A diabetes mellitus tipo 1 en nenos e adolescentes: etiopatogénese, clínica, tratamento

A revisión presenta opinións modernas sobre a etioloxía, fisiopatoloxía do desenvolvemento da diabetes tipo 1 en nenos e adolescentes, criterios diagnósticos e características da insulinoterapia. Destacan os principais signos de cetoacidosis diabética e o seu tratamento.

A revisión presenta opinións modernas sobre a etioloxía, fisiopatoloxía da diabetes tipo 1 en nenos e adolescentes, criterios diagnósticos e características da insulina. Resalta as características clave da cetoacidosis e o tratamento diabético.

A diabetes mellitus (DM) é un grupo etiológicamente heteroxéneo de enfermidades metabólicas que se caracterizan por hiperglicemia crónica debido á secreción deteriorada ou á acción da insulina ou unha combinación destes trastornos.

Por primeira vez, a diabetes descríbese na antiga India hai máis de 2.000 anos. Na actualidade, hai máis de 230 millóns de pacientes con diabetes no mundo, en Rusia - 2.076.000. De feito, a prevalencia da diabetes é maior, porque non se teñen en conta as súas formas latentes, é dicir, existe unha "pandemia non infecciosa" da diabetes.

Clasificación da diabetes

Segundo a clasificación moderna, hai:

A diabetes mellitus tipo 1 (diabetes tipo 1), máis común na infancia e na adolescencia. Distínguense dúas formas desta enfermidade: a) diabetes tipo autoinmune 1 (caracterizada pola destrución inmune das células β - insulina), b) diabete tipo idiopático 1, tamén con destrución de células β, pero sen signos dun proceso autoinmune.
A diabetes mellitus tipo 2 (diabetes tipo 2), caracterizada pola relativa deficiencia de insulina con deterioración tanto da secreción como da acción insulina (resistencia á insulina).
Tipos específicos de diabetes.
Diabetes xestacional.

Os tipos máis comúns de diabetes son a diabetes tipo 1 e a diabetes tipo 2. Durante moito tempo, críase que a diabetes tipo 1 é característica da infancia. Non obstante, a investigación da última década sacudiu esta afirmación. Cada vez máis, comezou a ser diagnosticado en nenos con diabetes tipo 2, que prevalece nos adultos despois de 40 anos. Nalgúns países, a diabetes tipo 2 é máis común en nenos que a diabetes tipo 1, debido ás características xenéticas da poboación e á crecente prevalencia de obesidade.

Epidemioloxía da diabetes

Os rexistros nacionais e rexionais creados de diabetes tipo 1 en nenos e adolescentes revelaron unha ampla variabilidade na incidencia e prevalencia dependendo da poboación e da latitude xeográfica en diferentes países do mundo (de 7 a 40 casos por cada 100 mil nenos ao ano). Durante décadas, a incidencia de diabetes tipo 1 entre os nenos aumentou constantemente. A cuarta parte dos pacientes ten menos de catro anos. A principios de 2010 rexistráronse no mundo 479,6 mil nenos con diabetes tipo 1. O número de recentemente identificados 75.800. Crecemento anual do 3%.

Segundo o Rexistro Estatal, a partir do 01.01.2011, na Federación Rusa rexistráronse 17 519 nenos con diabetes tipo 1, dos que 2911 foron novos casos. A taxa media de incidencia de nenos na Federación Rusa é de 11,2 por cada 100 mil nenos. A enfermidade maniféstase a calquera idade (hai diabetes conxénita), pero a maioría das veces os nenos caen enfermos durante períodos de crecemento intensivo (4-6 anos, 8-12 anos, pubertade) . O lactante está afectado no 0,5% dos casos de diabetes.

En contraste cos países cunha alta taxa de incidencia, na que o seu máximo aumento se produce a unha idade máis nova, na poboación de Moscova obsérvase un aumento da taxa de incidencia debido aos adolescentes.

Etioloxía e patoxénese da diabetes tipo 1

A diabetes tipo 1 é unha enfermidade autoinmune en individuos predispostos xeneticamente, na que as insulitas linfocíticas que se filtran crónicas conducen á destrución das células β, seguida do desenvolvemento dunha deficiencia absoluta de insulina. A diabetes tipo 1 caracterízase por unha tendencia a desenvolver cetoacidosis.

