Diagnóstico e tratamento do pseudocista pancreático

O pseudocista pancreático (PC) é un cúmulo organizado de zume de páncreas rodeado de tecidos de granulación situados dentro ou arredor do páncreas e resultante de insuficiencia de pancreatite ou conducto pancreático. Os pseudocistas poden ser simples e múltiples, grandes e pequenos e poden desenvolverse dentro ou fóra do páncreas. A maioría dos pseudocistas están asociados ao conduto pancreático e conteñen grandes cantidades de enzimas dixestivas. As paredes pseudocistas están representadas por tecidos adxacentes como o estómago, o colon transversal, o ligamento gastrointestinal e o páncreas. O revestimento interno do PC está representado por granulación e tecido fibroso, a ausencia do revestimento epitelial distingue o PC da verdadeira formación quística do páncreas.

O PC pode producirse en 3 situacións:

A PC pode desenvolverse despois dun ataque de pancreatite aguda en preto do 10% dos casos 1.2. A necrosis dos tecidos peripancreáticos pode alcanzar o grao de liquefacción coa organización e formación subseguintes de pseudocistas, que poden comunicarse co conduto pancreático. Unha alternativa é a aparición de pseudocistas como consecuencia dunha necrose masiva do parénquima, o que pode levar a unha interrupción completa do conduto pancreático cunha saída masiva de zume pancreático.
Entre os pacientes con pancreatite crónica, a maioría das veces como consecuencia do abuso de alcol, a formación de PC pode ser causada por unha exacerbación da pancreatite ou progresión da obstrución do conduto pancreático. A obstrución pode desenvolverse tanto como estrito do conducto como cando se forma un cálculo intraductal a partir de tapóns de proteínas. Un aumento da presión intraductal pode provocar fugas de zume pancreático coa súa acumulación de tecidos prepancreáticos.
Unha lesión sombría ou penetrante pode danar directamente o conduto pancreático conducindo á formación dun PC.

A maioría dos PC son asintomáticos, pero poden ter varias manifestacións clínicas segundo o tamaño e a localización.

Os pseudocistas aumentados poden causar dor abdominal, obstrución do duodeno, vasos sanguíneos ou conductos biliares. Pódense formar fístulas con órganos adxacentes, a cavidade pleural ou o pericardio.
Infección espontánea coa formación dun absceso.
A dixestión dos vasos adxacentes pode provocar a formación de pseudo-aneurisma, o que pode provocar un forte aumento do tamaño de PK ou hemorraxias do tracto gastrointestinal como resultado do sangrado no conducto pancreático.
A ascite pancreática e a pleuresia poden formarse cando o conduto pancreático se rompe coa formación dunha fístula cunha cavidade abdominal ou torácica ou cando o PC se rompe.

O diagnóstico de PC normalmente faise con ecografía ou ultrasonido. Cando se realiza drenaxe (normalmente é máis probable con fins terapéuticos que de diagnóstico), un aumento significativo do nivel de amilase nos contidos da PC, como resultado da súa comunicación co sistema de conducto pancreático, é característico dos PC. Un fluído moi elevado de amilase, normalmente por encima dos 1000, atópase no fluído obtido como resultado da laparocentesis ou de toracocentesis en ascite ou pleuresía pancreática.

Diagnósticos alternativos

A primeira pregunta é se existe algunha posibilidade de que a acumulación de fluído sexa un neoplasma cístico ou outro "pseudo-pseudocisto". O neoplasma cístico tratado como PC pode causar complicacións graves e pode dificultar a realización dunha posterior resección cirúrxica adecuada 5.6. Os seguintes resultados deben suscitar que a acumulación de fluído encapsulado non sexa unha PC:

Non hai antecedentes nin síntomas de pancreatite ou trauma agudos ou crónicos.
A ausencia de cambios inflamatorios asociados na TC.
A presenza de septa interna na cavidade do quiste.

