependendo da herdanza.

• A ND nefrogénica hereditaria prodúcese debido a mutacións en dúas zonas diferentes. No 90% dos casos, a mutación provoca unha violación da función da vasopresina V₂receptor do túbul renal. O método de herdanza ligado á X, recesivo, dunha mutación heterozigota portadora feminina pode ter síntomas leves de deterioro do metabolismo da auga con nocturia, noctidipsia e gravidade específica subnormal da urina. No 10% das familias con ND hereditaria, detéctase unha mutación no xene aquaporin-2 situado no cromosoma 12, rexión q13. A herdanza con esta mutación pode ser autosómica recesiva ou dominante.
• A ND adquirida ocorre máis frecuentemente por hipercalemia ou hipercalcemia. Nos dous casos, suprímese a actividade da aquaporina-2 nos riles. O litio ten un efecto similar. A insuficiencia renal aguda ea obstrución do tracto urinario poden ser complicadas polo desenvolvemento de ND nefrogénica.

Razóns para a ND nefrogénica adquirida

Polidipsia primaria

Con polidipsia primaria, aumenta inicialmente a inxestión de fluídos, que pode denominarse "abuso" do fluído, que xa vai secundariamente acompañado de poliuria e unha diminución da osmolalidade do sangue. A polidipsia primaria divídese en dous tipos.

• ND disóxénica, na que o limiar osmótico para estimular a secreción de ADH mantense a un nivel normal, mentres se desenvolve un limiar osmótico inusualmente baixo para a activación da sede. Esta violación leva a unha polidipsia hipotónica constante, xa que a osmolaridade sérica mantense por baixo do umbral para estimular a secreción de ADH.
• Polidipsia psicogénica, na que existe un aumento paroxístico de consumo de auga, o que provoca factores psicolóxicos ou enfermidades mentais. A diferenza da ND dipsogénica, nestes casos non hai diminución do limiar osmótico para estimular a sede.

Síntomas e signos de diabetes insipidus

Como se mencionou, os principais síntomas da diabetes insipidus son a sede, a poliuria e a polidipsia (independentemente da hora do día). Os pacientes a miúdo prefiren beber auga fría ou bebidas refrixeradas. A sede nocturna e a poliuria alteran o sono e diminúe o rendemento mental e a actividade mental. O uso constante dunha gran cantidade de líquido leva gradualmente a distensión do estómago e unha diminución da secreción das súas glándulas, deteriorando a motilidade gastrointestinal.

A idade de inicio da diabetes insipida adquirida pode ser calquera, mentres que nas súas formas conxénitas hai certos patróns.

Diagnóstico da diabetes insipidus

Determinar a causa da poliuria non adoita causar problemas particulares, pero ás veces é unha tarefa difícil. Así, a detección de diabetes nun paciente con poliuria indica claramente a súa causa. A presenza dunha enfermidade mental nun paciente en combinación con poliuria hipotónica suxire unha polidipsia primaria (psicogénica). Doutra banda, a poliuria hipotónica fronte aos antecedentes do aumento da osmolaridade plasmática e do sodio elevado no soro excluíu o diagnóstico de polidipsia primaria. Cando a poliuria ocorre despois da cirurxía ou un trauma na rexión hipotalámico-hipofisaria, o diagnóstico de ND central é case obvio. En casos non obvios, son desexables probas especiais.

Despois da cirurxía na rexión hipotálamo-hipofisaria ou a súa lesión, a violación do equilibrio hídrico ocorre normalmente en tres fases.

• A primeira fase da ND transitoria está asociada ao choque axonal ea incapacidade das células nerviosas para formar o potencial de acción. Maniféstase nas primeiras 24 horas despois dunha lesión e resólvese aos poucos días.
• A segunda fase maniféstase pola síndrome de hipersecreción de ADH, ocorre 5-7 días despois da lesión e está asociada á liberación de ADH das células nerviosas sintetizando ADH que son destruídas por trauma (alteración trófica, hemorragia).
• A terceira fase é o desenvolvemento de ND central, cando máis do 90% das células que producen ADH son destruídas por un trauma.

Obviamente, a dinámica trifásica descrita non se observa en todos os pacientes - nalgúns pacientes só a primeira fase pode desenvolverse, noutros - a primeira e a segunda, e nalgúns pacientes a lesión cerebral termina cunha ND central.

O principio de diagnóstico de ND central redúcese á exclusión de todas as outras causas posibles de ND. En concreto, unha diminución do volume de ouriña tomada con vasopresina non confirma o diagnóstico de ND central, xa que tal reacción ocorre en polidipsia primaria, en pacientes despois da cirurxía cerebral e en pacientes cun saldo hídrico positivo, neste último caso, a retención de auga pode incluso intoxicación de auga. Unha combinación diagnóstica específica para ND central é unha combinación de poliuria hipotónica contra unha osmolaridade normal ou levemente elevada de sangue e un nivel moi baixo de ADH no sangue. A diferenza da polidipsia primaria, na que nunca hai un aumento da osmolaridade do sangue, e ás veces incluso se reduce.