A predisposición á diabetes autoinmune tipo 1 está determinada pola interacción de moitos xenes, coa influencia mutua de non só sistemas xenéticos diferentes, senón tamén pola interacción de haplotipos predispoñentes e protectores.

O período desde o inicio do proceso autoinmune ata o desenvolvemento da diabetes tipo 1 pode levar varios meses a 10 anos.

As infeccións virais (Coxsackie B, rubéola, etc.), produtos químicos (aloxano, nitratos, etc.) poden participar no inicio dos procesos de destrución das illas.

A destrución autoinmune das células β é un proceso complexo en varias etapas, durante o cal se activa a inmunidade celular e humoral. Os linfocitos T citotóxicos (CD8 +) xogan o papel principal no desenvolvemento da insulina.

Segundo conceptos modernos de desregulación inmune, un papel significativo na aparición da enfermidade desde o inicio ata a manifestación clínica da diabetes.

Os marcadores da destrución autoinmune de células β inclúen:

1) autoanticorpos citoplasmáticos de células illotas (ICA),
2) anticorpos antiinsulina (IAA),
3) anticorpos contra a proteína das illas cun peso molecular de 64 mil kD (consisten en tres moléculas):

glutamato descarboxilase (GAD),
tirosina fosfatase (IA-2L),
A fosfase de tirosina (IA-2B) .A frecuencia de aparición de varios autoanticorpos no debut da diabetes tipo 1: ICA - 70-90%, IAA - 43-69%, GAD - 52-77%, IA-L - 55-75%.

No período preclínico tardío, a poboación de células β diminúe nun 50-70% en comparación coa norma, e as restantes aínda manteñen o nivel basal de insulina, pero a súa actividade secretora é reducida.

Os signos clínicos da diabetes aparecen cando o número restante de células β é incapaz de compensar o aumento da necesidade de insulina.

A insulina é unha hormona que regula todos os tipos de metabolismo. Proporciona procesos de enerxía e plásticos no corpo. Os principais órganos diana da insulina son o fígado, o músculo e o tecido adiposo. Neles, a insulina ten efectos anabolizantes e catabólicos.

O efecto da insulina no metabolismo dos carbohidratos

A insulina proporciona a permeabilidade das membranas celulares á glicosa conectándose con receptores específicos.
Activa sistemas de enzimas intracelulares que apoian o metabolismo da glicosa.
A insulina estimula o sistema de glicóxeno sintetasa, que proporciona a síntese de glicóxeno a partir da glicosa no fígado.
Suprime a glicogenólise (descomposición do glicóxeno en glicosa).
Suprime a gluconeoxénese (síntese de glicosa de proteínas e graxas).
Reduce a concentración de glicosa no sangue.

O efecto da insulina no metabolismo das graxas

A insulina estimula a lixénese.
Ten un efecto antilipolítico (no interior dos lipocitos inhibe a adenilato ciclasa, reduce o cAMP dos lipocitos, o que é necesario para os procesos de lipólise).

A deficiencia de insulina provoca un aumento da lipólise (a descomposición dos triglicéridos aos ácidos graxos libres (FFAs) nos adipocitos). Un aumento da cantidade de FFA é a causa do fígado graxo e un aumento do seu tamaño. A descomposición da FFA mellórase coa formación de corpos cetonas.

O efecto da insulina no metabolismo proteico

A insulina promove a síntese de proteínas no tecido muscular. A deficiencia de insulina provoca a ruptura (catabolismo) do tecido muscular, a acumulación de produtos que conteñen nitróxeno (aminoácidos) e estimula a gluconeoxénese no fígado.

A deficiencia de insulina aumenta a liberación de hormonas contrainsulares, a activación da glicoxenólise, a gliconeoxénese. Todo isto leva a hiperglucemia, aumento da osmolaridade no sangue, deshidratación dos tecidos, glucosuria.

A etapa de desregulación inmunulóxica pode durar meses e anos, e os anticorpos que son marcadores da autoinmunidade ás células β (ICA, IAA, GAD, IA-L) e marcadores xenéticos de diabetes tipo 1 (predisposición e protección Hplotipos HLA que poden o risco relativo pode variar entre diferentes etnias).