Aínda que un alto nivel de amilase no contido da PC como resultado da súa asociación co fluxo pancreático normalmente indica unha PC inflamatoria, un nivel de dúbidas debería manterse xa que ningunha das probas por si soa pode excluír a neoplasia cística. Moitas outras enfermidades non malignas poden simular PC, polo que é necesario un coidado extremo para evitar erros no diagnóstico de 2.8.

Posible presenza de pseudo-aneurisma

A seguinte pregunta é se existe pseudo-aneurisma, unha complicación que se produce en preto do 10% dos pacientes con PC 9-11. O drenaje endoscópico ocorre un sangrado grave ou incluso fatal se o sospeito non sospeitaba de pseudo-aneurisma. A menos que se realizase primeiro embolización arterial, entón o pseudoaneurisma é unha contraindicación absoluta para a intervención endoscópica. Tres signos clínicos poden indicar a presenza de pseudoaneurisma:

Hemorraxias gastrointestinais non explicadas.
Incremento inesperado do tamaño do PC.
Caída inexplicable de hematocrito.

Cremos que unha tomografía computarizada dinámica e bolus, realizada con imaxes precoz na fase arterial, debería ser un estudo de rutina para todos os pacientes considerados polos candidatos á drenaxe endoscópica para detectar o pseudo-aneurisma. Unha exploración Doppler do abdome pode ser útil, pero ten unha menor sensibilidade. A angiografía é unha proba diagnóstica definitiva e cada vez máis se usa para embolizar pseudo-aneurismas cunha espiral ou espuma radiopaca. Entre os primeiros 57 pacientes referidos ao tratamento endoscópico de pseudocistas á nosa institución, puidemos diagnosticar 5 pseudoaneurismas antes de realizar a drenaxe. Estes pacientes foron tratados a través dun enfoque multidisciplinar, incluída embolización ou resección. Máis recentemente, realizamos coidadosamente drenaxes endoscópicas tras unha embolización angiográfica precisa en pacientes que non eran bos candidatos para a resección cirúrxica.

O papel do tratamento conservador

O adestramento tradicional en cirurxía baséase no estudo clásico que as PC presentes durante máis de 6 semanas raramente se resolven e, logo da observación posterior, dan complicacións no 50% dos casos. Despois de 13 semanas non se observou outra resolución e o nivel de complicacións aumentou drasticamente. Recomendouse a cirurxía despois dun período de seguimento de 6 semanas para asegurarse de que non se producise resolución independente e para dar tempo á maduración das paredes do PC, permitindo unha enterostomía quística directa por costuras. Este enfoque é amplamente aceptado polos cirurxiáns e adoita citarse 15-18. Non obstante, outras dúas críticas recomendan un enfoque máis esperado e conservador dun paciente cunha falta constatada de neoplasia cística, pseudo-aneurisma ou con síntomas máis que mínimos. Unha revisión retrospectiva de 68 pacientes con PC tratados de xeito conservador mostrou que as complicacións graves ocorren no 9% dos casos, a maioría das cales ocorren nas primeiras 8 semanas despois do diagnóstico. Entre as complicacións incluíron a formación de pseudo-aneurismas en 3x, perforación na cavidade abdominal libre en 2x e formación espontánea dun absceso no 1º paciente. Ademais, 1/3 dos pacientes sufriron cirurxía electiva debido á dor asociada a quistes agrandados. Non obstante, 43 pacientes (63%) mostraron unha resolución espontánea ou a ausencia de síntomas e complicacións nun seguimento medio de 51 meses. Observacións similares notáronse noutro estudo sobre 75 pacientes. A cirurxía realizouse só para dor abdominal grave, complicacións ou un aumento progresivo do tamaño do quiste. O 52% dos pacientes sufriron cirurxía segundo as indicacións anteriores, os restantes eran conservadores. Entre os pacientes deste último grupo, o 60% tiña resolución completa do quiste ata un ano, e só un tiña complicacións asociadas ao PK. Outros pacientes deste grupo de síntomas non tiveron, e o PK persistiu ou diminuíu gradualmente. É imposible predicir, en base á etioloxía ou TC, en que se producirá unha resolución completa de PC, pero en xeral, o PC en pacientes do grupo de tratamento conservador tiña un tamaño menor que en pacientes que necesitan tratamento cirúrxico. Non se recolle unha descrición detallada da anatomía do conduto pancreático, que podería axudar a prever o desenvolvemento da enfermidade, en ningún destes estudos.

