Posicións clave das directrices clínicas paneuropeas para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica no foco do gastroenterólogo

* Factor de impacto para 2017 segundo RSCI

A revista está incluída na lista de publicacións científicas revisadas por pares da Higher Attestation Commission.

Lea no novo número

A pancreatoloxía moderna é unha rama en desenvolvemento dinámico da gastroenteroloxía, que afecta de xeito natural ao número crecente de documentos de consenso (directrices) nacionais (incluída Rusia) para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica (CP), caracterizada pola presenza de recomendacións conflitivas ou ambiguas. Para mitigar tales incoherencias, decidiuse crear o primeiro protocolo clínico europeo elaborado de acordo cos principios da medicina baseada na evidencia e que contén recomendacións científicas sobre aspectos clave do tratamento conservador e cirúrxico da CP. 12 revisións sistemáticas da literatura científica foron compiladas sobre cuestións clínicas preformuladas por 12 grupos de traballo de expertos interdisciplinarios (ERG). Varios ERG abordaron a etioloxía da CP, diagnóstico instrumental de CP mediante métodos de imaxe, diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina (páncreas), tratamento cirúrxico, farmacéutico e endoscópico da CP, así como tratamento de pseudocista pancreático, dor pancreática, desnutrición e nutrición, diabetes mellitus pancreatogénico, evaluou o curso natural da enfermidade e a calidade de vida na CP. Os obxectivos da redacción deste artigo foron a cobertura das principais disposicións deste consenso, máis demanda entre gastroenterólogos, a súa análise e a necesidade de adaptarse á práctica clínica rusa.

Palabras clave: pancreatite crónica, insuficiencia pancreática exocrina, diagnóstico, tratamento, preparados de pancreatina.

Para citación: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. Posicións clave das recomendacións clínicas paneuropeas para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica no foco dun gastroenterólogo // Cáncer de mama. 2017. Nº 10. S. 730-737

Os puntos clave das directrices clínicas paneuropeas para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica no foco do gastroenterólogo
Bordin D.S. 1, 2, Kucheryavy Yu.A. 3

1 Centro Clínico Científico e Práctico de Moscova chamado A.S. Loginov
2 Universidade Médica Estatal de Tver
3 Universidade Estomatolóxica Médica Estatal de Moscova chamada A.I. Evdokimov

A pancreatoloxía moderna é unha rama en desenvolvemento dinámico da gastroenteroloxía, que resulta naturalmente nun número crecente de directrices nacionais (incluída Rusia) para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica (CP), caracterizada por recomendacións conflitivas ou ambiguas. Para compensar esas incoherencias, tomouse a decisión de tomar o primeiro protocolo clínico europeo, compilado coa observación dos principios da medicina baseada na evidencia e que contiña recomendacións fundamentadas científicamente sobre aspectos clave do tratamento conservador e cirúrxico da CP. Doce grupos de traballo interdisciplinares expertos (GEE) realizaron revisións sistemáticas de literatura sobre as cuestións clínicas pre-formuladas. Varios ERG consideraron a etioloxía CP, ferramentas de diagnóstico de CP mediante técnicas de imaxe, diagnóstico de insuficiencia exocrina pancreática, tratamento cirúrxico, médico e endoscópico, así como cuestións de tratamento de pseudocistas pancreáticos, dor pancreática, desnutrición e nutrición, diabetes pancreatogénico, historia natural de enfermidade e calidade de vida na CP. Os obxectivos da redacción deste artigo foron a cobertura das principais disposicións deste consenso, moi demandadas polos gastroenterólogos, a súa análise e a necesidade de adaptalas á práctica clínica rusa.

Palabras clave: pancreatite crónica, insuficiencia exocrina pancreática, diagnóstico, tratamento, preparados de pancreatina.
Para citación: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. Os puntos clave das directrices clínicas paneuropeas para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica no foco do gastroenterólogo // RMJ. 2017. Non 10. P. 730–737.

Preséntanse os puntos clave das directrices clínicas paneuropeas para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica.

Recomendacións para o tratamento da pancreatite crónica e aguda

: 1 de novembro de 2014 ás 15:30

A pancreatite é tratada de diferentes xeitos, pero o máis exitoso é a observancia dunha dieta especial. É el quen axudará a previr unha agravación da enfermidade como consecuencia da morte parcial de células e formación de cicatrices. Que recomendacións debe seguir un paciente con pancreatite?

Se estás ante unha enfermidade como a pancreatite, antes de todo debes saber sobre a necesidade de comer frecuentemente (polo menos 6 h / día).

Deberás abandonar completamente o uso de alimentos pesados, que se representan con pratos picantes, fritos, salgados, conservas, alcohol, adobos, ensaladas de tendas, embutidos, caldos a base de carne e peixe, azucre, bebidas carbonatadas, etc.

A pancreatite pancreática require unha gran cantidade de proteínas.As súas fontes son carne de polo, pavo, coello, tenreira, tenreira e variedades de peixe de pouca graxa.

Todo o anterior debe ser cocido ao vapor. Asegúrese de incluír queixo cottage sen graxa e cazuelas, así como bebidas con leite azedo (kefir, iogur, leite cocido fermentado) na súa dieta.

Coma ovos só en forma de tortilla de proteína.

Recoméndase ás persoas con pancreatite que abandonen completamente os guisados e os fritos. Exclúe tamén o millo, o cebada e as leguminosas. Inclúe no seu menú porridge baixo elaborado con arroz, fariña de avena ou trigo mouro. Debe cociñarse en leite baixo en graxa.

Os vexetais deben estar presentes na dieta (pódense cocer ou fervelos). Podes comer todo, agás repolo branco, cebola, espinaca, rabanete, berinjela e albor.

As restricións tamén se aplican a froitos e froitas, está prohibido comer mazás de variedades azedo, figos, uvas, arándanos, groselhas, cítricos.

Un proceso inflamatorio que afecta ao páncreas pode levar ao desenvolvemento de pancreatite crónica. Neste caso, non podes prescindir dunha terapia complexa prolongada. A elección dos métodos de tratamento dependerá completamente das características da enfermidade e da súa forma.

Que se pode recomendar para pacientes con pancreatite crónica? É probable que unha dieta custa porque a enfermidade vai acompañada da aparición dunha forte dor. Se os atopas, recoméndase tomar un medicamento de efecto analxésico. Este é o único xeito de aliviar a súa condición.

Despois dun exame médico completo, os pacientes con curso crónico da enfermidade reciben medicamentos anti-inflamatorios e analxésicos. As herbas medicinais son de gran beneficio. Débese levar a cabo na fase de remisión. Neste caso, non se debe esquecer de tomar os medicamentos prescritos.

No tratamento da pancreatite crónica, o eneldo, a inmortela e a camomila considéranse auxiliares eficaces. Todas as herbas tómanse a partes iguais, e logo quéntanse nun baño de auga. A solución preparada, é recomendable beber 70 ml cada vez despois de comer.

Ademais, recoméndase aos pacientes que observen un réxime de aforro. Os choques do plano emocional deberían eliminarse completamente. Na fase de agravamento da enfermidade, requírese proporcionar descanso na cama e dieta. Ademais, cómpre visitar un médico en tempo e forma, sen esquecer cumprir as súas recomendacións.

Recomendacións para a pancreatite aguda

A recomendación para persoas con pancreatite aguda é deixar de comer completamente. No curso agudo da enfermidade, os pacientes deben estar baixo supervisión médica. Os especialistas garantirán a inxestión de nutrientes esenciais mediante a administración intravenosa de solucións especiais.

A tarefa principal será axudar o teu corpo a cambiar a auto-nutrición o máis rápido posible. O corpo necesitará proporcionar unha gran cantidade de proteínas. Calquera prato debe introducirse na dieta con moito coidado. O principal é actuar paulatinamente.

Tamén cómpre controlar como o corpo transfire a comida e como reacciona o páncreas a el. Durante a pancreatite aguda, a dieta debe durar o maior tempo posible.

Recomendacións clínicas para pancreatite

O obxectivo principal das recomendacións clínicas para pacientes con pancreatite é envialos para un exame a un centro especializado. Só alí poden recibir atención cirúrxica racional cualificada. Os especialistas recorren á forma clínica de axuda cando o paciente é atormentado por dor severa no páncreas.

A intervención cirúrxica debe realizarse incluso nas primeiras etapas da enfermidade, cando este método é a maior prioridade.

Directrices nacionais de pancreatite

Nalgúns casos, recoméndase determinar a gravidade da pancreatite segundo os criterios de Atlanta. Hai que ter en conta que non se deben ter en conta aquelas violacións ocorridas durante os primeiros sete días e incluírse no indicador da gravidade da pancreatite aguda.

Se en pacientes despois de 8-10 días despois do ingreso nunha institución médica, a falla de órgano persiste e aparecen síntomas de sepsis, entón recoméndase realizar tomografía computada.

Incluso despois destes estudos, non sempre son desexables os antibióticos que impidan o desenvolvemento da infección.

Ata a data, os médicos non chegaron a un acordo sobre a aplicación das recomendacións nacionais.

Recomendacións clínicas de pancreatite crónica

O máis perigoso dos procesos patolóxicos que se producen no páncreas é a pancreatite crónica, que se forma ao longo de moito tempo.

Afecta o funcionamento dos órganos adxacentes e tamén provoca complicacións perigosas.

Esta é unha enfermidade inflamatoria a longo prazo do páncreas, que se manifesta por cambios irreversibles que causan dor ou deterioración permanente da función.