Diabetes latentes

Se durante un test oral de tolerancia á glicosa (OGTT) (a glicosa úsase a unha dose de 1,75 g / kg de peso corporal ata unha dose máxima de 75 g), o nivel de glicosa no sangue é> 7,8, pero 11,1 mmol / L.

Glicosa plasmática en xaxún> 7,0 mmol / L.

Glicosa 2 horas despois do exercicio> 11,1 mmol / L.

Nunha persoa sa, a glicosa no ouriño está ausente. A glucosuria ocorre cando o contido en glicosa está por encima dos 8,88 mmol / L.

Corpos cetona (acetoacetato, β-hidroxibutirato e acetona) fórmanse no fígado a partir de ácidos graxos libres. O seu aumento obsérvase con deficiencia de insulina. Hai tiras de proba para a determinación do acetoacetato na urina e o nivel de β-hidroxibutirato no sangue (> 0,5 mmol / L). Na fase de descompensación da diabetes tipo 1 sen cetoacidosis, os corpos de acetona e a acidosis están ausentes.

Hemoglobina glicada. No sangue, a glicosa únese irreversiblemente á molécula de hemoglobina coa formación de hemoglobina glicada (HBA total₁ ou a súa fracción NVA "C"_1s), é dicir, reflicte o estado do metabolismo dos carbohidratos durante 3 meses. Nivel de HBA₁ - 5-7,8% normal, nivel de fracción menor (HBA)_1s) - 4-6%. Con hiperglicemia, a hemoglobina glicada é alta.

Diagnóstico diferencial

A día de hoxe, o diagnóstico da diabetes tipo 1 segue sendo relevante. En máis do 80% dos nenos, a diabetes está diagnosticada en estado de cetoacidosis. Dependendo da prevalencia de certos síntomas clínicos, hai que diferenciar con:

1) patoloxía cirúrxica (apendicite aguda, "abdome agudo"),
2) enfermidades infecciosas (gripe, pneumonía, meninxite),
3) enfermidades do tracto gastrointestinal (toxicoinfección alimentaria, gastroenterite, etc.),
4) enfermidade renal (pielonefrite),
5) enfermidades do sistema nervioso (tumor cerebral, distonia vexetovascular),
6) diabetes insipidus.

Co desenvolvemento gradual e lento da enfermidade, faise un diagnóstico diferencial entre a diabetes tipo 1, a diabetes tipo 2 e a diabetes tipo adulta nos mozos (MODY).

Diabetes tipo 1

A diabetes tipo 1 desenvólvese como consecuencia da deficiencia absoluta de insulina. Todos os pacientes cunha forma manifesta de diabetes tipo 1 reciben terapia de substitución de insulina.

Nunha persoa sa, a secreción de insulina ocorre constantemente independentemente da inxestión de alimentos (basal). Pero en resposta a unha comida, a súa secreción é reforzada (bolo) como resposta á hiperglicemia post-nutricional. A insulina é secretada por células β no sistema portal. O 50% dela consúmase no fígado para a conversión de glicosa en glicóxeno, o 50% restante lévase nun gran círculo de circulación sanguínea aos órganos.

En pacientes con diabetes tipo 1, inxéctase insulina exóxena de forma subcutánea e entra lentamente no torrente sanguíneo xeral (non no fígado, como nos saudables), onde a súa concentración permanece alta durante moito tempo. Como resultado, a súa glicemia post-mortem é maior e nas últimas horas hai unha tendencia á hipoglucemia.

Por outra banda, o glicóxeno en pacientes con diabetes deposítase principalmente nos músculos e as súas reservas no fígado son reducidas. O glicóxeno muscular non participa no mantemento da normoglicemia.

Nos nenos, úsanse insulinas humanas obtidas polo método biosintético (enxeñaría xenética) mediante tecnoloxía de ADN recombinante.

A dose de insulina depende da idade e duración da diabetes. Nos primeiros 2 anos, a necesidade de insulina é de 0,5 a 0,6 U / kg de peso corporal por día. O esquema máis xeneralizado (bolus-base) recibiu actualmente para a administración de insulina.