Opcións de drenaxe

No pasado, cando a drenaxe foi necesaria debido a complicacións ou síntomas non curables asociados a PC, a drenaxe cirúrxica seguiu sendo o único tratamento. Actualmente hai outras dúas opcións de tratamento que cada vez se fixeron máis populares: drenaxe percutánea e endoscópica. A polémica restante segue sendo a cuestión de cal destes métodos deben ser ofrecidos ao paciente como un tipo inicial de terapia. Actualmente non hai estudos comparativos aleatorios dos dous métodos e os médicos usan o que mellor coñecen. A desvantaxe do drenaxe percutánea é a presenza prolongada do catéter e a posible formación dunha fístula externa.
Drenaxe cirúrxica interna. A maioría dos cirurxiáns, se é posible, usan a técnica de drenaxe interna, cuxa técnica depende da localización dos pseudocistas:

Cisto-gastro ou duodenostomía ao soldar un quiste cun estómago ou un duodeno.
A cistejunostomía pode usarse con outras opcións anatómicas.
A cola pancreática PK pode ser eliminada por resección; a miúdo é necesaria a papillosfininototomía baixo estas condicións.

O nivel de complicacións da drenaxe interna reportada é aproximadamente do 15% cunha taxa de mortalidade inferior ao 5%. O nivel de recaída postoperatoria é aproximadamente do 10% 22-26. Se hai obstrución do conduto pancreático principal por baixo do nivel da anastomose, algúns cirurxiáns prefiren a resección do PC, máis que a drenaxe interna no intento de minimizar a taxa de recaída.
Pode ser necesaria unha drenaxe cirúrxica externa se non é posible crear unha anastomose interna. As fístulas pancreáticas externas son un resultado frecuente deste enfoque.
Drenaxe do catéter transdérmico. A drenaxe do catéter transdérmico é tan eficaz como a drenaxe cirúrxica no drenaxe e peche de quistes estériles e infectados 28-30. É necesario manter a patencia do catéter cun rego coidadoso. O catéter déixase ata que o nivel de descarga se reduza a 5-10 ml. ao día. Nun estudo de 52 pacientes, o período medio de drenaxe foi de 42 días. Se non se produce unha diminución do nivel de descarga, pode ser útil a cita de octreótido (50-200 mg. Subcutaneamente, cada 8 horas). O control da TC debe realizarse reducindo a cantidade de descarga para asegurarse de que o catéter non se desprace da cavidade do PC. A principal complicación deste procedemento é a penetración a través do catéter de infección, que nun estudo se produciu na metade dos pacientes. Non se sabe se a obstrución do conduto pancreático principal debe evitar que realice drenaxe percutánea.
Enfoque endoscópico. Numerosos informes confirman o alto nivel de eficacia da cisto-gastro endoscópica (ECG) e da duodenostomía quística (ECD). A ECD é o procedemento de elección debido á súa maior seguridade, á consecución máis sinxela dun enfoque perpendicular ao quiste durante o drenaxe e un maior interese no duodeno que no estómago na maioría dos casos de PC. O nivel de resolución de PC con tratamento endoscópico varía entre o 65 e o 89%. As principais complicacións da drenaxe endoscópica son o sangrado (que, na súa gravidade, require tratamento cirúrxico en ata un 5% dos casos), perforación retroperitoneal, infección e falla de resolución da PC. A mortalidade asociada a este procedemento está practicamente ausente cunha taxa de recaída do 6-18%. O número de casos de perforación ou hemorraxia pódese minimizar detectando PC antes da perforación endoscópica. Preferimos a detección de PC por punción endoscópica, aínda que aumentar a popularidade da ecografía endoscópica pode facer desta técnica unha alternativa aceptable.