Existen recomendacións para a pancreatite crónica sobre o tratamento clínico e a nutrición dietética, a avaliación do traballo do corpo en cuestión, o alivio das drogas e as medidas preventivas.

Recomendacións para a pancreatite crónica

O propósito destas recomendacións clínicas é desenvolver regras prácticas para o exame e o tratamento da pancreatite crónica para especialistas, baseándose nun estricto enfoque farmacéutico.

A enfermidade en cuestión debe ser seguida por unha nutrición especial, a aplicación do tratamento con drogas e, nalgunhas situacións, a intervención cirúrxica.

Dado que a forma crónica de pancreatite ten varias causas e difire no grao de intoxicación, a terapia patolóxica implica a chamada inmediata dunha ambulancia e a derivación do paciente a un hospital para máis exames.

Diagnóstico e ensaios clínicos recomendados

O diagnóstico faise tendo en conta ataques de dor abdominal, manifestacións de insuficiencia da función da secreción externa do páncreas nun paciente que consume constantemente alcol.

En contraste coa pancreatite aguda, en crónica raramente hai un aumento no contido de enzimas no torrente sanguíneo ou na orina, porque cando isto sucede, é posible suxerir a formación de pseudocistas ou ascite pancreática.

A elección dos métodos de visualización baséase na dispoñibilidade da técnica, na presenza das habilidades necesarias entre especialistas e na invasividade do método diagnóstico.

Roentgenografía. En 1/3 das situacións, este procedemento axuda a identificar a calcificación pancreática ou os cálculos dentro do conduto. Isto permitirá eliminar a necesidade de máis diagnóstico para confirmar a enfermidade. O grao de fiabilidade das probas é 4. O nivel de credibilidade das recomendacións é de C.
Ecografía transabdominal. Esta medida diagnóstica ten unha sensibilidade e especificidade insuficientes. Ofrece raramente información suficiente para identificar a patoloxía. O seu principal propósito será a eliminación doutros factores de dor na cavidade abdominal. O grao de credibilidade das recomendacións é A.
Toma de TC cun axente de contraste. Hoxe considérase o método de elección para o diagnóstico inicial da enfermidade. A técnica máis eficaz para establecer a localización de cálculos pancreáticos. O grao de credibilidade das recomendacións é B.
Ecografía endoscópica. O método caracterízase por unha mínima invasividade. Úsase con fins medicinais. Considérase o método máis probado para visualizar cambios no parénquima e nos conductos pancreáticos no estadio inicial da forma crónica de pancreatite.
ERCP. Alta probabilidade de detección da enfermidade en cuestión.

Táctica

As tácticas de manexar a un paciente cunha tal patoloxía baséanse nos seguintes compoñentes:

Diagnóstico de pancreatite crónica,
Un intento de identificar a orixe da enfermidade,
Establecemento de escenarios
Diagnóstico de pancreatite
O desenvolvemento dun réxime terapéutico,
Previsión, en función da situación actual e do réxime de tratamento seleccionado.

Tratamento conservador

A terapia conservadora dos pacientes con enfermidade en cuestión ten como finalidade a paralización dos síntomas e prevención de efectos adversos, distínguense as seguintes tarefas:

negativa a usar bebidas alcohólicas e fumar tabaco,
identificación dos factores provocadores da dor na cavidade abdominal e diminución da súa intensidade,
terapia de insuficiencia da función de secreción externa do páncreas,
detección e terapia da insuficiencia endócrina nas fases iniciais ata a formación de efectos adversos,
apoio nutricional.

Cambio de conduta

Recoméndase unha exclusión completa das bebidas alcohólicas para reducir a frecuencia de consecuencias perigosas e a morte.

É extremadamente difícil distinguir o papel do tabaquismo no consumo excesivo de bebidas alcohólicas como un factor provocador que afecta o curso da pancreatite crónica, xa que a miúdo acompaña o consumo excesivo de alcol.

Non obstante, a negativa a tomar alcol non diminúe en todo caso a progresión do proceso patolóxico.

En tal situación, aconséllase que os pacientes coa enfermidade en cuestión deixen de fumar. O grao de credibilidade das recomendacións C.

Aliviar a dor abdominal

Moitas veces, a dor é causada por pseudocistas, estenosis do duodeno 12, pronunciada obstrución dos condutos.

Na situación en que o diagnóstico clínico confirma a presenza dunha patoloxía desagradable e xustifica a relación coa dor abdominal, son necesarios métodos de tratamento endoscópico e cirúrxico na fase inicial da terapia.

Normalmente, tales especialistas son discutidos colectivamente por especialistas de varios perfís para desenvolver o réxime de tratamento óptimo.

Para dor intensa, recoméndase o uso episodico ou por curso de analxésicos non estupefacientes: paracetamol 1000 mg tres veces ao día.

A duración do tratamento continuo con paracetamol non é superior a 3 meses co control do benestar do paciente e da conta de sangue. Credibilidade das recomendacións - C.

Tratamento da insuficiencia pancreática exocrina

A violación da dixestibilidade das graxas e proteínas só se manifesta cunha deterioración do páncreas en máis dun 90%.

A intervención cirúrxica sobre este órgano é capaz de provocar a formación de insuficiencia exocrina e a implementación de tratamento de substitución de enzimas.

Un tratamento adecuado e oportuno permítelle evitar a aparición de consecuencias perigosas e reducir a mortalidade na desnutrición.

O propósito do tratamento de substitución será mellorar a capacidade do paciente para consumir, procesar e absorber certa cantidade de compoñentes básicos dos alimentos.

Signos de laboratorio para a aplicación de tal terapia:

esteatorrea
diarrea crónica,
deficiencia nutricional
necrose pancreática, unha forma grave de pancreatite crónica,
unha operación pancreática con paso deteriorado de alimentos,
afección tras a cirurxía neste órgano con manifestacións de insuficiencia exocrina.

O nomeamento de tratamento con enzimas de substitución pancreática recoméndase a pacientes con pancreatite crónica e insuficiencia de función exocrina, xa que axuda a mellorar o procesamento e absorción de graxas.

O grao de credibilidade das recomendacións é A.

Tratamento da insuficiencia pancreática endocrina

A nutrición dietética para a diabetes mellit pancreatogénica necesita corrección de malabsorción.A nutrición fraccional úsase en medidas preventivas da hipoglucemia.

Se se prescribe o tratamento con insulina, o contido obxectivo de glicosa é o da diabetes tipo 1.

É necesario acostumar o paciente á prevención de hipoglucemia grave, centrarse en negarse a tomar bebidas alcohólicas, aumentar a actividade física, observar unha nutrición fraccionada.

No tratamento da diabetes mellitus na pancreatite crónica, recoméndase controlar o contido de glicosa no torrente sanguíneo para evitar efectos adversos. Credibilidade das recomendacións -B.

Tratamento cirúrxico

Con un complexo curso do proceso patolóxico, nalgunhas situacións con dor sen parar na cavidade abdominal, prescríbese terapia endoscópica ou cirúrxica.

A decisión está tomada por médicos especializados no tratamento de enfermidades pancreáticas.

No curso habitual da patoloxía, a intervención invasiva está dirixida a corrixir cambios nos condutos dun órgano dado, inflamación do parénquima.

A decisión de realizar a operación debe ser equilibrada tendo en conta todos os riscos de efectos adversos.

É necesario excluír outros factores de dor no tracto dixestivo. Este tratamento será necesario se non hai un alivio adecuado do malestar durante 3 meses de terapia conservadora, así como cunha deterioración significativa da calidade de vida.

Tratamento endoscópico

Non hai estudos para avaliar o efecto da terapia endoscópica no páncreas en pacientes.

Non se prescribe o tratamento dun pseudocista independentemente do seu tamaño. O drenaxe é máis adecuado que a intervención cirúrxica, xa que ten o mellor perfil de beneficio / risco.

O grao de credibilidade das recomendacións é A.

Prevención e seguimento

As medidas preventivas da pancreatite crónica baséanse na extrapolación dos datos da investigación, de acordo cos resultados dos que é posible suxerir que a exclusión do alcol e do tabaquismo é un motivo que reduce a probabilidade de progresión da enfermidade en cuestión.

As recomendacións sobre medidas preventivas dietéticas, a validez de rexeitar o café, produtos de chocolate, varias graxas no momento non teñen fundamento.

É probable que os factores provocadores máis significativos para a exacerbación da pancreatite crónica sexan a obesidade, o exceso de consumo e a hipokinesia despois de comer, unha falta constante de antioxidantes nos produtos alimentarios.

Non obstante, convén recordar que algúns pacientes adhírense escrupulosamente a unha dieta ríxida con fins preventivos dun segundo ataque da enfermidade.

Como resultado diso, poden levar a si mesmo a deficiencia nutricional. Con base no anterior, a partir dos resultados de diversos estudos, recoméndanse os seguintes cambios de estilo de vida para previr a enfermidade en cuestión:

articular alimentos (ata 6 veces ao día, en pequenas porcións cunha distribución uniforme de alimentos graxos), evitando o exceso de alimentación,
inxestión de diversos alimentos cunha baixa concentración de graxas e colesterol (as graxas non refinadas de orixe vexetal limítanse só a aqueles pacientes con sobrepeso),
elaborando un menú coa cantidade necesaria de fibra dietética contida en cereais, verduras e froitas,
mantendo un equilibrio entre os produtos alimenticios comidos e a actividade física (co fin de estabilizar o peso corporal para conseguir un peso óptimo, tendo en conta os indicadores relacionados coa idade).