Proba de restrición de auga

Durante a proba con restricción de auga, o consumo de auga non só, senón tamén calquera outro fluído está excluído para provocar a deshidratación do corpo e así formar un estímulo suficientemente potente para a máxima estimulación do ADH. A duración na limitación do consumo de fluídos depende da velocidade de perda de líquido por parte do corpo, e normalmente a proba dura de 4 a 18. É recomendable realizar a proba nunha sala na que non hai fonte de auga. Antes de comezar a proba, o paciente debe orinar, despois do que debe pesar. A partir deste momento, o peso corporal do paciente monitorízase cada hora, rexístrase o volume de orina excretada e a osmolaridade da ouriña determínase cada hora. A proba finalízase nos seguintes casos:

• A perda de peso alcanzou o 3%,
• o paciente mostrou signos de inestabilidade no funcionamento do sistema cardiovascular,
• a osmolaridade da ouriña estabilizada (a fluctuación da osmolaridade en tres porcións consecutivas de ouriña non excede os 30 mOsm / kg),
• hipernatremia desenvolvida (máis de 145 mmol / l).

En canto a osmolaridade se estabilizou ou o paciente perdeu máis do 2% do peso corporal, realízanse as seguintes probas de sangue:

• contido de sodio
• osmolaridade
• concentración de vasopresina.

Despois diso se inxecta ao paciente con arginina-vasopresina (5 unidades) ou desmopresina (1 mg) por vía subcutánea, e osmolaridade de ouriños e o seu volume son examinados 30, 60 e 120 minutos despois da inxección. O valor de osmolaridade (pico) máis alto úsase para avaliar a resposta á administración de arginina-vasopresinar. Para completar o exame, é necesario estudar a osmolaridade plasmática ao comezo da proba, despois - antes da introdución de arginina-vasopresina ou desmopresina e despois da administración do medicamento.

En pacientes con poliuria grave (máis de 10 l / día), é recomendable comezar a proba con estómago baleiro pola mañá, e o persoal médico o leva a cabo baixo vixilancia da afección do paciente. Se a poliuria é moderada, entón a proba pode iniciarse a partir das 22 horas, xa que pode ser necesaria a restricción de fluído de 12 a 18 horas.

Antes da proba, se é posible, deberían interromperse os medicamentos que afecten á síntese e secreción de ADH. As bebidas con cafeína, así como o alcol e o tabaquismo, cancelanse polo menos 24 horas antes da proba. Durante a proba é necesario controlar coidadosamente o paciente, especialmente a manifestación de síntomas que poden estimular a secreción de vasopresina ante un fondo de osmolaridade normal (por exemplo, náuseas, hipotensión arterial ou reaccións vasovagais).

Saudable. En persoas saudables, a restricción de auga maximiza a secreción de ADH e provoca unha concentración máxima de ouriños. Como resultado, a introdución de ADH adicional ou os seus análogos non levará a un aumento da osmolaridade superior ao 10% na orina xa concentrada.

Polidipsia primaria. Cando a osmolaridade da orina non se eleva a un nivel superior á osmolaridade do sangue, a polidipsia primaria está excluída, a non ser que a inxestión de líquidos escondida polo paciente durante a proba non estea absolutamente excluída. Neste último caso, nin a osmolaridade do sangue nin a osmolaridade da ouriña aumentan adecuadamente durante a proba de restrición de auga.Outro indicador de incumprimento do modo de proba é a discrepancia entre a dinámica do peso corporal e a perda de volume de fluído por parte do corpo; a porcentaxe de perda de masa de auga en relación ao peso corporal do paciente debería corresponder máis ou menos á porcentaxe de perda de peso corporal durante a proba.

ND completo. Tanto na ND central como na nefrogénica, no caso da ND completa, a osmolaridade da orina non supera a osmolaridade plasmática ao final da proba con restricción de auga. Segundo a reacción á administración de arginina-vasopresina ou desmopresina, pódense diferenciar estas dúas formas de ND. Con ND nefrogénica, é posible un lixeiro aumento da osmolaridade despois da administración de arginina-vasopresina ou desmopresina, pero non máis dun 10% alcanzado ao final do período de deshidratación. Con ND central, a administración de arginina-vasopresina provoca un aumento da osmolaridade da urina en máis dun 50%.

ND incompleta. En pacientes con ND incompleta, tanto no caso de ND central como nefrogénica, a osmolaridade da orina pode superar a osmolaridade do sangue ao final da proba con restricción de auga. Ao mesmo tempo, con ND central, o nivel de ADH no plasma é inferior ao esperado co nivel de osmolaridade observado, mentres que con ND nefrogénica son adecuados entre si.

