Características da dislipidemia na diabetes tipo 2

Na diabetes mellitus tipo 2, a hiperglucemia en xaxún e despois dunha carga alimentaria é, sen dúbida, un factor de risco independente para as enfermidades coronarias, pero parece que predomina o efecto da dislipidemia sobre o risco de enfermidades coronarias.

Segundo o 3º Estudo Nacional de Saúde e Nutrición dos EUA, o 69% dos pacientes con diabetes presentan trastornos do metabolismo lipídico (V.

Hai evidencias dun aumento da agregación plaquetaria cando está exposto a LDL glicado.

O efecto da hiperglicemia sobre a aheroxenese na parede vascular realízase mediante o desenvolvemento dunha disfunción endotelial vascular xeneralizada e un aumento explosivo do estrés oxidativo (F Cerielo et al., 1997). A aparición do efecto da adhesión dos monocitos sanguíneos ao endotelio vascular é un dos principais desencadeantes no desenvolvemento de lesións ateroscleróticas da parede vascular. As principais razóns para o aumento da interacción monocito-endotelial na diabetes tipo 2 son o estrés oxidativo e un aumento da concentración dos produtos metabólicos glicados finais. Un aumento do nivel de peroxidación lipídica pode non ser a causa, senón un reflexo da presenza de micro e macroangiopatías.

Debido á gran contribución da dislipidemia ao desenvolvemento de micro e macroangiopatías na diabetes mellitus, expertos do Grupo Europeo de Política de Diabetes en 1998 propuxeron categorías de risco para o desenvolvemento de patoloxía cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 segundo o grao de dislipidemia (táboa 5).

A relación entre o grao de dislipoproteinemia en pacientes con diabetes tipo 2 e o risco de desenvolver enfermidades cardiovasculares.

A Asociación Americana de Diabetes para pacientes con diabetes, pero sen as manifestacións clínicas de aterosclerose coronaria, equivale a pacientes con enfermidade coronaria establecida en termos de risco de complicacións cardiovasculares.

O texto do traballo científico sobre o tema "Características do tratamento da dislipidemia en pacientes con diabetes tipo 2"

S.A. URAZGILDEEVA 1 3, MD, O.F. MALYGINA 2, doutorado

1 Centro científico-clínico e educativo “Cardioloxía”, Facultade de Medicina, Universidade Estatal de San Petersburgo

2 Universidade Médica do Estado do Noroeste. I.I. Mechnikov, San Petersburgo

3 Centro de aterosclerose e trastornos lipídicos do Hospital Clínico nº 122 que leva o seu nome L.G. Sokolova, San Petersburgo

CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA

EN PACIENTES CON 2 TIPOS DIABETES MELLITUS

A revisión está dedicada ás características do diagnóstico e tratamento da dislipidemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 co fin de evitar complicacións cardiovasculares graves.

niveis de lípidos obxectivo

seguridade da terapia de redución de lípidos

A diabetes mellitus (DM) é unha enfermidade progresiva crónica que tivo no século XXI. distribución verdadeiramente pandémica. Segundo a Federación Internacional de Diabetes, a incidencia desta enfermidade no mundo ata 2015 chegou aos 415 millóns de persoas. Para 2040, prevese un aumento do número de pacientes ata os 682 millóns, é dicir, esta enfermidade pronto pode ser diagnosticada en cada décima persoa do mundo. Así, a diabetes pon en perigo o desenvolvemento sostible da humanidade. A situación en Rusia repite a tendencia global. Así, segundo o Rexistro Estatal de Pacientes con Diabetes, en xaneiro de 2015 hai uns 4,1 millóns de persoas na Federación Rusa e máis do 90% deles padecen diabetes tipo 2 - 3,7 millóns. Mentres tanto, os resultados do control e estudos epidemiolóxicos realizados. O "Centro científico endocrinolóxico" do FSBI do Ministerio de Sanidade da Federación Rusa no período comprendido entre 2002 e 2010, demostrou que o verdadeiro número de pacientes con diabetes en Rusia é de 3-4 veces máis que rexistrado oficialmente e chega a 9-10 millóns de persoas, o que supón aproximadamente o 7% da poboación. Segundo a Federación Internacional de Diabetes, en Rusia hai uns 12,1 millóns de pacientes con diabetes e o noso país ocupa o quinto lugar na prevalencia desta enfermidade, deixando a China, India, Estados Unidos e Brasil por diante. O número de complicacións vasculares da diabetes, que é unha das principais causas de discapacidade e morte dos pacientes, tamén está a aumentar.

RELACIÓN DE DIABETES E ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES

A hiperglucemia crónica na diabetes vai acompañada de danos e disfuncións de diversos órganos e tecidos (especialmente os ollos, riles e nervios), debido a un cambio xeralizado específico na microvasculatura ou microangiopatía. As micro e macroangiopatías conducen a un aumento da mortalidade cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2, que é 4-5 veces maior que este indicador na poboación xeral. O 80% das mortes de pacientes con diabetes tipo 2 están asociadas a manifestacións de aterosclerose e o% deles son causados por enfermidades coronarias. Máis do 75% das hospitalizacións de pacientes con diabetes tamén están asociadas a manifestacións de aterosclerose dunha ou outra localización. Así, o 50-70% de todas as amputacións non traumáticas das extremidades inferiores son contabilizadas por pacientes con diabetes.

As micro e macroangiopatías conducen a un aumento da mortalidade cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2, que é 4-5 veces maior que este indicador na poboación xeral.

Algúns endocrinólogos consideran a aterosclerose como unha complicación da diabetes debido ao efecto negativo da hiperglicemia e factores xenéticos no sistema vascular. Por analoxía con complicacións microvasculares: retinopatía diabética e nefropatía - a aterosclerose chámase incluso complicación macrovascular. Ao mesmo tempo, para os cardiólogos é obvio que a aterosclerose en pacientes con diabetes tipo 2 é unha enfermidade independente, mentres que a diabetes actúa como un dos factores de risco máis significativos para o desenvolvemento da aterosclerose. Así, o maior estudo epidemiolóxico, INTRHEART, realizado en 2000-2004, demostrou que a diabetes é o terceiro factor de risco máis importante para o desenvolvemento de infarto agudo de miocardio (IAM) en homes de mediana idade

tras violacións do metabolismo de lípidos e tabaquismo, incluso por diante da hipertensión arterial.

Tamén se sabe que a diabetes empeora significativamente o prognóstico do curso das enfermidades coronarias e aumenta o risco de graves complicacións e mortalidade no desenvolvemento de eventos coronarios agudos. O DIH en pacientes con diabetes ten características de fluxo que lle son familiares. A angina pectora é a miúdo atípica e incluso unha violación grave do fluxo sanguíneo coronario pode non estar acompañada de dor. Nalgúns casos, incluso a AMI pode ter natureza indolora e detectarse só durante a gravación de ECG. O curso de IAM caracterízase por unha desaceleración no proceso de reparación, o que pode levar á formación de aneurisma do ventrículo esquerdo con moita máis frecuencia que en individuos con niveis normais de glicosa. Ademais, rexístranse arritmias cardiacas graves e manifestacións de insuficiencia cardíaca crónica, cuxo curso empeora significativamente a microangiopatía diabética.