O papel da ecografía endoscópica

A popularidade dos ultrasóns endoscópicos no diagnóstico de pseudocistas pancreáticos está a crecer actualmente debido a que esta técnica permite recoñecer a complexa estrutura das paredes e o contido do PC. En combinación cunha biopsia de aspiración, pode axudar no diagnóstico diferencial de PC e neoplasia quística. A presenza de septa, mucina ecogénica e formacións volumétricas ben diferenciables indica unha neoplasia cística que require resección e non drenaxe. Como se mencionou anteriormente, a ecografía endoscópica pode axudar na elección dun sitio de punción para pseudocistas - para excluír a presenza de grandes veas ou arterias na zona de drenaxe. Así, en teoría, esta técnica pode ter a vantaxe de reducir o risco de hemorraxia e perforación, aínda que isto non se demostrou en ensaios controlados.

A presenza de necrose pancreática

Cremos que a pregunta máis importante sobre a que depende a decisión sobre o uso de drenaxe endoscópica, cirúrxica ou radiolóxica é se hai signos de PC asociados a necrose pancreática, que se determina por TC con contraste adicional. A presenza de inclusións densas, dendrita e a presenza de áreas necróticas do parénquima pancreático pode indicar que pode estar presente unha cantidade significativa de tecido morto. A decisión de aplicar o enfoque transmural depende do aspecto organizado da necrose. As complicacións infecciosas son frecuentes co uso de drenaxes endoscópicas e radiolóxicas nestas condicións. Aínda que a maioría das complicacións derivadas da drenaxe endoscópica poden ser tratadas endoscópicamente por un especialista experimentado, o non recoñecemento da necrose, o que resulta nunha drenaxe / lavado inadecuado do foco necrótico, pode provocar graves complicacións infecciosas ata a morte. Así, a presenza de necrose pancreática debe servir de motivo importante para a dúbida na implementación de drenaxe endoscópica, aínda que non exclúe os seus intentos. A drenaxe cirúrxica permite que a sonda PC extrae dendrite necrótica e consiga a evacuación completa do contido antes de aplicar a anastomose. Un enfoque endoscópico con punción transmural permite o lavado nasogástrico, a dilatación da apertura coa introdución de varios stents e pode ser unha alternativa á cirurxía en pacientes seleccionados coidadosamente en centros especiais. Os problemas que poden xurdir son ilustrados nun informe de 11 pacientes que sufriron drenaxe endoscópica para este tipo de quiste (definido como "necrose pancreática organizada"). Usando técnicas endoscópicas agresivas, logrouse éxito en 9 pacientes. Esixíronse múltiples procedementos cunha taxa de complicación do 50%, aínda que a maioría deles foron tratados endoscópicamente.

Presenza de absceso pancreático

Unha pouca acumulación de pus dentro ou preto do páncreas foi tradicionalmente descrita como un pseudocista infectado, unha condición que require unha pronta apertura e drenaxe.Recentemente, a drenaxe endoscópica empregouse nun grupo de pacientes cun alto grao de risco operativo debido á presenza de complicacións sistémicas de pancreatite. Os factores importantes son a drenaxe adecuada, a necesidade de eliminar a obstrución da saída e un adestramento e observación dilixentes do paciente. Preferimos un enfoque transmural ao drenaxe do absceso permite unha maior drenaxe do canal de cisterostomía, a inserción dun catéter de rego nasogástrico e múltiples stents para evitar dificultades asociadas á insuficiente función do catéter e aos contidos residuais.