Para proporcionar unha prevención primaria eficaz da pancreatite crónica, sería óptimo realizar un control dispensario total da poboación para a detección oportuna da enfermidade do conduto biliar en cuestión, a hiperlipidemia.

Non obstante, hoxe no planeta, esta idea non ten implementación práctica, xa que require importantes investimentos materiais.

A validez de tales tácticas pódese confirmar mediante diagnósticos farmacicoeconómicos.

Non obstante, tales estudos, debido á incidencia relativamente baixa de pancreatite crónica, deberían ser improbables.

As recomendacións clínicas de 2017 sobre o tratamento da pancreatite crónica están reguladas e están a tratar de atopar un réxime terapéutico común, para escoller un único enfoque de laboratorio e dieta.

Estas instrucións son unha guía práctica completa para eliminar a enfermidade en cuestión.

Tales recomendacións son o resultado dunha avaliación crítica das probas existentes, tendo en conta a práctica médica.

Prevalencia e codificación segundo ICD-10

Factores que contribúen á pancreatite:

consumo de alcol e tabaco,
danos no páncreas como consecuencia dunha lesión abdominal, cirurxía, procedementos de diagnóstico,
o uso non controlado a longo prazo de medicamentos que teñen un efecto prexudicial para o páncreas,
intoxicación alimentaria
predisposición xenética ou herdanza,
desnutrición.

A pancreatite crónica causada polo consumo de tabaco e alcol é máis común.

A pancreatite crónica non se pode curar completamente. Durante esta enfermidade, o páncreas destrúese gradualmente, lentamente.

En cada catro casos, non se pode determinar a causa da pancreatite.

Clasificación

Nas recomendacións clínicas segundo ICD-10, distínguense tres tipos de pancreatite:

etioloxía crónica do alcol,
outras pancreatitis crónica asociadas aos factores anteriores, por exemplo, deficiencia hormonal, herdanza, enfermidades autoinmunes e outras enfermidades intestinais,
falso quiste do páncreas.

A pancreatite distínguese pola natureza da enfermidade:

rara vez recaída
moitas veces recaída,
con síntomas que están presentes constantemente.

A pancreatite aguda está asociada a un complicado curso da enfermidade. As recomendacións indican que a exacerbación é máis frecuentemente asociada a:

violación da saída de bilis,
procesos inflamatorios
outras patoloxías, por exemplo, formacións malignas ou benignas, colecistite, paranephritis, período postoperatorio.

O principal síntoma polo que se diagnostica a pancreatite é a presenza de dor na rexión epigástrica.

Diagnósticos

A dor na pancreatite crónica é o principal signo da enfermidade. Factores como a localización e a natureza da dor son importantes. O médico sospeitará dunha enfermidade crónica que afecte ao páncreas, se a dor:

dar ás costas
se debilita cando unha persoa está sentada ou se inclina.

Nalgúns casos, a dor pode repetirse, alternar con períodos indolora, pero pode ser constante. Así se manifesta a inflamación debido ao abuso de alcol. As recomendacións indican que a pancreatite alcohólica pode acompañar ataques de náuseas, flatulencias. Co paso do tempo, a insensibilidade á glicosa, é dicir, a diabetes.

Dependendo do estadio da patoloxía, os síntomas serán diferentes. As recomendacións sinalaron que durante o período preclínico, a dor case non é característica. Nas etapas posteriores, unha persoa comezará a insuficiencia endocrina, o que levará á atrofia do páncreas.

O atraso no establecemento dun diagnóstico preciso pode ter consecuencias tráxicas. Polo tanto, se sospeitas que debes consultar inmediatamente co teu médico. Non se pode facer o diagnóstico.

Á hora de escoller os métodos de diagnóstico xogan un papel:

accesibilidade ao estudo,
a habilidade ou experiencia de realizar procedementos similares con persoal médico,
grao de invasividade.

As recomendacións establecen o procedemento para examinar a unha persoa con sospeita de enfermidade pancreática crónica.

Queixas, antecedentes médicos e recoñecemento

Durante o diagnóstico, o médico ten en conta as queixas pola presenza e natureza da dor no abdome.Cando se recolle unha anamnesis, é importante a presenza doutras enfermidades (crónicas, hereditarias, autoinmunes), o estilo de vida que leva unha persoa, a cantidade de alcohol consumido, o grao de desenvolvemento da hipoglucemia, posibles operacións no tracto gastrointestinal e lesións.

Métodos de investigación de laboratorio e instrumentais

Os médicos recorren aos seguintes métodos de diagnóstico instrumental indicados nas recomendacións clínicas:

radiografía da rexión epigástrica, que revela calcificación do órgano,
Ultrasonido: o procedemento pode detectar pancreatite nas etapas posteriores,
tomografía computada, en función da cal é posible xulgar o grao de atrofia das glándulas,
A resonancia magnética é un método moderno e preciso para estudar os órganos internos, que permite detectar necrose pancreática, tumores da glándula.

Os métodos instrumentais que figuran nas recomendacións permiten estudar as características físicas, por exemplo, o tamaño e o contorno do páncreas, a densidade do tecido. Durante o estudo, preste atención ao duodeno, á afección dos conductos (páncreas e bile), a vena esplénica.

Con pancreatite, prodúcense cambios en todos estes órganos, por exemplo, o páncreas aumenta, os conductos expándense e a trombose venosa esplénica.

Os estudos instrumentais non son os únicos métodos de diagnóstico. As recomendacións prescriben análises de sangue (xerais e bioquímicas) para unha persoa para rastrexar o posible desenvolvemento da hipoglucemia.

Se se sospeita inflamación glandular, as recomendacións recomendan estudos coprolóxicos. O obxectivo das probas é determinar o contido de graxa nas feces. Aumenta debido á deterioración da absorción de graxas e proteínas.

As funcións do fígado en individuos que abusan de alcol e comen inadecuadamente están prexudicadas, polo que a unha persoa tamén se lle pode prescribir unha análise de encimas hepáticas.

Tácticas de tratamento

As recomendacións clínicas para o tratamento da pancreatite inclúen a terapia farmacéutica, a corrección do estilo de vida, especialmente a nutrición. En poucas ocasións, pódese indicar a cirurxía, a resección do páncreas, pero na maioría dos casos os médicos tratan de terapia de substitución de encimas.

A pancreatite crónica en nenos e adultos pode tratarse de forma ambulatoria se a enfermidade é leve. Segundo recomendacións clínicas, o tratamento nun hospital está indicado durante unha exacerbación da pancreatite. o obxectivo é deter a síndrome da dor, previr complicacións e conseguir unha remisión estable.

Fisioterapia

As recomendacións para a pancreatite crónica prescriben unha combinación de terapia farmacéutica con dieta e adhírense a nutrición fraccionada. Se o estadio agudo rematou, pódense incluír graxas no menú, pero noutros casos deberían excluírse alimentos graxos, dando preferencia aos pratos proteicos e hidratos de carbono.

En caso de insuficiencia pancreática exocrina, os médicos prescriben terapia de substitución de enzimas, centrada nun cambio no nivel de elastasa coprolóxica, un encima que se atopa nas feces.

A elastase reducida indica procesos inflamatorios no páncreas. O obxectivo da terapia de recambio é aliviar a steatorrea e normalizar a función pancreática.

A pancreatite pode ser causada por un uso prolongado de medicamentos, como o potasio e a vitamina D, polo que o tratamento inclúe o control de medicamentos prescritos a unha persoa en relación coa presenza doutras enfermidades.

Cirurxía aberta e endoscópica

Segundo as recomendacións, as etapas da enfermidade e os síntomas que o acompañan poden servir de indicación para a intervención cirúrxica ou o rexeitamento da mesma. A intervención cirúrxica realízase se unha persoa ten signos de desenvolver complicacións, se a exacerbación non se pode curar mediante métodos tradicionais.

Os procedementos endoscópicos prescríbense se a terapia farmacéutica falla, a dor non se pode deter e o proceso inflamatorio vai acompañado dunha deterioración rápida.

Complicacións e prognóstico da enfermidade

Unha complicación frecuente da pancreatite crónica é os pseudocistas do páncreas, que resultan da necrose pancreática no lugar do tecido morto. As neoplasmas poden espremer os vasos sanguíneos que alimentan os órganos internos, manifestados por dor no abdome superior. Debido ao edema e fibrosis pancreática, unha persoa pode desenvolver ictericia, porque un órgano engrandeado comprime o conduto biliar.

Outras complicacións indicadas nas recomendacións:

trombose de veas esplénicas,
úlceras e obstrución do duodeno
enfermidades oncolóxicas.

As recomendacións din que o risco de desenvolver adenocarcinoma aumenta debido á duración da pancreatite crónica e depende da idade da persoa.

Rehabilitación e prevención

O método máis eficaz para a prevención da inflamación do páncreas é a nutrición fraccionaria da dieta. Unha persoa con pancreatite debe renunciar por completo ao alcol e ao fumar. Os médicos recomendan cambiar o teu estilo de vida, pasar máis tempo ao aire libre, camiñar, practicar deporte.

Durante o período de rehabilitación, prescríbese unha dieta estrita e ximnasia terapéutica, que axuda a restaurar a capacidade de traballo.

Directrices nacionais para a pancreatite crónica

O proceso inflamatorio a longo prazo nos tecidos pancreáticos leva á aparición de cambios patolóxicos irreversibles no corpo - pancreatite.

Este tipo de enfermidades é actualmente

Esta patoloxía vai acompañada de varios signos e síntomas específicos.

Estes síntomas son os seguintes:

aparecen dores
hai sensación de náuseas e ataques de vómitos,
hai un trastorno no funcionamento do órgano.