Como análise resumo de 11 ensaios clínicos T1MI realizados entre 1997 e 2006 mostrou, entre 62 mil pacientes, o 17,1% dos pacientes que padecían diabete. Para estes pacientes, a taxa de mortalidade de 30 días é do 8,5% co desenvolvemento da AMI cun aumento no segmento BT e do 2,1% coa AMI sen aumento do segmento BT, aproximadamente 2 veces superior á dos pacientes con IMA sen diabetes. Os autores da publicación consideran este feito significativo para determinar as tácticas de manexo de tales pacientes que requiren a terapia máis activa, incluso "agresiva", incluída a baixada de lípidos. A angiografía coronaria revela normalmente a natureza distal da enfermidade coronaria, o que dificulta a realización de revascularización cirúrxica do miocardio. Estes pacientes tamén se caracterizan por unha lesión aterosclerótica xeneralizada de moitas piscinas vasculares, incluídas arterias de tipo muscular, con tendencia a desenvolver aneurismas vasculares e a decadencia de placas coa formación de trombose. Cómpre sinalar que o proceso aterosclerótico na diabetes desenvólvese moito antes que en individuos que non teñen esta enfermidade. O feito da presenza de trastornos graves do metabolismo dos lípidos en pacientes con diabetes xoga un papel importante neste.

Características da dislipidemia na diabetes mellitus

De acordo coa definición da enfermidade proposta nos algoritmos de atención médica especializada para pacientes con diabetes mellitus, a diabetes é un grupo de enfermidades metabólicas (metabólicas) caracterizadas por hiperglicemia crónica, que é o resultado dunha violación da secreción de insulina, da acción da insulina ou de ambos os dous factores. Por suposto, o papel principal da insulina no corpo humano é garantir a penetración da glicosa nas células e o seu uso como fonte rápida de enerxía. Non obstante, a hormona insulina ten un espectro moito máis amplo

accións, influenciando outros tipos de intercambio. O exceso de insulina, que ocorre inevitablemente en presenza de resistencia á insulina en pacientes con diabetes tipo 2, leva ao desenvolvemento dunha serie de efectos que poden considerarse ateróxenos. O exceso de insulina aumenta a capacidade adhesiva dos monocitos, estimula a proliferación das arterias HMC, leva a unha disfunción endotelial e un aumento da actividade plaquetaria e do factor de crecemento das plaquetas.

Moi a miúdo, con diabetes tipo 2, prodúcese dislipidemia (DLP), que é de natureza secundaria. Nalgúns casos, a detección de tal DLP pode preceder á detección de trastornos do metabolismo dos carbohidratos e serve como base para un exame de tolerancia á glicosa.

Investigación INTRHEART demostrou que a diabetes é o terceiro factor de risco máis importante para o desenvolvemento dun infarto agudo de miocardio en homes de idade media despois do metabolismo lipídico e o tabaquismo, aínda por diante.

As principais características da DLP na diabetes tipo 2 son un aumento do nivel de triglicéridos (TG) na composición de lipoproteínas de moi baixa densidade (VLDL) e unha diminución do nivel de colesterol lipoproteínas de alta densidade (colesterol HDL).

Como causa do desenvolvemento da hipertrigliceridemia (GTG) na diabetes tipo 2, pode chamarse a baixa sensibilidade do tecido adiposo visceral ao efecto antilipolítico da insulina, o que conduce a un aumento da lipólise, a entrada dunha gran cantidade de ácidos graxos libres no torrente sanguíneo portal e, como resultado, aumenta a síntese de TG e VLDL polo fígado. Ademais, coa hiperglucemia, a actividade da lipoproteína lipasa endotelial (LPL), que é responsable do catabolismo de TG e VLDL, redúcese, o que agrava esta violación. A diminución do colesterol HDL na diabetes tipo 2 débese ao aumento da actividade LPL hepática e ao catabolismo HDL acelerado. A concentración de colesterol en lipoproteínas de baixa densidade (LDL) en pacientes con diabetes normalmente non se aumenta. Non obstante, algúns pacientes son diagnosticados con DLP combinada ou mixta, especialmente se a diabetes se produce nun contexto de DLP primaria, predeterminada xeneticamente. Ao mesmo tempo, incluso cun baixo nivel de colesterol LDL, os pacientes con diabetes tipo 2 caracterízanse por un predominio dunha fracción de pequena LDL densa con alta ateroxenicidade debido á alta capacidade de oxidación e glicosilato. Á súa vez, a glicosilación e a oxidación do HDL conducen a unha diminución das súas propiedades antiagene. O desenvolvemento de nefropatía diabética en pacientes agrava o aumento xa existente do nivel de TG e unha diminución do nivel de colesterol HDL. Cambios cuantitativos no espectro lipídico poden producirse de xeito illado, pero a maioría das veces combínanse e chámanse tríada de lípidos diabéticos 6, 7.

O diagnóstico de laboratorio da DLP diabética pode ser unha complicación coñecida se non se determina a determinación directa do nivel de colesterol LDL. A coñecida e amplamente utilizada fórmula de Friedwald para calcular o nivel de colesterol LDL non pode usarse en pacientes con diabetes, porque un alto nivel de TG e un baixo contido de colesterol HDL leva a unha grave distorsión do resultado. A un nivel TG de b de 4,5 mmol / L, o cálculo do nivel de colesterol LDL usando esta fórmula é incorrecto. A determinación directa do nivel de colesterol LDL pódese realizar lonxe de todos os laboratorios. De acordo coas recomendacións do EAB 2011 e NOA / RKO 2012, recoméndase que os individuos cun nivel de TG de 2,3 mmol / L £ determinen o nivel de colesterol non asociado a HDL (non colesterol non HDL). Este indicador calcúlase de forma sinxela: a partir do nivel de colesterol total, é necesario restar o nivel de colesterol HDL 8,9.

As principais características do DLP

coa diabetes tipo 2 son un aumento do nivel

triglicéridos, lipoproteínas

moi baixa densidade e redución de nivel

colesterol alto en lipoproteínas

En laboratorios especializados en lípidos, é posible determinar indicadores adicionais que caracterizan a DLP diabética secundaria e servir como un criterio máis preciso e temperán para a ateroxenicidade do soro sanguíneo: o contido de pequenas proteínas LDL densas e apoV. Ás veces, realizar estas probas permítelle tomar unha decisión informada sobre a necesidade de corrección de medicamentos da DLP, aínda que os pacientes con diabetes tipo 2 son na súa maioría pacientes cun risco cardiovascular (SS) moi elevado, que require unha terapia activa para baixar os lípidos.