Enfoque recomendado

Actualmente, recomendamos tácticas activas en pacientes con PC xurdidos como complicación da pancreatite crónica ou aguda con presenza de síntomas e unha duración de PC polo menos 4 semanas. Realizamos un HRCP cando consideramos que o paciente é un candidato para un intento de drenaxe endoscópica. Durante a endoscopia, a hipertensión portal e a evacuación obstructiva do estómago deben excluírse. A RCP realízase para detectar signos de compresión da árbore biliar, especialmente en picos e índices hepáticos elevados. A pancreatografía é necesaria en todos os pacientes para identificar a obstrución do conducto pancreático subxacente. A miúdo detéctanse estricións e cálculos do conducto pancreático imprevistos, incluso pode producirse estricción causada por un tumor maligno. Porque O drenaxe endoscópico pódese realizar tanto por punción transmural como por colocación de stent extra-papilar; o pancreatograma é moi importante para escoller entre estas dúas posibilidades. A ecografía endoscópica pode ser útil para o diagnóstico diferencial con lesións quísticas do páncreas e drenaxe do PC, aínda que non se usa de rutina. Os pacientes con PC grande, persistente ou en aumento adoitan mostrar graves danos no conduto pancreático, o que determina a necesidade e o tipo de tratamento empregado. Na nosa experiencia, a obstrución do conduto pancreático e as súas estriccións completas son frecuentes neste grupo de pacientes e non se resolven despois de resolver o pseudocisto. En contraste, a fuga das ramas periféricas péchase despois do tratamento endoscópico dando lugar á resolución do quiste.

Na nosa práctica, continuamos o tratamento conservador, se é posible, cun conducto pancreático intacto ata a cola e a ausencia de comunicación co PC. Se o paciente é conservador, entón o tamaño do PC pode controlarse despois dun intervalo de 3-6 meses mediante TC da cavidade abdominal. Deberían avaliarse inmediatamente novos síntomas como dor abdominal, calafríos e febre. O drenaxe radiolóxico debe ser seguro nestas condicións. É difícil que se forme unha fístula pancreática. Non obstante, a desvantaxe é a drenaxe prolongada por catéter.
Debe evitarse realizar unha punción baixo control radiolóxico con obstrución do conduto, quistes múltiples e necrose.
Un pseudocista asociado ao conduto pancreático, especialmente se está situado lonxe da parede do estómago ou duodeno e inferior a 6 mm, é mellor tratado con drenaxe transpapilar.
O drenaxe transmural realízase con obstrución completa do conducto pancreático ou tamaños de PC superiores a 6 mm, o que fai que a súa resolución se use só o drenaxe trans-capilar sexa menos probable. O tratamento endoscópico é posible cunha dilución estreita do PC e do lumen intestinal, que se determina mediante TC ou ecografía endoscópica.
Un dano grave no conduto pancreático que conduce ao non encher a cola do páncreas pode responder ao drenaxe trans-capilar, aínda que o drenaxe transmural debe realizarse cun quiste grande.
En caso de necrose debe empregarse un enfoque agresivo, quirúrgico con desbridamento ou drenaxe e lavado endoscópico extenso.

Resumo dun artigo científico en medicina e asistencia sanitaria, autor dun traballo científico - Schastny A. T.

O artigo resalta as cuestións de epidemioloxía, etioloxía, diagnóstico e tratamento de pseudocistas do páncreas, presenta a clasificación aplicable da enfermidade. Determinouse que o programa de diagnóstico desta patoloxía debería incluír o uso de métodos instrumentais de investigación modernos (ecografía, tomografía computada, imaxe por resonancia magnética, colangiopancreatografía, papillocolangiografía retrógrada endoscópica, así como análise bioquímica e citolóxica do contido do quiste). Presta atención importante aos métodos cirúrxicos de tratamento, especialmente ás tecnoloxías mínimamente invasivas. A partir dos datos da literatura e da nosa propia experiencia no tratamento de 300 pacientes, determínanse as vantaxes e os inconvenientes de varias intervencións para esta patoloxía, fórmanse indicacións para o tratamento cirúrxico. Está demostrado que as operacións laparoscópicas son unha dirección prometedora no tratamento de pacientes con pancreatite crónica con pseudocistas.