Os médicos desenvolveron recomendacións especiais para a pancreatite crónica, cuxo uso permite non só diagnosticar a presenza de patoloxía en humanos, senón tamén levar a cabo medidas preventivas para evitar a aparición de CP.

A esencia da patoloxía e o mecanismo etiolóxico do inicio da enfermidade

Á hora de identificar unha enfermidade, deberán seguirse todas as recomendacións dos especialistas.

Seguindo o consello do médico asistente, permitirache utilizar correctamente o réxime de tratamento seleccionado, dada a presenza de funcións dispoñibles durante a enfermidade e o corpo do paciente.

As asociacións gastroenterolóxicas nacionais e internacionais desenvolven recomendacións para a pancreatite crónica para o persoal médico.

O CP é unha patoloxía moi complexa, tanto no que se refire á implementación da terapia como no diagnóstico.

Unha característica da enfermidade é a heteroxeneidade do proceso patolóxico e o cadro clínico da manifestación da enfermidade. Nalgúns casos, poden engadirse matices etiolóxicos descoñecidos ás dificultades identificadas.

As inhomoxeneidades durante o transcurso da enfermidade contribúen á aparición de desacordos entre os médicos sobre cuestións tanto sobre o diagnóstico da patoloxía como o seu tratamento.

A aparición de tales desacordos require o desenvolvemento dun enfoque unificado dos métodos de detección e tratamento da enfermidade.

Este enfoque de diagnóstico e terapia reflíctese nas técnicas desenvolvidas por asociacións de gastroenterólogos internacionais e nacionais.

Actualmente, os estudos non estableceron todos os procesos etiolóxicos que contribúen á xeración da enfermidade, e a identificación das causas do desenvolvemento da patoloxía é un factor moi importante que afecta á elección do método de tratamento.

Na análise da CP e a clasificación da patoloxía segundo os trazos etiolóxicos, úsase a clasificación proposta pola asociación internacional de gastroenterólogos.

Distínguense os seguintes tipos de patoloxía:

Tóxicos, por exemplo, alcohólicos ou en forma de dosificación.Detéctase en 2/3 de todos os casos de detección da enfermidade.
Forma idiopática.
Infecciosos.
Dependente biliar.
Herdado.
Autoinmune.
Obstructiva.

A maioría das veces, a CP é un desenvolvemento adicional da pancreatite aguda, pero hai casos en que unha forma crónica da enfermidade se desenvolve como enfermidade independente.

Ademais da intoxicación con alcohol, recoméndase ter en conta razóns adicionais que poden ser:

colelitiasis
envelenamento con compostos tóxicos,
a presenza de enfermidades infecciosas,
trastornos alimentarios
trastornos circulatorios de carácter local (espasmos e coágulos de sangue),
insuficiencia renal.

Ademais, unha variedade de procesos inflamatorios pode ser a causa da CP.

Se se detecta e detén un tipo agudo de patoloxía nun paciente, o paciente recibe recomendacións para o alta que van dirixidas contra o desenvolvemento dunha enfermidade crónica no corpo.

En Rusia, a Asociación de Gastroenterólogos elaborou recomendacións nacionais especiais para o tratamento da pancreatite.

O obxectivo destas recomendacións é desenvolver un enfoque unificado para o diagnóstico e tratamento da CP.

Medidas de diagnóstico

Pódese sospeitar da presenza de CP nun paciente se ten problemas específicos de dor na rexión abdominal e signos clínicos, cuxa aparición é característica da insuficiencia pancreática exocrina. A aparición destes signos é característica dos pacientes que beben regularmente alcol e fuman tabaco.

Un factor que contribúe á aparición de patoloxía, de acordo coas recomendacións metodolóxicas desenvolvidas, pode ser a presenza de enfermidades similares en membros da familia.

A diferenza entre CP e aguda é un fenómeno raramente observado, que consiste nun aumento do nivel de encimas no sangue e na orina.

Se se observa tal situación, a maioría das veces é característica para os procesos de formación no corpo dunha formación pseudo-quística ou o desenvolvemento de ascites pancreáticas.

Se se detecta un aumento do nivel de amilase no corpo, pódese asumir a influencia de fontes externas de hiperamilasemia no corpo.

Para o diagnóstico úsanse os seguintes métodos de diagnóstico:

Ecografía da cavidade abdominal.
Tomografía computada multispiral.
MRPHG e EUSI.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
Métodos clásicos de determinación da sonda do volume de zume pancreático.
Determinación da elastase-1 na composición das feces empregando o inmunoensayo do encima

A ecografía dos órganos abdominais pode confirmar a presenza de só unha forma severa de CP con cambios patolóxicos evidentes na estrutura do tecido pancreático.

O manual de diagnóstico para médicos recomenda o uso de ultrasóns en dinámicas para controlar as condicións do paciente cando se establece o diagnóstico e se a persoa ten un pseudocista no páncreas.

Cómpre lembrar que a ausencia de signos do desenvolvemento da enfermidade segundo o ultrasonido non exclúe a súa presenza no corpo do paciente.

A tomografía computada multispiral é unha técnica significativamente máis informativa en comparación coa ecografía abdominal.

O máis informativo e que permite un diagnóstico visual dos cambios de parénquima pancreático nas etapas moi iniciais da progresión da enfermidade son os métodos de MRPHG e EUSI con estimulación simultánea de secreina, pero a secretina non está rexistrada na Federación Rusa.

O uso de resonancia magnética e MRCP sen secretina non proporciona beneficios no diagnóstico de CP.

Tratamento da enfermidade

As directrices nacionais para o tratamento da pancreatite aconsellan métodos conservadores de tratamento para aliviar os síntomas da enfermidade e evitar a progresión desta enfermidade, complicacións.

A eliminación dunha forma non severa realízase a partir do uso do complexo de tratamento básico, que inclúe o xaxún, a dieta, o tubo gástrico, o uso de frío no estómago na zona do páncreas, o nomeamento de medicamentos para a dor e medicamentos antiespasmódicos.

No caso de que o efecto positivo do uso de métodos básicos de tratamento non se consiga nun prazo de seis horas, constátase a presenza dunha forma grave da enfermidade no paciente.

De acordo coas recomendacións identificadas seis tarefas de terapia:

deixar o consumo de alcol e deixar de fumar,
determinación das causas da dor no abdome,
eliminación da insuficiencia pancreática exocrina,
identificación e eliminación da insuficiencia endocrina nas etapas iniciais,
apoio nutricional,
cribado de adenocarcinoma pancreático.

O proceso médico implica unha terapia intensiva conservadora. O máximo resultado positivo posible do tratamento só se obtén no caso da iniciación precoz da terapia nas primeiras fases do desenvolvemento da enfermidade.

O tratamento conservador debe iniciarse nas primeiras 12 horas despois dos primeiros signos da enfermidade. En tal situación, a probabilidade de obter un resultado positivo aumenta significativamente.

De acordo coas pautas das recomendacións desenvolvidas, a eliminación de complicacións que son métodos endoscópicos inamovibles realízase mediante o método cirúrxico - laparotomía.

Indicacións para a intervención cirúrxica

En caso de detección dunha forma grave, indícase a intervención cirúrxica. O feito é que o desenvolvemento da enfermidade leva á perda polo corpo das súas funcións endócrinas e exocrinas. O método de laparoscopia úsase tanto como diagnóstico como con fins terapéuticos.

O uso deste método de intervención cirúrxica no corpo do paciente realízase se se detecta a presenza da síndrome peritoneal.

Ademais, o cirurxián usa laparoscopia cando se detecta a presenza de líquido libre na cavidade abdominal.

No caso de que non sexa posible a intervención cirúrxica por laparoscopia, indícase o uso de laparocentesis.

A cirurxía laparoscópica é capaz de resolver as seguintes tarefas:

Confirmación da patoloxía do paciente.
Identificación fiable de signos dunha forma grave da enfermidade.
O proceso de tratamento.

No proceso de desenvolvemento da enfermidade obsérvase a aparición de insuficiencia pancreática exocrina. Despois da cirurxía, mellórase o deterioro funcional especificado e úsase a terapia de substitución durante toda a vida para compensar. A dosificación dos fármacos enzimáticos tomados depende do grao de desenvolvemento da insuficiencia pancreática.

No proceso de implementación da terapia de substitución úsanse medicamentos que conteñen enzimas pancreáticas.

Ademais, realízase unha terapia concomitante, que consiste en tomar un complexo de complexos vitamínicos solubles en graxa, incluíndo vitaminas A, D, E, K e vitaminas na súa composición.

Ademais, a terapia concomitante con drogas implica o uso de preparados de calcio.

Posibles complicacións postoperatorias

Ao eliminar a patoloxía, úsanse métodos cirúrxicos para eliminar as áreas afectadas.

O período de recuperación postoperatorio consiste nunha terapia farmacéutica integral e cumprimento das recomendacións clínicas para o tratamento da patoloxía.

A aparición de complicacións postoperatorias é frecuente na CP. Segundo as estatísticas, as complicacións ocorren nun 40% dos casos.

No período postoperatorio é posible a formación de fístulas, a resección da cabeza do páncreas é capaz de provocar a aparición de hemorraxias precoz.

A eliminación de complicacións da pancreatite aguda realízase na unidade de coidados intensivos usando medicamentos antibacterianos. O grupo especificado de fármacos úsase para excluír a aparición de complicacións sépticas.

O período postoperatorio de recuperación require unha gran atención na dieta, especialmente para o cumprimento do seu réxime.