PACIENTES DIABETES DE TIPO 2 - PACIENTES UN RISCO CARDIOVASCULAR MOI ALTO

A avaliación da CC de categoría de risco é extremadamente importante para o desenvolvemento dunha xestión óptima do paciente e o nomeamento dunha terapia adecuada que poida manter un nivel óptimo de colesterol LDL. De acordo co disposto nas recomendacións ESC / EASD acordadas sobre diabetes, prediabetes e CVD, adoptadas en 2014, os pacientes con diabetes deberían considerarse como un grupo de alto e moi alto risco de complicacións CC: pacientes con diabetes e polo menos un factor de risco de SS. enfermidades ou danos aos órganos diana deben considerarse como un grupo de alto risco e todos os demais pacientes con diabetes como grupo de alto risco. Os pacientes que padecen diabetes tipo 2 ou tipo 1 con danos nos órganos diana e microalbuminuria tamén se clasifican como de risco CC moi alto de acordo coas disposicións das recomendacións para a corrección da dislipidemia NLA / RKO 2012 e EAS 2011 ., xunto con pacientes que padecen enfermidade coronaria e / ou aterosclerose arterial periférica, accidente cerebrovascular isquémico, con enfermidade renal crónica moderada ou grave, así como pacientes cuxo 10 anos de risco de morte por CC é de SCORE 10% (cadro 1). Ao mesmo tempo, o risco de desenvolver complicacións CC en pacientes con diabetes é maior que en persoas sen esta enfermidade, e nas mulleres é 5 veces maior, en homes 3 veces 8, 9. Polo tanto, se o risco de resultado fatal é de acordo coa escala SCORE, Por exemplo, no 5%, para mulleres e homes con diabetes é dun 25 e 15%, respectivamente, é dicir, tales pacientes pódense clasificar definitivamente como moi altos riscos de complicacións CC.

CARACTERÍSTICAS DA TERAPIA HIPPIPIPIPÉMICA DE PACIENTES CON DIABETES DE TIPO 2 MELLITUS

Táboa 1. Niveis diana do colesterol lipoproteínico de baixa densidade (colesterol LDL) para pacientes de varias categorías de risco cardiovascular (CV) 8, 9

Categoría de risco SS Nivel diana do colesterol LDL, mmol / l

Risco moi alto a) pacientes con enfermidade coronaria e / ou aterosclerose arterial periférica, ictus isquémicos, confirmados por métodos de diagnóstico b) pacientes que padecen diabetes tipo 2 ou tipo 1 con danos nos órganos diana e microalbuminuria c) pacientes con moderada ou grave enfermidade renal crónica - taxa de filtración glomerular (GFR) Non podo atopar o que necesitas? Proba co servizo de selección de literatura.

Risco alto a) un aumento significativo nun dos factores de risco, por exemplo, HCS grave ou AH alta b) con risco de SCORE de SCORE - ¿5% e non atopo o que necesitas? Proba co servizo de selección de literatura.

ASPEN 505 Atorvastatina 10 mg / placebo 18%

ATENCIÓN 586 Pravastatina 40 mg / placebo 25% (p = 0,05)

LÍPIDA 1077 Pravastatina 40 mg / placebo 21 °% (p Non atopo o que precisa? Proba un servizo de selección.

o seu principal efecto é unha diminución do nivel de TG nun 20-50%, o contido de colesterol total e colesterol LDL redúcese nun 10-25% baixo a acción dos fibratos. Cómpre destacar que, como resultado da terapia con fibratos, hai un aumento significativo do colesterol HDL (nun 10-25%).Ademais do propio efecto de redución de lípidos, os fibratos, en particular o fenofibrato, teñen un efecto antiinflamatorio adicional e reducen o nivel de ácido úrico no plasma. Nun dos primeiros estudos de fármacos da clase de fibratos, hemfibrozil, HHS, participaron 135 pacientes con diabetes tipo 2. No grupo de tratamento activo, o número de eventos SS foi un 60% menos que no grupo placebo, pero debido ao pequeno tamaño da mostra, a diferenza non foi estatísticamente significativa. O estudo VA-HIT incluíu pacientes con niveis baixos de colesterol LDL, 769 pacientes tiñan diabetes tipo 2, o que supuxo aproximadamente un terzo do total de pacientes (2.531 persoas). Neste grupo, a diferenza no número de eventos SS entre os que recibiron gemfibrozil e placebo foi do 24% e foi estatisticamente significativa (p = 0,05).

Os estudos FIELD e ACCORD con fenofibrato confirmaron que só se pode esperar unha redución significativa do risco de complicacións CC no grupo de persoas con colesterol THG grave e baixo colesterol HDL. Observaron unha diminución significativa das complicacións macro e microvasculares da diabetes. Por exemplo, no estudo FIELD, houbo unha diminución significativa (79%) na progresión da retinopatía da retina no grupo de tratamento activo, e a necesidade de coagulación con láser diminuíu un 37%. Cambios similares observáronse en nefropatía e neuropatía diabética. O risco de desenvolver nefropatía diabética diminuíu un 18% e a progresión de proteinuria nun 14%. Baixo a influencia da terapia con fenofibrato, a frecuencia das amputacións non traumáticas debidas ao pé diabético diminuíu un 47%. Cómpre destacar que se observou unha diminución da frecuencia de todas as complicacións microvasculares da diabetes, independentemente do control glicémico, dos niveis de presión arterial ou do perfil lipídico. O mecanismo deste efecto pode deberse ás propiedades antiinflamatorias e antioxidantes do fenofibrato e require máis estudos. Así, o uso de fibratos, xunto co uso de estatinas, está xustificado no tratamento da DLP en pacientes con diabetes tipo 2.

A un nivel de TG que non exceda os 4,5 mmol / L, prescríbese un medicamento con estatina como fármaco de primeira elección, e mantendo THG pronunciado (por encima de 2,3 mmol / L), á terapia engádese un segundo medicamento, fenofibrato. Se o nivel de TG supera os 4,5 mmol / l, pode xustificarse a administración simultánea de estatina e fenofibrato 17, 18. Naturalmente, o uso de terapia combinada para a redución de lípidos impón ao médico certas obrigas sobre o seguimento regular da seguridade da terapia. Cando a estatina e o fibrato se usan xuntos, control da actividade da creatina fosfocinase

(CPK) realízase cada 3 meses. o primeiro ano de terapia, independentemente de se o paciente ten ou non queixas de dor muscular e debilidade. Tamén debería ser cada 6 meses. supervisar a actividade da alanina aminotransferase (ALT) e dos niveis de creatinina. Neste sentido, gustaríame destacar que a actividade de ALT e CPK debe ser avaliada antes do inicio da terapia de redución de lípidos, o que, con todo, é certo para calquera paciente, non só para os que padecen diabetes. Ademais, hai que lembrar que o uso combinado de gemfibrosil con calquera estatina está prohibido debido ao alto risco de reaccións adversas debido ás peculiaridades da farmacocinética deste fármaco 8,9.

Os algoritmos para a prestación de asistencia médica especializada a pacientes con diabetes prescriben estatinas para pacientes con diabetes tipo 1 e tipo 2 en presenza dun risco moi elevado ou se non se alcanzan niveis diana de colesterol LDL e TG.