Comezar a terapia coa insulina coa introdución de insulina de acción curta ou curta (táboa 1). A primeira dose en nenos dos primeiros anos de vida é de 0,5 a 1 unidades, en escolares de 2 a 4 unidades, en adolescentes de 4 a 6 unidades. Outro axuste da dose de insulina realízase segundo o nivel de glicosa no sangue. Coa normalización dos parámetros metabólicos do paciente, transfírense a un esquema de bolo-base, combinando insulinas de acción curta e longa.

As insulinas están dispoñibles en frascos e cartuchos. As plumas de xiringa de insulina máis empregadas.

Para a selección da dose óptima de insulina, utilizouse amplamente o sistema de control da glicosa (CGMS). Este sistema móbil, usado no cinto do paciente, rexistra o nivel de glicosa no sangue cada 5 minutos durante 3 días. Estes datos están sometidos a procesamento informático e preséntanse en forma de táboas e gráficos nos que se observan as fluctuacións na glicemia.

Bombas de insulina. Este é un dispositivo electrónico móbil levado no cinto. A bomba de insulina controlada por computadora (chip) contén insulina de acción curta e se subministra en dous modos, bolo e liña base.

Dieta

Un factor importante na compensación da diabetes é a dieta. Os principios xerais da nutrición son os mesmos que un neno saudable. A relación de proteínas, graxas, hidratos de carbono e calorías debería corresponder á idade do neno.

Algunhas características da dieta en nenos con diabetes:

Reducir, e nos nenos pequenos, eliminar completamente o azucre refinado.
Recoméndase fixar as comidas.
A dieta debe consistir no almorzo, xantar, cea e tres lanches 1,5-2 horas despois das comidas principais.

O efecto que aumenta o azucre nos alimentos débese principalmente á cantidade e calidade dos hidratos de carbono.

De acordo co índice glicémico, publícanse produtos alimenticios que aumentan moi rapidamente os niveis de azucre no sangue (doce). Úsanse para deter a hipoglucemia.

Alimentos que aumentan rapidamente o azucre no sangue (pan branco, galletas, cereais, azucre, doces).
Alimentos que aumentan moderadamente o azucre no sangue (patacas, verduras, carne, queixo, embutidos).
Alimentos que aumentan lentamente o azucre no sangue (rico en fibras e graxas, como o pan pardo, o peixe).
Os alimentos que non aumentan o azucre no sangue son vexetais.

Actividade física

A actividade física é un factor importante que regula o metabolismo dos carbohidratos. Con actividade física en persoas saudables, prodúcese unha diminución da secreción de insulina cun aumento simultáneo da produción de hormonas contrainsulares. No fígado aumenta a produción de glicosa a partir de compostos non hidratos de carbono (gluconeoxénese). Isto serve como fonte importante durante o exercicio e equivale ao grao de utilización da glicosa por parte dos músculos.

A produción de glucosa aumenta a medida que o exercicio intensifícase. O nivel de glicosa segue estable.

Na diabetes tipo 1, a acción da insulina exóxena non depende da actividade física, e o efecto das hormonas contra-hormonais non é suficiente para corrixir os niveis de glicosa. A este respecto, durante o exercicio ou inmediatamente despois pódese observar hipoglucemia. Case todas as formas de actividade física que duran máis de 30 minutos requiren axustes na dieta e / ou dose de insulina.

Autocontrol

O obxectivo do autocontrol é educar a un paciente con diabetes e os seus membros da familia para que presten asistencia de xeito independente. Inclúe:

conceptos xerais sobre diabete,
a capacidade de determinar a glicosa cun glucómetro,
Corrixir a dose de insulina
Contar unidades de pan
capacidade de deducir dun estado hipoglucémico,
garda un diario de autocontrol.

Adaptación social

Ao identificar a diabetes nun neno, os pais adoitan estar perdidos, xa que a enfermidade afecta ao estilo de vida da familia. Hai problemas con tratamento constante, nutrición, hipoglucemia e enfermidades concomitantes. A medida que o neno crece, a súa actitude coa enfermidade fórmase. Na puberdade, numerosos factores fisiolóxicos e psicosociais complican o control da glicosa. Todo isto require asistencia psicosocial completa por parte de familiares, un endocrinólogo e un psicólogo.