As recomendacións clínicas para a pancreatite obrigan a comer só puré. A cocción só debe facerse ao vapor ou por ebullición. A temperatura dos alimentos consumidos non debe superar os 50 graos centígrados.

Os alimentos demasiado fríos e quentes poden danar o páncreas. A dieta debe ser fraccionada, o número de comidas debe ser polo menos seis veces ao día.

A cirurxía para eliminar as complicacións da CP refírese a procedementos cirúrxicos complexos, polo que tales procedementos deben ser realizados por médicos altamente cualificados con equipos modernos.

Sobre a pancreatite crónica descríbese no vídeo neste artigo.

Indique o seu azucre ou selecciona un xénero para recomendacións Buscando non atopado Mostrando Buscando non atopado Mostrando Buscando non atopado

Resumo dun artigo científico en medicina e asistencia sanitaria, autor dun artigo científico - Kucheryavy Yury Alexandrovich, Andreev Dmitry Nikolaevich

O artigo resume as directrices nacionais da Asociación Gastroenterolóxica Rusa para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica desde 2014. Reflicte os criterios modernos de diagnóstico e as etapas sucesivas da xestión de pacientes con pancreatite crónica na práctica clínica, comentaron as cuestións que precisan discusión.

ASOCIACIÓN GASTROENTEROLÓXICA RUSA RECOMENDACIÓNS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PANCREATITIS CRÓNICAS (2014): UN BREVE DESCRICIÓN

O artigo ofrece unha breve panorámica das disposicións das recomendacións da Asociación Gastroenterolóxica Rusa para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica de 2014. Descríbense os criterios de diagnóstico contemporáneos e un enfoque clínico de paso para pacientes con pancreatite crónica. Identifícanse algúns aspectos críticos.

O texto do traballo científico sobre o tema "Breves disposicións das recomendacións nacionais da Asociación Gastroenterolóxica Rusa para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica (2014)"

RESUMO DAS RECOMENDACIÓNS NACIONAIS DA ASOCIACIÓN GASTROENTEROLÓXICA RUSIA SOBRE DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO DE PANCREATITIS CRÓNICAS

Kucheryavy Yu.A., Andreev D.N.

GBOU VPO "Universidade Médica-Dental Estatal de Moscova chamada A.I. Evdokimova »Ministerio de Sanidade de Rusia (MGMSU nomeado por A.I. Evdokimov), 127473, Moscova, st. Delegatskaya, 20/1, Federación Rusa

Palabras clave: pancreatite crónica, diagnóstico, tratamento, recomendacións.

ASOCIACIÓN DE GASTROENTEROLOXÍA RUSA RECOMENDACIÓNS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PANCREATITIS CRÓNICAS (2014): UN BREVE DESAMBRE

Kucheryavyy Yu.A., Andreev D.N.

Universidade Estatal de Medicina e Odontoloxía de Moscova, chamada A.I. Evdokimov (MSUMD), 20/1 Delegatskaya ul., Moscova, 127473, Federación Rusa

O artigo ofrece unha breve panorámica das disposicións das recomendacións da Asociación Gastroenteroloxía rusa para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica datadas en 2014. Descríbense os criterios de diagnóstico contemporáneos e o enfoque clínico de paso para pacientes con pancreatite crónica. Identifícanse algúns aspectos críticos. Palabras clave: pancreatite crónica, diagnóstico, tratamento, recomendacións.

En moitos países do mundo, desenvolvéronse directrices nacionais para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica (CP) e da insuficiencia pancreática exocrina (APP). Ata hai pouco, Rusia non tiña recomendacións deste nivel, aínda que é evidente a necesidade de crealas para axudar á asistencia sanitaria práctica.

En xaneiro de 2013, o "Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology" publicou un borrador de iniciativas das Recomendacións da Asociación Gastroenterolóxica Rusa (RGA) para o diagnóstico e tratamento da CP e publicado no sitio web da RGA para información xeral. Durante 2013-2014 Este proxecto foi discutido en todos os simposios RSA, e os seus aspectos máis controvertidos nas páxinas das publicacións especializadas 2, 3. Para crear un documento coordinado final, os seus autores e expertos que participaron na toma de decisións analizaron a información recibida de médicos prácticos durante o ano.

asistencia sanitaria e científicos. Para facilitar a comprensión da validez científica do material presentado, utilízanse conceptos como o nivel de evidencia (UD) e o grao de fiabilidade das recomendacións (SNR) propostas polo Centro de Medicina baseada en evidencias de Oxford.

O obxectivo desta publicación é proporcionar unha presentación concisa das recomendacións rusas cunha pequena explicación dos autores.

O diagnóstico de CP pode sospeitarse en presenza de ataques condicionalmente específicos de dor abdominal e / ou signos clínicos de insuficiencia de función pancreática exocrina (páncreas) nun paciente que toma regularmente alcohol e / ou fumador. A historia familiar da enfermidade tamén pode ser un factor de risco para a CP. A diferenza da pancreatite aguda, raramente se observa un aumento do nivel de encimas con CP

en sangue ou orina, polo que, se sucede isto, pode sospeitarse a formación de pseudocistas ou ascite pancreática. Un nivel elevado de amilase persistente no sangue suxire macroamilasemia ou a presenza de fontes extra-pancreáticas de hiperamilemia.

O ultrasonido transabdominal (ultrasonido) é capaz de confirmar o diagnóstico de só CP grave con cambios estruturais graves (UD 4 - CHP C) 1. O ultrasonido é eficaz na dinámica para controlar a un paciente cun diagnóstico de CP xa establecido e con pseudocistas pancreáticos (UD 2b - SNR B). Destacamos: a ausencia de signos de CP segundo a ecografía transabdominal non exclúe o diagnóstico de CP (UD 1b - CHP A).

A tomografía computada multispiral (MSCT) é o método de elección para o diagnóstico de CP na Federación Rusa (UD 3 - SNR S). Por un lado, o MSCT supera significativamente o valor diagnóstico da ecografía transabdominal, e polo outro caracterízase pola maior dispoñibilidade en comparación coa ecografía endoscópica (EUS) e a pancreatocolangiografía por resonancia magnética (MRCP) con secretina. A ausencia de cambios pancreáticos no MSCT non significa que o paciente non teña un estadio precoz de CP (UD 2b - CHP B), pero esta probabilidade é significativamente menor que a ecografía transabdominal (UD 1b - CHP A). É por iso que os resultados negativos da MSCT en presenza de dor abdominal recorrente son unha indicación para a EUS (UD 2b - CHP B).

Os mellores métodos de imaxe para diagnosticar cambios no parénquima e condutos nos primeiros estadios de CP son MRPHG e EUS con estimulación con secretina (UD 2a - CHP B). Pero na Federación Rusa, a secretina non está rexistrada e a resonancia magnética (RM) sen contraste e o MRCP sen estimulación coa secretina non ten vantaxes no diagnóstico de CP en comparación con MSCT (UD 2a - CHP B).

A creatografía retrograda colangiopán (ERCP) endoscópica pode detectar cambios na

1 Todas as disposicións con UD e CHP deberían correlacionarse coa publicación de recomendacións citada.

condutos, a presenza de pseudocistas e establecer de forma fiable un diagnóstico de CP. A falta dun EUS ou se os resultados do MRCP son dubidosos, esta técnica pode ser máis valiosa, a pesar de que debido á invasividade está chea de complicacións.

Os métodos clásicos de sonda para determinar o volume de zume pancreático, determinar a concentración de encimas e bicarbonatos nel son de uso moi limitado para o diagnóstico de CP debido á invasividade, alto custo, baixa dispoñibilidade de estimulantes (ata o momento non se rexistraron medicamentos para uso médico na Federación Rusa), custos laborais e mala tolerancia. por pacientes. Segundo estes métodos, é imposible distinguir CP da insuficiencia da función pancreática sen CP. En xeral, os métodos de diagnóstico directo só se poden usar como parte dos ensaios clínicos en clínicas altamente especializadas. Nalgúns casos complexos, pódense usar métodos de sonda para o diagnóstico diferencial da steatorrea.

Determinación da elastase-1 en feces mediante inmunoensayo enzimático (usando anticorpos monoclonais) E o estudo non é invasivo e é relativamente barato. Ao pasar polo tracto gastrointestinal, a elastase-1 mantén unha estabilidade relativa en comparación con outras encimas pancreáticas. Os resultados das probas son independentes da terapia de substitución, xa que este método determina só elastase humana. Non obstante, este método caracterízase por unha baixa sensibilidade para un permiso de residencia leve e moderado (63%) e unha baixa especificidade para unha determinada patoloxía do tracto gastrointestinal, non asociada ao páncreas b. A precisión diagnóstica da determinación da elastase-1 nas feces diminúe drasticamente ao acelerar o paso, a diarrea e a polifecalia e os baixos valores de elastase debido á dilución da encima conducen a resultados falsos positivos. Unha situación similar, só cun mecanismo diferente, pode observarse cun exceso de crecemento bacteriano no intestino delgado debido á hidrólise bacteriana da elastase. Máis fiable é a aclaración do título

Kucheryavy Yury Alexandrovich - Cand. cariño en Economía, profesor asociado, departamento de propedeutáutica de enfermidades internas e gastroenteroloxía, MGMSU A.I. Evdokimova. Andreev Dmitry Nikolaevich - Asistente do departamento de propedeutáutica de enfermidades internas e gastroenteroloxía da Universidade Médica Estatal de Moscú nomeado así A.I. Evdokimova.