Tendo en conta a importancia incondicional da terapia de redución de lípidos para reducir o risco de sucesos de SS en pacientes con diabetes tipo 2, gustaríame destacar o feito de que grandes ensaios aleatorios demostraron a importancia de

control glicémico na redución do risco de progresión de complicacións vasculares nesta categoría de pacientes 19, 20, 21.

Os pacientes con diabetes mellitus tipo 2 na maioría dos casos deben clasificarse como de risco cardiovascular moi alto.

A dislipidemia secundaria en pacientes con diabetes ten as súas propias características: un alto nivel de triglicéridos cun baixo nivel de colesterol HDL, así como un maior contido de pequenas densas LDL.

Como obxectivos no tratamento da dislipidemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ademais do nivel de colesterol LDL, pódese usar o índice non HDL-C.

A principal clase de medicamentos recomendados para o seu uso en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son as estatinas, principalmente a atorvastatina e a rosa-vastatina.

Ademais das estatinas, pódese usar un inhibidor da absorción de colesterol ezetimibe e pódese usar fenofibrato para reducir os triglicéridos e evitar complicacións microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2. f

1. IDF Diabetes Atlas, 7ª edición, 2015. http // www. diabetesatlas.org/resources/2015-atlas.html.

2. Recomendacións clínicas: “Algoritmos para atención médica especializada para pacientes con diabetes mellitus”, 7ª edición, 2015, editada por II. Dedova, M.V. Seis coy.

3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. INTERHEART Investigadores de estudo. Efecto de factores de risco potencialmente modificables asociados ao infarto de miocardio en 52 coutries (o estudo INTERHEART): estudo de caso-control. Lancet, 2004, 364 (9438): 937-952.

4. Donahoe SM, Atewart GC, McCabe CY et al. Diabetes e mortalidade por síndromes coronarias agudas. LAMA, 2007, 298 (7): 765-775.

5. Krasilnikova E.I., Favorable Y. V., Shlyakhto E.V. O papel da insulina no desenvolvemento da aterosclerose. No libro. Aterosclerose Problemas de patoxénese e terapia. SPb. 2006: 137-163.

6. Glinkina I.V. Tratamento de trastornos do metabolismo lipídico na diabetes tipo 2. O médico asistente, 2002, 6: 6-8.

7. Sniderman AD, Lamarche B, Tilley J et al. HiperapoB hipertrigliceridémico na diabetes tipo 2. Coidado da diabetes, 2002, 25 (3): 579-582.

8. Directrices ESC / EAS para o manexo de dislipidemias. O grupo de traballo para a xestión de dislipidemias da Sociedade Europea de Cardioloxía (ESC) e a

Sociedade de Aterosclerose (EAS). Aterosclerose. 2011, 217: S1-S44.

9. Diagnóstico e corrección de trastornos do metabolismo lipídico para a prevención e o tratamento da aterosclerose Recomendacións rusas (revisión V). Aterosclerose e dislipidemia, 2012, 4.

10. Recomendacións para diabetes, prediabetes e enfermidades cardiovasculares. O Grupo de traballo da Sociedade Europea de Cardioloxía (ESC) sobre a diabetes, prediabetes e enfermidades cardiovasculares en colaboración coa Asociación Europea para o Estudo da Diabetes (EASD). Russian Journal of Cardiology, 2014, 3 (107): 7-61.

11. PO Kwiterovich. Dislipidemia en grupos especiais. Dislipidemia, 2010: 124.

12.2013 Directriz ACC / AHA sobre o tratamento do colesterol no sangue para reducir o risco cardiovascular aterosclerótico en adultos: un informe da American College of Cardiology / American Heart Association Task Force sobre prácticas. Circulación, 2014, 129, 25 (suplemento 2): 1-45.

13. Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al. Comparación da eficacia e seguridade da rosuv-astatina fronte á atorvastatina, a simvastina e a pravastatina entre as dos doses (ensaio STELLAR). Amer. J. Cardiol., 2003, 92 (2): 152-160.

14. Urazgildeeva S.A. Terapia hipolipidémica na práctica dun médico xeral de forma ambulatoria. Asesoramento médico na clínica. 2013, 6: 56-64.

15. Warraich HL, Wong ND, Rana JS. Papel da terapia combinada na dislipidemia diabética. Curr. Cardiol. Rep, 2015, 17 (5): 32.

16. Keech A, Simes RJ, Barter P et al. Efectos da terapia con fenofibrato a longo prazo en eventos cardiovasculares en 9795 persoas con diabetes mellitus tipo 2 (estudo FIELD): ensaio controlado aleatorizado. Lancet, 2005, 366 (9500): 1849-1861.

17. Inicio P, Mant, Diaz J, Turner C. Grupo de desenvolvemento de directrices. Xestión da diabetes tipo 2: resumo das orientacións NICE actualizadas. BMJ, 2008, 336 (7656): 1306-1308.

18. A diabetes tipo 2 en adultos: manexo. Guía Niza Publicado: 2 de decembro de 2015. bonito. org.uk/guidance/ng28.

19. Grupo de estudos prospectivos sobre a diabetes (UKPDS) do Reino Unido. Control intensivo da glicosa en sangue con sulfonilure as ou insulina en comparación co tratamento convencional e risco de complicacións en pacientes con 2 diabetes (UKPDS). Lancet, 1998, 352 (9178): 837-853.

20. Khaw KT, Wareham N et al. Asociación de hemoglobina A1C con enfermidades cardiovasculares e mortalidade en adultos: a investigación prospectiva europea sobre o cancro en Norfolk. Ann. Interno Med,, 2004, 141 (6): 413-420.

21. Hardy DS, Hoelscher DM, Aragaki C et al., Asociación de índice glicémico e carga glicémica con risco de enfermidade cardíaca incidente coronariana entre brancos e afroamericanos con e sen diabetes tipo 2: o estudo de risco de aterosclerose en comunidades. Ann. Epidemiol., 2010, 20 (8): 610-616.

Inhibidores da reductasa de HMG-COA (estatinas)