Preséntanse as cuestións de epidemioloxía, etioloxía, diagnóstico e tratamento de pseudocistas do páncreas, preséntanse clasificacións aplicadas da enfermidade. Descubriuse que un programa de diagnóstico en caso desta patoloxía debería proporcionar o uso de métodos instrumentais modernos de investigación (investigación por ultrasóns, tomografía por computadora, tomografía resonante magneto, colangiopancreatografía, papillocolangiografía retrógrada endoscópica así como análise bioquímica e citolóxica do contido do quiste Prestouse moita atención aos métodos operativos de tratamento, especialmente ás tecnoloxías mini-invasivas, baseándose nos datos da literatura e na experiencia propia de 300 pacientes de tratamento operativo, determínanse vantaxes e inconvenientes de varias intervencións no caso desta patoloxía, indicacións para Formúlanse tratamentos operativos. As lparoscopias demostraron ser un curso en perspectiva no tratamento de pacientes con pancreatite crónica acompañados de pseudocistas.

O texto do traballo científico sobre o tema "Pseudocistas do páncreas: diagnóstico, tratamento"

AXUDA PARA UN DOCTOR PRÁCTICO

Pseudocistas do páncreas: diagnóstico,

UE "Vitebsk State Medical University", Centro Científico e Práctico Rexional "Cirurxía de enfermidades do fígado e do páncreas",

O artigo resalta as cuestións de epidemioloxía, etioloxía, diagnóstico e tratamento de pseudocistas do páncreas, presenta a clasificación aplicable da enfermidade. Determinouse que o programa de diagnóstico desta patoloxía debería incluír o uso de métodos instrumentais de investigación modernos (ecografía, tomografía computada, imaxe por resonancia magnética, colangiopancreatografía, papillocolangiografía retrógrada endoscópica, así como análise bioquímica e citolóxica do contido do quiste). Presta atención substancial aos métodos cirúrxicos de tratamento, especialmente ás tecnoloxías mínimamente invasivas. A partir dos datos da literatura e da nosa propia experiencia no tratamento de 300 pacientes, determínanse as vantaxes e os inconvenientes de varias intervencións para esta patoloxía, fórmanse indicacións para o tratamento cirúrxico. Está demostrado que as operacións laparoscópicas son unha dirección prometedora no tratamento de pacientes con pancreatite crónica con pseudocistas.

Palabras clave: páncreas, pancreatite, pseudocista, cirurxía endoscópica

Preséntanse as cuestións de epidemioloxía, etioloxía, diagnóstico e tratamento de pseudocistas do páncreas, preséntanse clasificacións aplicadas da enfermidade. Descubriuse que un programa de diagnóstico en caso desta patoloxía debería proporcionar o uso de métodos instrumentais modernos de investigación (investigación por ultrasóns, tomografía por computadora, tomografía resonante magneto, colangiopancreatografía, papillocolangiografía retrógrada endoscópica así como análise bioquímica e citolóxica do contido do quiste Prestouse moita atención aos métodos operativos de tratamento, especialmente ás tecnoloxías mini-invasivas, baseándose nos datos da literatura e na experiencia propia de 300 pacientes de tratamento operativo, determínanse vantaxes e desvantaxes de diversas intervencións no caso desta patoloxía, indicacións para o operativo. Formúlase un tratamento. Aparece que as leparoscopias son un curso de perspectiva no tratamento de pacientes con pancreatite crónica acompañados de pseudocistas.