Para correspondencia: Dmitry Nikolaevich Andreev - 127473, Moscova, ul. Delegatskaya, 20/1, Federación Rusa. Teléfono: +7 (905) 524 25 53. Correo electrónico: [email protected]

Kucheryavyy Yuriy Aleksandrovich - MD, doutor, profesor axudante do Departamento de Propedeutica e Gastroenteroloxía de Enfermidades Internas, MSUMD. Andreev Dmitriy Nikolaevich - MD, axudante de investigación, Departamento de Propedeutica e Gastroenteroloxía de Enfermidades Internas, MSUMD. Correspondencia a: Andreev Dmitriy Nikolaevich - 20/1 Delegatskaya ul., Moscova, 127473, Federación Rusa. Tel .: +7 (905) 524 25 53. Correo electrónico: [email protected]

Residencia permanente despois de deter / minimizar as principais manifestacións de insuficiencia pancreática exocrina (ENPI) (diarrea, steatorrea) durante a terapia inicial con modernos preparados de multenzima.

Unha diminución do contido de elastase-1 nas feces indica a ENPI primaria (0-100 μg / g - severa, 101-200 - media ou leve) e serve de indicación para a terapia enzimática de reemplazo de longa dose, con frecuencia alta. Determinar o nivel de elastasa na dinámica non ten sentido práctico, xa que o número de células pancreáticas preparadas funcionalmente para a secreción non pode aumentar.

O diagnóstico da insuficiencia endocrina debe ser oportuno e minucioso. Realízase determinando regularmente a concentración de hemoglobina glicosilada (HLA1c), axexando a glicosa no sangue ou realizando unha proba de estrés con glicosa. Ademais, a forma óptima de cribado aínda non foi determinada. Así, para o diagnóstico da diabetes, o Comité Internacional de Expertos (IEC) e a American Diabetes Association (American Diabetes Association AND ADA) recomendaron o uso de HbA1c (o diagnóstico da diabetes establécese a un nivel de HbA1c> 6,5%), máis que a concentración de glicosa. sangue. A vantaxe da proba HbA1c reside na menor variabilidade dos resultados en relación aos indicadores de glicosa 8, 9. Esta posición tamén é apoiada por recomendacións rusas.

Para determinar a severidade do curso de CP e prever o risco de complicacións e resultados adversos, todos os pacientes con CP, tanto no ingreso no hospital como de forma ambulatoria, deberían realizar unha avaliación clínica do estado nutricional. Baséase no cálculo do índice de masa corporal (IMC), a perda de peso corporal establecida e un certo grao de gravidade, a presenza de signos indirectos de insuficiencia trofolóxica detectada durante un exame xeral do paciente - anemia, trastornos tróficos da pel, signos de kwashiorkor, etc. 10, 11.

A maioría (> 90%) pacientes con CP que presentan varios marcadores de insuficiencia trofolóxica presentan unha diminución do peso corporal de 10, 12. Ademais, a deficiencia trofolóxica adoita desenvolverse en pacientes con CP, incluso con IMC normal ou elevado. Así, a perda de peso é o factor prognóstico máis significativo no desenvolvemento da insuficiencia trofolóxica.

A maioría das clínicas rusas dispón dunha avaliación do estado nutricional do laboratorio.Esta técnica é eficaz cando se usan varias probas sinxelas: determinación de proteínas totais, albúmina, número absoluto de linfocitos en sangue periférico, nivel de hemoglobina. Ampliar o rango de marcadores bioquímicos de insuficiencia trofolóxica para determinar as concentracións de proteínas que se unen á retina, vitamina B12, ácido fólico, transferrina, magnesio, cinc permítenos avaliar o estado nutricional dun paciente con CP con máis detalle.

A detección e corrección puntuais das desviacións no estado nutricional en pacientes con CP mellorarán significativamente o prognóstico, contribúen a unha redución do tempo de hospitalización e a reducir os custos directos do tratamento, que os médicos deben ter en conta na súa rutina 10, 11 (UD 3 - CHR B).

Está demostrado que como resultado da malabsorción pancreatogénica, a CP é complicada pola osteoporose. Neste sentido, recoméndase unha única avaliación da densidade mineral do tecido óseo por densitometría de raios X (UD 4 - SNR S). Hai que ter en conta que científicamente sólido, incluído desde un punto de vista económico, non se desenvolveu o cribado dinámico do metabolismo do calcio en pacientes sen hiperparatiroidismo (UD 5 - CHP D).

Na actualidade raramente se usa na práctica clínica 15, 16 diagnósticos xenéticos moleculares (mutacións dos xenes CFTR, xenes 5RSK1) da pancreatite hereditaria.

Así, o diagnóstico de CP só se pode facer sobre a base de criterios morfolóxicos fiables ou unha combinación de criterios morfolóxicos e funcionais. Neste caso, o diagnóstico de CP nas primeiras etapas, a pesar da presenza de varios métodos de imaxe, segue sendo unha tarefa difícil.

O tratamento conservador dos pacientes con CP está dirixido a aliviar os síntomas e previr o desenvolvemento de complicacións. Hai seis obxectivos principais da terapia 1, 2, 4, 5, 8.

1. Deixar o consumo de alcol e deixar de fumar, e independentemente da suposta etioloxía da enfermidade, as doses diarias de alcol e o número de cigarros fumados, así como o tempo de consumo de alcohol e tabaco.

2. Determinar as causas da dor abdominal e reducir a súa intensidade.

4. Identificación e tratamento da insuficiencia endocrina nas primeiras etapas (antes do desenvolvemento de complicacións).

5. Apoio nutricional.

6. Cribado de adenocarcinoma pancreático, especialmente ante a presenza dos seguintes factores de risco: pancreatite hereditaria (familiar), historia hereditaria de cancro de páncreas, longa historia de CP comprobada, idade superior aos 60 anos.

Observemos especialmente: a todos os pacientes con CP debe recomendarse deixar de fumar e beber alcohol (UD 2b - CHP B).

Os pacientes con CP teñen un alto risco de deficiencia nutricional (UD 3 - CHP C). A ausencia dunha dieta "pancreática" fundamentada cientificamente dita a necesidade dun enfoque individual para cada paciente. A terapia dietética, que suxire a maior expansión posible da dieta, en combinación coa moderna terapia de substitución de enzimas, é un método eficaz para a prevención da deficiencia de macro e micronutrientes (UD 3 - CHP C). No caso ideal, a dieta dun paciente con CP non debe diferir en composición e cantidade da dieta dunha persoa sa (UD 4-CHP C).

Para frear a dor abdominal, recoméndase o seguinte enfoque:

- establecer a causa da dor crónica para excluír a patoloxía que precise un tratamento endoscópico e / ou cirúrxico (UD 2b - CHP B),

- asignar ao paciente unha comida fraccionada cunha distribución uniforme da graxa en todas as porcións (limite a cantidade de graxa consumida só con esteatorrea non controlada), recomenda un rexeitamento completo do consumo de tabaco e alcol (UD 4 - CHP C),

- Os pacientes con dor intensa deberán prescribir analxésicos: paracetamol ou antiinflamatorios non esteroides (UD 4 - CHP C). Se non é suficiente, diríxete ao tramadol. Nalgúns casos, pode que necesite unha inxestión constante de analxésicos narcóticos ou un tratamento adicional de seis doce semanas con altas doses de microtablets ou minimicrosferas de pancreatina en combinación con medicamentos antisecretores (inhibidores da bomba de protóns) e complexos vitaminas e minerais.Alternativamente, é posible unha prescrición adicional de antidepresivos (UD 4 - CHP C) ou pregabalina (UD 1b - CHP A), o que reduce as manifestacións da depresión concomitante, reduce a gravidade da dor e potencia o efecto dos analxésicos non estupefacientes,

- coa ineficacia da terapia conservadora durante tres meses ou o efecto de prescribir analxésicos estupefacientes durante dúas semanas, consulta do cirurxián e endo

Skopista para avaliar a probabilidade de alivio da dor mediante técnicas endoscópicas ou cirúrxicas.

Os principios do tratamento do permiso de residencia son os seguintes.

• Comidas fraccionadas ricas en proteínas e carbohidratos. O grao de restrición de graxa depende da gravidade da malabsorción e da eficacia da terapia de reemplazo enzimático (UD 3 -CHP C).

• Substitución enzimoterapia nas manifestacións clínicas de insuficiencia de función pancreática exocrina (UD 1a - CHP A).

• No tratamento da malabsorción, use microtablets ou minimicrosferas de pancreatina recubertas con revestimento entérico: son máis eficaces que os axentes non protexidos e a pancreatina comprimida recuberta con revestimento entérico (UD 1b - CHP A).

• A dose mínima recomendada de preparación de pancreatina recomendada para o tratamento inicial debe conter 25000-40000 pezas de lipase para o principal e 10000-25000 anacos de lipase para unha comida intermedia (UD 1b - CHP A).

• A eficacia do tratamento pódese determinar aumentando o peso corporal e reducindo a gravidade dos síntomas. Calquera dúbida sobre a eficacia debe considerarse unha indicación para o seguimento instrumental de laboratorio e instrumental da terapia de substitución de enzimas (UD 2a - CHP B).

• Se a terapia de substitución é insuficientemente eficaz nas doses iniciais, a dose de minimicrosferas ou microtablets de pancreatina (UD 4 - CHP C) debería duplicarse.

• Mentres manteña síntomas de residencia permanente, a pesar de tomar as doses máximas de preparados enzimáticos recubertos con revestimento entérico, debe prescribirse unha terapia que suprime a secreción gástrica (inhibidores da bomba de protóns) (UD 4 - CHP C).