Como clase, estes fármacos son máis fácilmente tolerados e máis eficaces para reducir o colesterol LDL e, polo tanto, hoxe son máis populares no tratamento da hiperlipidemia.
A lovastatina, a simvastatina e a pravastatina son metabolitos de fungos ou derivados destes metabolitos. Mentres a fluvastatina, a atvastatina e a rosuvastatina son substancias totalmente sintéticas. A lovastatina e a simvastatina son "pro-fármacos", xa que comezan a posuír actividade farmacéutica só despois da hidrólise no fígado. Os restantes medicamentos xa se están administrando en forma activa.
Mecanismo de acción. Os inhibidores da reductasa da HMG-CoA, que suprimen o encima clave da síntese do colesterol, a HMG-CoA reductasa, tamén provocan unha diminución na produción de Apo B100 que contén lipoproteínas e estimulan os receptores de LDL. Como resultado, o contido plasmático de colesterol LDL e triglicéridos VLDL descende bruscamente, especialmente en pacientes con diabetes tipo 2.
Farmacocinética A absorción gastrointestinal destes fármacos varía desde o 30% (atorvastatina) ata o 90% (fluvastatina). Todas as estatinas metabolízanse no fígado nun 50% (pravastatina) - 79% (simvastatina). As estatinas son excretadas principalmente en forma unida a proteínas (> 80%), con excepción da pravastatina, cuxa unión ás proteínas é inferior ao 50%. A lovastatina, a simvastatina e a atorvastatina son metabolizadas no sistema citocromo P450 polo encima CYP3A4, e a fluvastatina e rosuvastatina son substratos do encima CYP2C29, aínda que a rosuvastatina se excreta principalmente sen cambios. A depuración da pravastatina prodúcese a través da sulfonación e a través da proteína aniónica orgánica de transporte específico do fígado, que é a responsable da captura de estatinas da circulación. O fígado é o sitio principal para a eliminación de estatinas. A excreción significativa polos riles é característica só para pravastatina, pero con insuficiencia renal, o nivel de pravastatina no sangue non aumenta, xa que ten un alto nivel de eliminación no fígado. Os niveis de lovastatina e rosuvastatina aumentan en pacientes uremicos. Xa que a menor excreción renal é característica da atorvastatina (70 mg%.

O principal efecto secundario das estatinas é a miosite, que raramente se desenvolve.

1 caso / 2000 pacientes. Aínda que as estatinas non pertencen a fármacos hepatotóxicos, pódese observar un aumento moderado das probas hepáticas no seu contexto, e polo tanto, a función hepática debe examinarse antes de prescribir estatinas. As estatinas non afectan o metabolismo dos carbohidratos.
As estatinas están contraindicadas durante o embarazo e a lactación. Nas persoas maiores, o tratamento debe realizarse a partir das doses mínimas, xa que é posible aumentar a sensibilidade a elas.
Efectos secundarios. Os efectos secundarios comúns inclúen artralxia, dispepsia, estreñimiento e dor abdominal. Descríbense casos raros de miopatía grave e rabdomiolise, que foron acompañados de dor muscular severa. Raramente se observa hepatotoxicidade durante o tratamento con estatinas.

Secuestradores de ácidos biliares

As resinas que se bilian nos intestinos ácidos biliares, que se denominan secuestrantes de ácidos biliares (SCFA), provocan unha diminución da LDL-C nun 15-30% e ao mesmo tempo afectan á concentración de HDL. Os SCFA poden aumentar os triglicéridos. A American American Diabetes Association recoñeceu a SCFA como un tratamento importante para a dislipidemia en pacientes con diabetes mellitus, e o seu efecto de redución de HDL é sinérxico cos inhibidores de HMG-CoA reductasa (estatinas) cando se usan xuntos. A droga desta serie Colesevelam tamén reduce eficazmente o nivel de HbAlc en T2DM - un 0,5% máis que o placebo. Neste sentido, en xaneiro de 2008, a Roda foi recoñecida pola FDA como outro fármaco antidiabético.
Mecanismo de acción. SKHK une os ácidos biliares no intestino, bloqueando a súa absorción. Unha diminución da concentración de ácidos biliares estimula a enzima hepática 7-alfa-hidroxilase, que é a responsable da conversión do colesterol en ácido biliar. Un aumento da transformación do colesterol en ácido biliar estimula, á súa vez, os receptores de LDL, o que aumenta a liberación de LDL do sangue. Como resultado, SCFA reduce o colesterol total, a LDL, a apolipoproteína B e aumenta a concentración de HDL-C. Aínda non se sabe o mecanismo que orixina unha diminución da glicemia baixo a influencia de SCFA.
Farmacocinética Os SKHK absorbense ata un mínimo e mostran o seu efecto a nivel intestinal. O efecto terapéutico depende do grao de baixada do colesterol e aparece despois dunhas semanas.
Interaccións con drogas. SKHK afecta a absorción e o grao de inxestión de moitos fármacos, incluídos sulfonamidas, anticonvulsivos, antiarrítmicos e anticonceptivos orais. En calquera caso, se o medicamento ten un "rango terapéutico estreito", debería tomarse 4 horas antes de tomar SCFA ou 4 horas despois de tomar SCFA.
Eficacia terapéutica, deficiencias e efectos secundarios. SKHK úsase para eliminar a hipercolesterolemia, pero xa que poden causar un aumento dos triglicéridos, este indicador do metabolismo da graxa debería ser controlado máis. Pola mesma razón, non se debe prescribir SCLC a pacientes con hiper-trigliceridemia existentes. Debido á aparición de estreñimiento en pacientes que reciben SCFA, este efecto secundario pode ser un problema particular para pacientes con diabetes. Debido ao comprobado efecto hipoglicémico, é preferible que os rodas de rodas prescriban diabetes tipo 2. Os límites de tempo: evitar moitos con sulfonamidas e outras drogas, observar o intervalo horario antes e 6 horas despois de tomar SCFA, pode ser un problema para moitos.
Os principais efectos secundarios do SCFA son o estreñimiento e a dispepsia. Tamén se observaron mialxia, pancreatite, exacerbación de hemorroides, inchazo e aumento de encimas hepáticas.
Contraindicacións e limitacións. SKHK está contraindicado en pacientes con pedras na vesícula biliar, con obstrución biliar completa ou obstrución gastrointestinal, e hai que ter especial coidado en pacientes con triglicéridos elevados no sangue.

Os derivados do ácido fibrático (fenofibrato e hemo-fibrosilo) son agonistas PPAR alfa e teñen un efecto pronunciado no metabolismo dos lípidos, reducindo o risco de eventos cardiovasculares. Recoméndanse para o tratamento da dislipidemia en pacientes con diabetes mellitus. En xeral, en pacientes con diabetes, os fibratos reducen os triglicéridos nun 35-50%, o LDL-C nun 5-20% e aumentan o HDL-C nun 10-20%. O fenofibrato considérase como unha alternativa esencial para tratar o aumento da LDL-C en pacientes diabéticos nos que as estatinas son incapaces de proporcionar niveis de lípidos diana e teñen un efecto sinérxico cando se usan en combinación con estatinas.

Mecanismo de acción. Ao activar PPAR-a, os fibratos alteran o metabolismo dos lípidos do seguinte xeito:

aumentar a síntese de lipoproteínas lipasa,
aumentar a síntese de apo A-I e apo A-P, que son as principais proteínas HDL,
aumentar a síntese de ABC-A1, o que contribúe ao fluxo de colesterol para apo A-1 no proceso de bioxénese HDL,
reduce a apo A-C, un inhibidor da lipoproteína lipase e aumenta o apo A-V, cuxa síntese reduce o nivel de lipoproteínas ricas en TG,
reduce a expresión de proteínas de absorción de colesterol crítico (Nieman-Pick C1-like 1).