Infusión de cloruro de sodio hipertónico

Este método permite diferenciar a ND incompleta da polidipsia primaria.

Método e interpretación

Durante esta proba provocativa, inxectase unha solución de cloruro sódico ao 3% por vía intravenosa a unha velocidade de 0,1 ml / kg por minuto durante 1-2 horas. A continuación, o contido de ADH determínase cando o nivel de osmolaridade e sodio plasmático non alcanza> 295 mOsm / l e 145 mEq / l, respectivamente.

En pacientes con ND nefrogénica ou polidipsia primaria, o aumento do ADH sérico en resposta a un aumento da osmolaridade será normal, e en pacientes con ND central, rexístrase un aumento subnormal da secreción de ADH ou está ausente do todo.

Tratamento de proba

Este método permite diferenciar unha ND central incompleta dunha ND nefrogénica incompleta.

Método e interpretación

Asigne un tratamento de proba con desmopresina durante 2-3 días. Este tratamento elimina ou reduce as manifestacións da ND central e non afecta o curso da ND nefrogénica. Na polidipsia primaria, o nomeamento de tratamento de proba non afecta o consumo de auga, aínda que ás veces con ND central, o paciente pode seguir consumindo unha cantidade maior de auga.
En primeiro lugar, debes asegurarte de que o paciente teña poliuria.

O paciente abstense da inxestión de líquidos ata que o peso corporal diminúe en máis do 5% do inicial ou a sede sexa insoportable. Para iso, na maioría dos casos, son suficientes 8-12 horas. Nas persoas saudables nestas condicións prodúcese unha diminución gradual da cantidade e aumento da concentración e densidade relativa de ouriños, mentres que en pacientes con diabete insípido, o volume de orina excreta non cambia significativamente e a súa osmolalidade non supera os 300 mosm. / l Un aumento da osmolalidade dos ouriños ata 750 mosm / l indica diabete neuroxénico insipidus.

Cando se identifica diabete nefrogénico insipidus require un exame exhaustivo da condición dos riles, a exclusión de disturbios de electrólitos.

Unha coidada colección de historia familiar, o exame dos familiares do paciente permítenos identificar e diferenciar as formas conxénitas de diabetes insipidus.

Tratamento para a diabetes insipidus

Aportación de auga adecuada

Os pacientes con manifestacións leves de ND (a diurese diaria non supera os 4 l) e o mecanismo conservado da sede senten que non necesitan prescribir terapia farmacéutica, basta con non limitar a inxestión de líquidos.

ND central. Prescribe un análogo da vasopresina - desmopresina.

Actúa principalmente sobre V₂-receptores nos riles e pouco efecto nos receptores V₁ vasopresina nos vasos. Como resultado, o medicamento ten un efecto hipertensivo reducido e o antidiurético é reforzado. Ademais, ten unha vida media aumentada.

O medicamento pódese prescribir dúas veces ao día en doses iguais, e a dose efectiva en diferentes pacientes varía nun rango moi amplo:

• dose oral de 100-1000 mcg / día,
• dose intranasal de 10-40 mcg / día,
• dose subcutánea / intramuscular / intravenosa de 0,1 a 2 mcg / día.

ND nefrogénica

• Elimínase a causa raíz da enfermidade (metabólica ou farmacéutica).
• Ás veces, as doses altas de desmopresina son eficaces (por exemplo, ata 5 mcg por vía intramuscular).
• Consumo de cantidades adecuadas de fluído.
• Os diuréticos tiazídicos e os inhibidores da prostaglandina, como a indometacina, poden ser eficaces.

A polidipsia psicogénica é difícil de tratar e require un tratamento por un psiquiatra.

Se a diabetes central insipidus desenvólvese nun contexto de cambios potencialmente reversibles na rexión hipotalámico-hipofisaria, deberían intentarse tratamentos etiotrópicos (tratamento cirúrxico ou radiación e quimioterapia de tumores, terapia antiinflamatoria para sarcoidosis, meningite, etc.).

Aínda non se desenvolveu un tratamento igualmente eficaz para o diabete insipido diabético nefrogénico. Se é posible, a causa da enfermidade adquirida debería eliminarse (por exemplo, reducir a dose de preparados de litio). Aos pacientes móstrase unha compensación fluída adecuada, restrición de sal.

Prognóstico de diabetes insipidus

A diabetes insipidus despois das operacións neuroquirúrxicas e as lesións cerebrais traumáticas adoitan ser transitorias, descríbense remisións espontáneas de formas idiopáticas da enfermidade.

O prognóstico dos pacientes con diabete neuroxénico insipidus adquirido, por regra xeral, está determinado pola enfermidade subxacente que leva a danos ao hipotálamo ou neurohipófise e á insuficiencia de adenohipófise concomitante.