• A presenza de insuficiencia pancreática grave despois de padecer necrose pancreática ou calcificación de pancreatite con elastase-1 de feces de redución significativa (menos de 200 μg / g) indica a necesidade de terapia de substitución ao longo da vida (UD 1a - CHP A).

Ao tratar a diabetes mellitus con CP, debe esforzarse por mellorar o control glicémico para evitar complicacións diabéticas, evitando o desenvolvemento de hipoglucemia.

A táctica de manexar un paciente con CP inclúe varios compoñentes.

1. O diagnóstico de CP (nas etapas iniciais da confirmación ou exclusión da enfermidade da CP) é difícil).

MSCT / EUSI ± MRI ± MRCP; dor ± fallo RV Non obstructivo / biliar

e tratamento patoxenético

Apoio nutricional, terapia adecuada de substitución de enzimas

Analxésicos, antioxidantes, pancreatina, antidepresivos, pregabalina

Pancreatina 25000-40000 IU lipase por comida

Sen efecto 3 meses

Fig. 1. Tácticas de xestión dun paciente con CP cun diagnóstico (CP definido) (fonte - con adicións e cambios)

2. Intento de identificar a etioloxía da CP (isto é importante, xa que o efecto etiotrópico é o máis efectivo).

3. Determinación do estadio de CP (dita a elección de tácticas terapéuticas e afecta o prognóstico).

4. Diagnóstico de insuficiencia pancreática (base para escoller un réxime de terapia de substitución de enzimas e insulinoterapia, determinar as doses de fármacos ou recoñecer a necesidade de tratamento cirúrxico).

5. Elaboración dun plan de tratamento (nalgúns casos, unha decisión colexial coa participación de cirurxiáns, endoscopistas, endocrinólogos).

6. Determinar o prognóstico tendo en conta a situación inicial e a táctica médica escollida.

O diagnóstico de "certo CP" establécese mediante métodos de radiación altamente informativos segundo as características morfolóxicas (con información insuficiente de ultrasóns, polo menos MSCT) en combinación con manifestacións clínicas.No caso de que nin a ecografía nin o MSCT poidan confirmar o diagnóstico, o paciente pode ser observado e tratado cun presunto diagnóstico de CP. Entón, se o diagnóstico de CP está probado convincentemente, o primeiro paso é un intento de exposición etiotrópica (o máis efectivo). En primeiro lugar, trátase de formas etiolóxicas que requiren efectos puntuais e específicos: con

pancreatite autoinmune - glucocorticosteroides, con obstrución - descompresión cirúrxica ou endoscópica. En presenza de ENPI, é recomendable determinar o seu tipo - primario (cunha diminución da elastase-1 suxeita ás condicións do valado) ou secundario (cun nivel normal de elastase), xa que a duración da terapia de substitución de enzimas depende disto. A duración do curso de tomar minimicrosferas ou microtablets de pancreatina en caso de insuficiencia pancreática secundaria está determinada polo período de resolución de síntomas, a capacidade de buscar e eliminar as causas secundarias de insuficiencia (por exemplo, a síndrome de exceso de crecemento bacteriano no intestino delgado). En caso de recaída de esteatorrea despois de cancelar ou reducir a dose de pancreatina, incluso con valores normais de feces elastase-1, é necesaria a terapia de substitución enzimática de por vida 2, 17. O mesmo tratamento está indicado para un paciente con baixos valores de elastasa-1 de feces a falta de condicións para un resultado de proba falsa-positiva. En caso de dor persistente resistente á farmacoterapia combinada usando pancreatina, analxésicos e pregabalina durante 3 meses, recoméndase unha discusión colexial (xunto con cirurxiáns e endoscopistas) para determinar a viabilidade do tratamento endoscópico ou cirúrxico. O nomeamento de

Dor ± insuficiencia pancreática

Apoio nutricional, terapia adecuada de substitución de enzimas

Elastase-1 feces Dieta, insulina (?)

Analxésicos, antioxidantes, pancreatina, antidepresivos, pregabalina

Pancreatina 25000-40000 IU lipase por comida

Sen efecto 3 meses

Exame exhaustivo, aclaración do diagnóstico

Fig. 2. Tácticas de xestión dun paciente con CP cun diagnóstico presunto (CP probable ou posible) (fonte - con engadidos e cambios)

Os analxésicos cóticos están asociados a un alto risco de adicción, o que dita a necesidade de tomar unha decisión nun prazo máis curto - nun prazo de dúas semanas.

Se é imposible unha comprobación morfolóxica adecuada da CP, así como debido a que hoxe o método máis común para avaliar o estado do parénquima pancreático na Federación Rusa é o ultrasonido, nalgúns pacientes, segundo o historial e o cadro clínico, o diagnóstico de "pancreatite crónica" é probable ou posible ( ver fig. 2). Unha situación similar desenvólvese cando hai unha falta de datos MSCT para o diagnóstico de CP, e nalgúns casos incluso un EUS (incerto, posible CP ou sospeita clínica de CP). Debido á incerteza no diagnóstico, é improbable que se verifique a pancreatite autoinmune. Como resultado, a pancreatite autoinmune queda fóra da lista de formas etiolóxicas ás que se poden orientar.

A determinación da forma de ENPI (cunha enfermidade confirmada ou sospeita de enfermidade) - primaria (cunha diminución da elastase-1) ou secundaria (cun nivel normal de elastase) - afecta á elección da duración da terapia de substitución de enzimas e permítelle falar con máis confianza sobre a presenza de CP (con radiación débil criterios para CP e presenza de páncreas non-

suficiencia). O curso de tomar pancreatina en caso de insuficiencia pancreática secundaria tamén está determinado polo período de resolución de síntomas, a capacidade de buscar e eliminar as causas secundarias de insuficiencia (por exemplo, a síndrome de exceso de crecemento bacteriano no intestino delgado). Debido á falta de confianza no tipo de diabetes mellitus "pancreático", a elección dun axente hipoglucémico debería realizarse xunto cun endocrinólogo.

Se non hai efectos de métodos conservadores dirixidos a frear a dor na etioloxía crónica de etioloxía non especificada, entón, a diferenza da situación con "CP definida", é recomendable, antes de consultar a un cirurxián, aclarar o diagnóstico de CP usando métodos fiables para avaliar a morfoloxía pancreática (EUS, MSCT, MRCP) 2, 4.

As afirmacións anteriores son as primeiras directrices prácticas completas acordadas para o tratamento da CP. Son o resultado dunha avaliación crítica das probas máis fiables no momento, tendo en conta a experiencia práctica.

Preparación de encimas Creon® nº 1 segundo o número de citas en todo o mundo1

% Creon: máis dun 80% de actividade

enzimas vendidas dentro de 15 minutos2

% Tecnoloxía protexida por patentes Minimicrosfera

Pancreatina 40.000 unidades 50 cápsulas

para tratamento enzimático

INN: pancreatina. Número de rexistro: LSR-000832/08. Forma de dosificación: cápsulas entéricas. Propiedades farmacolóxicas: preparación enzimática que mellora os procesos de dixestión. As enzimas pancreáticas, que forman parte da droga, facilitan a dixestión de proteínas, graxas, carbohidratos, o que leva á súa absorción completa no intestino delgado. Indicacións para o seu uso: terapia de substitución de insuficiencia pancreática exocrina en nenos e adultos, causada por diversas enfermidades do tracto gastrointestinal e máis común en fibrosis quística, pancreatite crónica, despois da cirurxía pancreática, despois da gastrectomía, cancro de páncreas, resección parcial do estómago ( por exemplo, Billroth II), obstrución dos conductos do páncreas ou conducto biliar común (por exemplo debido á neoplasia), síndrome de Schwachman-Dai Monda, unha enfermidade tras un ataque de pancreatite aguda e a reanudación da nutrición. Contraindicacións: hipersensibilidade a calquera dos compoñentes da droga. Uso durante o embarazo e durante a lactación. Embarazo: non hai datos clínicos sobre o tratamento de mulleres embarazadas con drogas que conteñan enzimas pancreáticas. Prescribir a droga ás mulleres embarazadas con precaución. Período de lactación: mentres se amamanta, pode tomar encimas pancreáticas. Se é necesario, durante o embarazo ou a lactación, o medicamento debe tomarse en doses suficientes para manter un estado nutricional adecuado. Dosificación e administración: dentro. As cápsulas deben tomarse durante ou despois de cada comida (incluída unha comida lixeira), tragarse enteiras, non romper e non masticar, bebendo moitos líquidos. É importante asegurar a inxestión suficiente de líquido continua polo paciente, especialmente cunha maior perda de fluído. A inxestión inadecuada de fluídos pode orixinar o estreñimiento. Dose para adultos e nenos con fibrosis quística: a dose depende do peso corporal e debe ser ao comezo do tratamento 10OO unidades de lipasa / kg por cada comida para menores de catro anos e 500 unidades de lipase / kg durante unha comida para nenos maiores de catro anos e adultos. A dose debe determinarse dependendo da gravidade dos síntomas da enfermidade, dos resultados de controlar a steatorrea e manter un estado nutricional adecuado. Na maioría dos pacientes, a dose debe ser inferior ou non superior a 10.000 unidades de lipase / kg de peso corporal ao día ou 4.000 unidades de lipase / g de graxa consumida. Dose por outras condicións acompañadas de insuficiencia pancreática exocrina: a dose debe establecerse tendo en conta as características individuais do paciente, que inclúen o grao de insuficiencia de dixestión e contido en graxa nos alimentos.A dose requirida polo paciente xunto coa comida principal varía entre 25.000 e 80.000 UI.F. lipases e mentres tomas lanches: a metade da dose individual. Nos nenos, o medicamento debe usarse segundo o prescrito polo médico. Efectos secundarios: trastornos do tracto gastrointestinal: dor no abdome, náuseas, vómitos, estreñimiento, inchazo, diarrea. Unha lista de todos os efectos secundarios preséntase nas instrucións de uso médico. Sobredose: síntomas ao tomar doses extremadamente altas: hiperuricosuria e hiperuricemia. Tratamento: retirada de drogas, terapia sintomática. Interacción con outros fármacos: non se realizaron estudos de interacción. Instrucións especiais: como precaución en caso de síntomas inusuales ou cambios na cavidade abdominal, é necesario un exame médico para excluír a colonopatía fibrosante, especialmente en pacientes que toman o medicamento cunha dose de máis de 10.000 unidades de lipase / kg por día. A información completa sobre instrucións especiais inclúese nas instrucións para uso médico. Impacto na capacidade de conducir un coche e outros mecanismos: o uso da droga Creon® 40.000 non afecta nin ten un pequeno efecto sobre a capacidade de conducir un coche e mecanismos. Condicións de dispensación das farmacias: por receita médica. A información completa sobre o medicamento preséntase nas instrucións de uso médico. IMP do 02/04/2013