Ademais dos efectos anteriores, os ésteres irmáns reducen a lipoxénese hepática ao unirse ao receptor X hepático (PCR), inhibindo a lipoxénese mediada por PCR. Ademais, ademais de influír no metabolismo dos lípidos, os fibratos poden ter un efecto antiateróxeno polos seguintes mecanismos:

O fenofibrato reduce o nivel de proteína C reactiva, a interleucina 6 e a fosfolipase A2 asociada á lipoproteína, tres marcadores de inflamación,
O fenofibrato reduce a actividade da proteasa de metais matrices e pode aumentar a estabilidade das plaquetas,
O fenofibrato, pero probablemente non outros derivados do ácido fóbrico, estimula a síntese de síntase de endotelio vascular N0,
Os derivados do ácido fibrínico limitan o aumento do inhibidor do activador do plasminóxeno tipo 1 inhibido pola insulina, o que mellora a actividade fibrinolítica en T2DM, caracterizada pola hiperinsulinemia.

O fenofibrato é máis eficaz que o gemfibrozil, reduce o nivel de LDL-C en pacientes cun nivel inicialmente alto de LDL e diminúe o nivel de colesterol que non está incluído en HDL-C en pacientes con hipertrigliceridemia. O fenofibrato pode ser útil para diminuír os niveis de LDL en pacientes con baixa TG cando se atoparon que as estatinas, o ácido nicotínico e o SCFA non son eficaces. O fenofibrato reduce o nivel de ácido úrico, aumentando a excreción de ura-tov.
Interacción con outras drogas. En xeral, os fibratos deben usarse con precaución con estatinas, xa que isto aumenta o risco de miopatía e rabobolomose. Dado que os fibratos están firmemente unidos á albúmina, aumentan o efecto da warfarina.
Eficacia terapéutica, deficiencias e efectos secundarios. A eficacia clínica dos fibratos estudouse nunha ampla gama de estudos clínicos. A partir dos datos obtidos neles, pódense extraer as seguintes conclusións:

Unha análise retrospectiva dos datos de NNT (Helsinky Heart Trial, gemfibrozil) demostrou que as maiores vantaxes para gemfibrozil están nun grupo específico de alto risco: que teñen ao mesmo tempo un coeficiente moi alto de colesterol-LDL / colesterol-HDL (> 5) e un nivel de TG> 200 mg%. Neste grupo provocou unha redución do risco de PRS nun 71%,
no estudo VA-HIT (Veteran Affears HDL Interventin Trial), ao mesmo tempo, demostrouse unha alta eficacia de gemfibrozil para diferentes graos de metabolismo dos carbohidratos prexudicados - desde a tolerancia prexudicada ata a diabetes evidente,
no estudo DIAS (Diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) o fenofibrato en pacientes con diabetes tipo 2 provocou unha progresión máis lenta da aterosclerose, que se amosou de xeito anxiográfico,

A partir dos datos obtidos, considérase probada a viabilidade de tratar pacientes con diabetes tipo 2 con fibratos. Hoxe, as estatinas da diabetes son a primeira opción. As fibras deben prescribirse a aqueles pacientes que non toleran as estatinas ou como parte da terapia combinada en pacientes con hiperlipidemia mixta grave con LDL-C elevada. Ademais, en combinación, a vantaxe entre os fibratos é dada ao fenofibrato.
As fibras (especialmente o fenofibrato) tamén se poden usar para baixar os niveis de LDL en pacientes con niveis de TG moi baixos, pero para este propósito, prefírese medicamentos doutras clases - estatinas, ácido nicotínico e SCFA.
Para conseguir o máximo efecto, é necesario un tratamento con fibratos de ata 3-6 meses.
Dado que os fibratos aumentan o risco de desenvolver colelitiasis, non se deben prescribir a pacientes con diabetes con motilidade do tracto biliar debido a neuropatía autónoma diabética.
As fibras son eliminadas principalmente polos riles e, polo tanto, debe prestarse especial atención ao grao de progresión en pacientes con nefropatía diabética, así como en pacientes anciáns. Non se prescriben fibras para mulleres embarazadas e durante a lactación.
Os trastornos gastrointestinais son o efecto secundario máis común do tratamento con fibratos e inclúen dispepsia, náuseas, vómitos, estreñimiento ou diarrea, dor abdominal e aumento da formación de gas. No 2-3% dos pacientes aparecen erupcións cutáneas. Xunto con tratamento con gemfibrozil, desenvólvense efectos secundarios do sistema nervioso, como mareos, somnolencia, visión borrosa, neuropatía periférica, depresión, trastornos da libido e disfunción eréctil.

ÁCIDO NICÓTICO (Niacina)

A niacina (niacina, nicotinamida) é unha vitamina (B3, PP) e usouse para tratar a hiperlipidemia nos últimos 50 anos. En grandes doses, superando significativamente o requirimento diario normal, a niacina reduce os niveis plasmáticos de VLDL e LDL, por un lado e aumenta o nivel de HDL, por outro. Este é o único fármaco gi-polidémico que reduce o nivel de lipoproteína (a). Non obstante, unha ampla gama de efectos secundarios dificulta o seu uso.
A niacina recoméndase como a primeira liña de tratamento da hipertrigliceridemia e / ou LDL-C con baixos niveis de HDL-C. Neste caso, a niacina pódese combinar con estatinas, SCFA ou ezetimibe.
Mecanismo de acción. A niacina afecta ao metabolismo da apo-lipoproteína B (lipoproteínas que conteñen apo B), así como á HDL. Ao activar o receptor GPR109A no adipocito, a niacina provoca unha diminución do cAMP, o que leva de novo a unha diminución do nivel de lipasa sensible á hormona no tecido adiposo. Como resultado, redúcese a hidrólise de TG e a mobilización de ácidos graxos a partir do tecido adiposo. Isto reduce a inxestión de ácidos graxos libres (FFAs) no fígado, que son un sustrato clave para a formación de TG en LDL. Ademais, a niacina reduce os niveis de TG inhibindo a actividade de digricerol acil transferase 2, un encima clave na síntese de triglicéridos.
Teña en conta que o beta-hidroxibutirato é un substrato natural para GPR109A e, polo tanto, a activación de GPR109A aumenta a resistencia do corpo ao desenvolvemento de cetoacidosis.
O efecto sobre lipoproteínas que conteñen apo B está mediado a través da acción do ácido nicotínico na síntese de síntese de VLDL. A niacina reduce a produción hepática de VLDL, que está asociada en gran medida cunha diminución do fluxo de FFA desde o tecido adiposo ao fígado. Ademais, a niacina inhibe a síntese de TG e aumenta a degradación intracelular do apo B nos hepatocitos. Nos estudos clínicos, observouse unha diminución dos niveis de VLDL só cando diminuíu a TG en xaxún. Dado que o LDL é un metabolito de VLDL, polo tanto, unha diminución da produción de VLDL vén acompañada dunha diminución do nivel de LDL no sangue.
Ademais, a través dun mecanismo mediado por prostaglandina, o ácido nicotínico mellora a síntese do receptor de macrófago superficial CD36, que está implicado na oxidación de LDL.
A niacina aumenta o nivel de HDL-C en maior medida que outros medicamentos modificadores de lípidos, e isto débese a unha diminución do depuración de HDL, o que á súa vez pode ser consecuencia dunha diminución da TG no sangue.
A niacina estimula a síntese de ABC-A1, un transportador intracelular clave da fase inicial do transporte de colesterol reversible.
Entón, niacina:

inhibe a liberación de FFA do tecido adiposo,
aumenta a actividade da lipoproteína lipase,
reduce a síntese de triglicéridos,
reduce o transporte de triglicéridos de VLDL,
inhibe a lipólise.

Farmacocinética A niacina é absorbida rapidamente e completamente no estómago e no intestino delgado. A concentración de pico no sangue obsérvase 45 minutos despois da administración e prolongouse - 4-5 horas despois da administración. A vasodilatación prodúcese 20 minutos despois de tomar niacina non prolongada e dura aproximadamente unha hora. Ao redor do 12% da niacina excrétase sen cambios na orina, pero se a dose supera os 1000 mg / día, os procesos metabólicos da niacina no corpo están saturados e é excretado na urina nunha cantidade maior. A niacina acumúlase principalmente no fígado, o bazo e o tecido adiposo.
Interaccións con drogas. Rhabdo-mitólise raramente se desenvolveu cando se tomou niacina con estatinas. Dado que a niacina está asociada a SCFA, o intervalo entre niacina e SCFA debería ser 1 hora antes e 4-6 horas despois de tomar SCFA. Dado que a niacina dilata os vasos sanguíneos, pode potenciar o efecto hipotensivo das drogas que expanden os vasos sanguíneos - nitratos e bloqueadores de canles de calcio.

Fármacos, doses e réximes de tratamento
NICOTINAMIDE (NICOTINAMIDE): a dose inicial é de 100 mg 2 veces ao día, cun aumento semanal de 100 mg, ata que a dose alcanza os 500 mg 2 veces ao día. A continuación, a dose titúlase a 500 mg para alcanzar os valores de tratamento diana. A dose pode chegar a 4 g / día, pero normalmente é suficiente 1500 mg / día. para eliminar a hipertrigliceridemia. Se hai un enrojecemento pronunciado da pel, entón 1 hora antes de tomar niacina, prescríbese aspirina nunha dose mínima.
A niacina de acción longa está contida en comprimidos de 500, 750 e 1000 mg. A dose inicial é de 500 mg, que aumenta en 500 mg cada 4 semanas. A dose de mantemento é de 1-2 g por día. O máximo é de 2 g / día.

Eficacia clínica. A unha dose de 3-4 g por día, o ácido nicotínico afecta o nivel de lipoproteínas do seguinte xeito:

reduce o nivel de LDL-C nun 20-30%,
reduce a TG nun 20-50%,
aumenta un 25-50% o nivel de HDL-C,
reduce a lipoproteína (a) nun 30%.

En canto á eficacia clínica, determinada polos chamados endpoints adoptados para avaliar a aterosclerose, o ácido nicotínico reduce:

mortalidade total
mortalidade cardiovascular,
a frecuencia de infarto de miocardio non fatal.

Efectos secundarios, contraindicacións. Ata o 30% dos pacientes non son capaces de tolerar a niacina debido aos seus efectos secundarios: enrojecimiento, sequedad, ictiose e coceira da pel, acantose negra, gastrite, úlcera péptica, hepatite, dor abdominal, aumento do ácido úrico, gota, resistencia á insulina, hiperglicemia, hipotensión e perda de consciencia (non a miúdo), arritmia auricular (raramente) e ambliopía tóxica (raramente).
A vermelhidão da pel pode reducirse tomando pequenas doses de aspirina ou calquera outro inhibidor da prostaglandina (ibuprofeno 200 mg), que se prescribe 30 minutos antes da niacina. Os efectos secundarios pódense reducir se o tratamento comeza con doses mínimas, a droga tómase con comida, pero non con bebidas quentes. Ademais, recoméndase comezar o tratamento cun fármaco non prolongado e cambiar a un prolongado só se a vermelhidão é intolerable e non se pode eliminar tomando un inhibidor da prostaglandina. No contexto do tratamento con ácido nicotínico prolongado, a aparición de vermelhidão vólvese imprevisible, máis frecuentemente hai dor abdominal ou hepatite.
Os pacientes con metabolismo precoz dos carbohidratos (hiperglucemia en xaxún, NTG) poden desenvolver diabetes mellitus excesiva durante o tratamento con niacina, e os pacientes con diabetes extrema poden requirir unha gran dose de medicamentos para reducir o azucre, aínda que o HbAlc non aumenta significativamente. Ademais, un aumento da glicemia non afecta a diminución da frecuencia de eventos cardiovasculares baixo a influencia da niacina.
A niacina está contraindicada en pacientes con violacións significativas ou inexplicables da función hepática, úlcera péptica activa, durante o embarazo e a lactación, ata 16 anos e con función renal deteriorada.

ÁCIDOS GRAVOS OMEGA-3
Os medicamentos desta clase conteñen ácidos graxos omega-3 de cadea longa (EFAs) - ácido eicosopentaenoico (EPA) e ácido docosahexaenoico (DHA) - e úsanse para reducir a hipertrigliceridemia. Non obstante, o seu efecto positivo non se limita ao efecto dos triglicéridos, e estableceuse que teñen un efecto antiheteróxeno e reducen o risco de desenvolver enfermidades coronarias e morte arritmogénica inesperada. Como resultado, a Asociación Americana de Cardioloxía recomendou que as persoas con enfermidade cardiovascular tomen 1 g por día de EPA máis DHA. Tamén se comprobou que estes ácidos evitan a dexeneración muscular relacionada coa idade, a demencia e tamén teñen un efecto positivo nalgunhas condicións depresivas.
Na diabetes mellitus recoméndanse para o tratamento da hipertrigliceridemia resistente e úsanse amplamente como tratamento adicional para as estatinas, xa que reducen os triglicéridos e a resistencia á insulina en T2DM.
O mecanismo de acción e eficacia clínica. Crese que as EMA afectan a síntese de VLDL e triglicéridos no fígado. Ademais, afectan na maior medida aos triglicéridos, e no fondo dunha dose de 3-6 g por día, o nivel de TG descende nun 25-50%. Do mesmo xeito que a gemfibrozil, a WFA pode aumentar a LDL e o colesterol total nun 10%, especialmente en persoas con dislipidemia mixta. HDL OZHK non afectado. Descríbese o efecto positivo da WFA sobre a presión sistólica en individuos tratados con hipertensión arterial.
Con T2DM, houbo un aumento moderado do LDL e do colesterol total. En T2DM, OZHK úsase normalmente como complemento á terapia con estatinas no caso de hipertrigliceridemia resistente e para reducir a resistencia á insulina.
Farmacocinética OZHK absorbe rapidamente despois da administración e distribúese amplamente no corpo. Os ácidos graxos son eliminados durante a oxidación metabólica a CO2 e auga.
Interacción con outras drogas. Dado que as OMF suprimen a agregación plaquetaria, hai que ter especial coidado cando se prescriben anticoagulantes, trombolíticos e inhibidores de plaquetas. Descoñécese a importancia clínica desta interacción potencial.
Preparativos, doses e réximes de tratamento. A dose habitual de WFA contida en cápsulas é de 4 g por día, que se toma unha ou dúas veces ao día. O medicamento pódese cancelar se non se logra o efecto terapéutico desexado nun prazo de dous meses.
Efectos secundarios e contraindicacións. Máis comunmente prodúcese halitosis, un cambio no sabor, molestias gastrointestinais, dor nas costas, síntomas similares ao arrefriado, unha tendencia aumentada ás infeccións e un aumento dos ataques de angina durante o tratamento con WFA. Houbo un aumento do nivel de probas hepáticas - ALT e ACT, que deberían ser controladas no tratamento de OZHK.
Os medicamentos OZHK non deben prescribirse a mulleres embarazadas e en lactancia, nin a menores de 18 anos. Non se sabe se a WFA afecta á función hepática e renal.