1. IMS Health, xuño de 2013,

2. Lohr JM et al. Propiedades de diferentes preparacións de pancreatina utilizadas na exorcln pancreática Insufflcency 'European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2009.21: 1024-1031.

Laboratorios Abbott LLC

125171, Moscova, Leningradskoye Shosse, 16a, 1, 6º andar Tel. +7 (495) 258 42 80, fax: +7 (495) 258 42 81

Unha promesa para a vida

Información exclusivamente para traballadores médicos e farmacéuticos. Debería difundirse só no marco de reunións e outros eventos relacionados coa mellora do nivel profesional dos traballadores médicos e farmacéuticos, incluíndo exposicións especializadas, conferencias, simposios, etc.

1. Okhlobystin AB, Kucheryavyy AA. Recomendacións da Asociación Gastroenterolóxica Rusa para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica (Proxecto). Revista rusa de Gastroenteroloxía, Hepatoloxía, Coloproctoloxía. 2013.23 (1): 66-87. (Okhlobystin AV, Kucheryavyy YuA. Recomendacións da Asociación Gastroenterolóxica Rusa para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica (Borrador). Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2013,23 (l): 66-87. Ruso).

2. JA rizado, Maev IV. Tácticas de xestión dun paciente con pancreatite crónica mediante o prisma da recomendación do proxecto RGA de 2013. Roo Dr. 2014, (2): 23-32. (Kucheryavyy YuA, Maev IV. Pacientes con pancreatite crónica: estratexia de manexo utilizando os borradores de RGA 2013. Doktor Ru. 2014, (2): 23-32. Ruso).

3. Maev IV, Kucheryavy JA, Kazyulin AN, Samsonov AA. Recomendacións modernas para o diagnóstico de pancreatite crónica na práctica clínica xeral. Arquivo Terapéutico. 2013, (4): 84-9. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Kazyulin AN, Samsonov AA. Recomendacións actuais para o diagnóstico da pancreatite crónica na práctica clínica xeral. Terapevticheskiy arkhiv. 2013, (4): 84-9. Ruso).

4. Ivashkin VT, Maev IV, Okhlobystin AV, Kucheryavy JA, Trukh-Manov AS, Sheptulin AA, Shifrin OS, Lapina TL, Osipenko MF, Simanenkov VI, Khlynov IB, Alekseenko SA, Alekseeva OP, Chikunova MB. Protocolo para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica. Revista rusa de Gastroenteroloxía, Hepatoloxía, Coloproctoloxía. 2014.24 (4): 70-97. (Ivashkin VT, Maev IV, Okhlobystin AV, Kucheryavyy YuA, Trukhmanov AS, Sheptulin AA, Shifrin OS, Lapina TL, Osipenko MF, Simanenkov VI, Khlynov IB, Alekseenko SA, Alekseeva OP, Chikunova MV. Diagnóstico de protocolo y tratamiento de crónicos Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2014.24 (4): 70-97. Ruso).

5. Maev IV, Kucheryavyy AA, Samsonov AA, Andreev DN. Dificultades e erros no manexo de pacientes con pancreatite crónica. Arquivo Terapéutico. 2013, (2): 65-72. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Samsonov AA, Andreev DN. Dificultades e erros nas tácticas de xestión de pacientes con pancreatitis crónica. Terapevticheskiy arkhiv. 2013, (2): 65-72. Ruso).

6. Gullo L, Ventrucci M, Tomassetti P, Migliori M, Pezzilli R. Determinación de elastase fecal 1 na pancreatite crónica. Dig Dis Sci. 1999.44 (l): 210-3.

7. Maev IV, Kucheryavy JA, Moskaleva AB. Pancreatite crónica: mitos e realidades. Farmateka. 2010, (12): 24-31. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Moskaleva AB. Pancreatite crónica: mitos e realidades. Farmateka. 2010, (12): 24-31. Ruso).

8. Bornman PC, Botha JF, Ramos JM, Smith MD, Van der Merwe S, Watermeyer GA, Ziady CC. Directriz para o diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica. S Afr Med J. 2010,100 (12 Pt 2): 845-60.

9. Olson DE, Rhee MK, Herrick K, Ziemer DC, Twombly JG, Phillips LS. Cribado de diabetes e pre-diabetes con criterios de diagnóstico baseados en A1C. Coidado da diabetes. 2010.33 (10): 2184-9.

10. SA de cabezas rizadas, Maev IV, Moskaleva AB, Saydullaev MG, Tsukanov VV, Javatkhanova RT, Smirnov AV, Ustinova NN. O efecto do estado nutricional no curso da pancreatite crónica. Asesoramento médico. 2012, (2): 100-4. (Kucheryavyy YuA, Maev IV, Moskaleva AB, Saydullaeva MG, Tsukanov VV, Dzhavatkhanova RT, Smirnov AV, Ustinova NN. Influencia do estado nutricional no curso da pancreatite crónica. Meditsinskiy sovet. 2012, (2): 100-4. Ruso. )

11. SA, de cabeza rizada, Moskalev AB, Sviridov AB. O estado nutricional como factor de risco para as complicacións da pancreatite crónica e o desenvolvemento de insuficiencia pancreática. Gastroenteroloxía experimental e clínica. 2012, (7): 10-6.(Kucheryavyy YuA, Moskaleva AB, Sviridova AV. Estado nutricional como factor de risco de complicacións de pancreatite crónica e desenvolvemento de insuficiencia pancreática. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2012, (7): 10-6. Ruso).

12. Maev IV, Sviridova AB, Kucheryavy JA, Goncharenko AJ, Samsonov AA, Oganesyan TS, Ustinova NN, Kazyulin AN, Troshina-IV, Moskalev AB. Terapia de substitución enzimática a longo prazo con diversos preparativos de pancreatina en pacientes con pancreatite crónica con insuficiencia pancreática exocrina. Farmateka. 2011, (2): 32-9. (Maev IV, Sviridova AV, Kucheryavyy YuA, Goncharenko AYu, Samsonov AA, Oganesyan TS, Ustinova NN, Kazyulin AN, Troshina IV, Moskaleva AB. Terapia de substitución de enzimas a longo prazo con diversos pacientes de pancreatina en pacientes con pancreatite crónica e pancreática exocrina. insuficiencia. Farmateka. 2011, (2): 32-9. ruso).

13. Lindkvist B, Domínguez-Muñoz JE, Luaces-Regueira M, Casti-ñeiras-Alvariño M, Nieto-Garcia L, Iglesias-Garcia J. Marcadores nutritivos séricos para a predición de insuficiencia exocrina pancreática en pancreatite crónica. Pancreatoloxía. 2012.12 (4): 305-10.

14. Haaber AB, Rosenfalck AM, Hansen B, Hilsted J, Larsen S. Metabolismo mineral óseo, densidade mineral ósea e composición corporal en pacientes con pancreatite crónica e insuficiencia exocrina pancreática. Int Pancreatol. 2000,27 (l): 21-7.

15. Kucheryavy Yu, Tibilova 3, Andreev D, Smirnov A. Importancia da mutación N34S no xene SPINK1 na modificación do curso clínico da pancreatite crónica. O médico. 2013, (10): 28-32. (Kucheryavyy Yu, Tibilova Z, Andreev D, Smirnov A. Significación da mutación N34S no xene SPINK1 no cambio do curso clínico da pancreatite crónica. Vrach. 2013, (10): 28-32. Ruso).

16. Kucheryavyi Yu, Tibilova Z, Andreev D, Smirnov A, Maev I. O papel da mutación do xene SPINK1 no desenvolvemento e na progresión da pancreatite crónica. European Journal of Medicine (Rus). 2013, (l): 37-47.

17. Maev IV, Zaitseva EV, Dicheva DT, Andreev DN. Preparados enzimáticos como base para o tratamento da pancreatite crónica con insuficiencia exocrina: posibilidades de aplicación e elección na práctica dun gastroenterólogo. Consilium Medicum. Gastroenteroloxía. 2013, (1): 61-4. (Maev IV, Zaytse-va EV, Dicheva DT, Andreev DN. O encima preparado como prato principal para o tratamento da pancreatite crónica con insuficiencia exocrina: posible aplicación e selección na práctica gastroenteróloga. Consilium Medicum. Gastroenterologiya. 2013, (l): 61- 4. ruso).