Táctica da terapia farmacéutica que reduce o lípido para a diabetes

Baixar LDL-C:

preferentemente estatinas
outras drogas inclúen SCFA, ezetimibe, fenofibrato ou niacina.

Para aumentar o HDL-C:

ácido ou fibratos nicotínicos. Baixar triglicéridos:
fibratos (fenofibrato, gemfibrozil), niacina, altas doses de estatinas (para aqueles pacientes que presentaron un aumento da LDL-C).

Con hiperlipidemia combinada:

primeira elección: altas doses de estatinas,
segunda opción: estatinas en combinación con fibratos,
terceira elección: estatinas en combinación con niacina.

Hai 5 razóns polas que é aconsellable prescribir unha terapia para reducir o lípido combinado:

maximizar a redución de LDL-C,
maximizar a redución de colesterol-VLDL,
minimice os efectos secundarios dos medicamentos empregando unha dose menor de cada un en combinación para o tratamento,
a capacidade de usar SCFA en pacientes con hipertrigliceridemia e elevada LDL-C,
eliminar o aumento do nivel de LDL-C que se desenvolveu como resultado do tratamento da hipertrigliceridemia con fibratos

Obxectivos de control intensivo: tratamento da dislipidemia na diabetes tipo 2

Baixar o nivel LDL - O obxectivo principal, e a miúdo o nivel segue a ser elevado incluso cun control intensivo da glicosa. A ADA recomenda iniciar terapia dietética e farmacolóxica en pacientes con diabetes tipo 2 con limiares precisos de LDL.

Recomendacións NCEP (AT III) tamén están preto. En ambos os casos, o nivel obxectivo de LDL Drogas que afectan o metabolismo da lipoproteína

Mantéñense investigación con novas estatinas, que teñen un efecto de alta eficiencia sobre os lípidos e lipoproteínas, e polo tanto espérase unha ampla elección nos próximos anos.

As estatinas tamén poden ser beneficiosas efecto e no nivel de plasma TG e HDL. Neste sentido, o seu uso na síndrome metabólica e na diabetes tipo 2 está xustificada, cando o nivel de TG aumenta bastante a miúdo e baixa o nivel de HDL. A evidencia convincente de que os niveis elevados de TG e a diminución do colesterol HDL son factores de risco cardiovascular que determinan a necesidade de acadar niveis diana destes indicadores.

Ademais, a cuestión da aplicación fibrato Para reducir o risco cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 con dislipidemia, ao redor dos cales se mantiveron debates anteriormente, agora tomouse unha decisión positiva segundo estudos clínicos multicéntricos. Como no caso da LDL, o control glicémico intensivo pode mellorar a TG e / ou a HDL, pero as súas taxas raramente alcanzan os niveis de destino, incluso cun cambio significativo no estilo de vida e a terapia hipoglicémica combinada.

Sobre destino Valores TG Existen algunhas discrepancias entre ADA e NCEP (ATP III). NCEP (ATP III) clasifica os niveis de TG do seguinte xeito:
% Normal de 500 mg

ADA Estou de acordo coas dúas primeiras categorías e co nivel de TG Preparados farmacolóxicos para axustar os niveis de lípidos / lipoproteínas

NCEP (APR III) indica que os produtos VLDLP - "partículas de metralla" - "restos" - son ateróxenos. Na práctica clínica, as VLDL avalíanse polo nivel de lipoproteínas restantes. En individuos con alto TG (> 200 mg%), a diferenza entre o colesterol total e HDL (non HDL) é un obxectivo secundario da terapia. Este indicador para a diabetes tipo 2 debe ser inferior a 130 mg%.

Táctica do control intensivo de lípidos / lipoproteínas en diabetes tipo 2

1. As mostras de sangue para determinar os niveis de colesterol, TG, HDL, LDL tómanse cun estómago baleiro despois de 8 horas de xaxún.
2. O máximo control glicémico posible no contexto da dieta, perda de peso e medicación é necesario para conseguir un nivel estable de HbAlc do 45 mg% para os homes e> 55 mg% para as mulleres.

4. Se non se alcanzan os valores obxectivos do colesterol e do LDL, é necesario prescribir terapia con estatinas e aumentar a súa dose trimestralmente para lograr o obxectivo do tratamento.
5. Se a TG non alcanzou o nivel obxectivo fronte aos antecedentes de LDL Valores de limiar do espectro lipídico para iniciar a terapia dietética e farmacolóxica en pacientes adultos con diabetes

Puntos clave: datos de ensaios aleatorios sobre o control intensivo da dislipidemia en pacientes con diabetes tipo 2

- O control glicémico mellora o perfil de lípidos en pacientes con diabetes tipo 2 con dislipidemia, pero raramente volve o seu nivel á normalidade.
- Tres estudos sobre prevención primaria demostraron que unha redución do 25-30% nos niveis de LDL con terapia con estatinas en pacientes con diabetes tipo 2 reduce o risco de sucesos coronarios nun 34-37%.
- Dous estudos sobre prevención secundaria tamén mostraron unha redución significativa do risco de eventos coronario-vasculares durante a terapia con estatinas en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermidade coronaria.

- Tres estudos potenciais, principalmente sobre profilaxis secundaria, demostraron que unha diminución dos niveis de TG do 27-30% e un aumento dos niveis de HDL nun 5-6% durante a terapia con fibratos reduce o risco de eventos coronarios ou a progresión da arteriomatosis coronaria segundo a angiografía en pacientes con diabetes tipo 2. tipo.
- Para controlar o espectro lipídico úsanse medicamentos de clase 4: estatinas, secuestrantes de ácidos biliares, ácido nicotínico, fibratos.
- Defínese a táctica de control intensivo de lípidos / lipoproteínas na diabetes tipo 2.
- O aumento do compromiso é unha clave crítica para a implantación exitosa do programa.

Información para especialistas

Farmacéutica -
Publicacións -
Endocrinoloxía -
Experiencia na corrección da dislipidemia en diabetes tipo 2

A información está destinada a profesionais sanitarios e non pode ser usada por outras persoas, incluído para substituír unha consulta cun médico e decidir sobre o uso destes medicamentos.