Palabras clave: páncreas, pancreatite, pseudocista, tratamento de pseudocistas, cirurxía endoscópica

Os quistes de páncreas pertencen a un gran e diverso grupo de enfermidades pancreáticas e son complicacións de pancreatite aguda ou crónica. Unha gran cantidade de estudos estudouse a frecuencia de aparición de pseudocistas tanto na pancreatite aguda como na crónica. Relativo

Unha proporción significativa de pseudocistas depende de métodos de diagnóstico. A pancreatite aguda é complicada por un quiste no 5-19,4% dos casos, en formas graves de pancreatite destrutiva - ata un 50% dos casos. En caso de lesións pancreáticas, os quistes ocorren no 20-30% das vítimas e os pseudocistas pancreáticos baixo a forma de complicacións da pancreatite crónica ocorren no 20-40% dos casos. Outro

Os resultados demostraron que a pancreatite alcohólica crónica primaria precede o desenvolvemento de pseudocistas pancreáticos nun 56-70% dos pacientes. Ademais, no 6-36% dos casos, os quistes ocorren con pancreatite biliar, o 3-8% despois de intervencións cirúrxicas ou lesións e no 6-20% non se detecta a súa causa. Os pseudocistas, á súa vez, poden causar complicacións graves (hemorraxia, supuración, perforación), que se desenvolven no 25% dos pacientes. A pesar da mellora da táctica cirúrxica, a introdución de métodos modernos de terapia intensiva na práctica, a mortalidade nos quistes do páncreas é do 27-42%, e en caso de sepsis, hemorraxia e perforación chega ao 40-60% 2,3.

Na actualidade, hai un aumento na incidencia de pancreatite aguda destrutiva e crónica e, debido á mellora e á prevalencia máis ampla dos modernos métodos de exame diagnóstico, o nivel cuantitativo de pseudocistas está a medrar constantemente. A táctica cirúrxica e a elección do método de tratamento son obxecto de discusión. Por iso, a procura dun enfoque cirúrxico individual para os quistes do páncreas é natural, segundo a súa etioloxía, a súa localización, a conexión co sistema do conducto pancreático e a presenza de complicacións. Ante isto, as cuestións do tratamento cirúrxico para os quistes do páncreas requiren un estudo adicional para desenvolver a táctica máis adecuada e escoller unha intervención racional, que determine a relevancia deste problema.

Segundo a declaración de M. Calley e W. Meyers, que coincide coa opinión de moitos expertos, "cirúrxica

"segue a ser o estándar no tratamento de síntomas e complicacións de acumulacións agudas de fluído, pseudocistas pancreáticos e abscesos". A táctica cirúrxica está formada a partir da clasificación da enfermidade, que á súa vez é expresada por M. Sarner ". debería responder a tres preguntas: que pasa? o que pasou que se pode facer? Propuxéronse varias clasificacións de pseudocistas pancreáticos.

A clasificación adoptada en Atlanta distingue catro variantes do proceso patolóxico:

1) unha acumulación aguda de líquido no período inicial de pancreatite aguda con deficiencia na parede de tecido granulomatoso ou fibroso,

2) pseudocistas agudos: unha cavidade rodeada de tecido fibroso ou granulomatoso, consecuencia dunha pancreatite ou trauma,

3) pseudocistas crónicos resultantes de pancreatite crónica e sen un episodio anterior de pancreatite aguda,

4) absceso pancreático, acumulación intraabdominal de pus nos arredores do páncreas con ou sen necrose resultante de traumatismo ou traumatismo agudo ou crónico.

Outro sistema de clasificación, proposto en 1991 por A. D'Egidio e M. Schein, está baseado e ten en conta a presenza e o grao de comunicación do sistema de conductos pancreáticos coa cavidade pseudocista

1) quistes agudos no fondo dun conduto pancreático principal sen cambios,

2) cistos derivados do fondo da pancreatite crónica con frecuentes mensaxes protocolarias, pero sen restricións ao longo do principal conducto pancreático,

3) cistos crónicos en combinación con

cambios graves no conduto pancreático principal, en particular, con estruturas ao longo do conduto pancreático principal.

W. Nealon e E. Walser clasifican tamén os pseudocistas pancreáticos segundo a anatomía do conduto e a presenza ou ausencia de conexión coa cavidade do pseudocista. O obxectivo desta clasificación foi propoñer principios básicos para o tratamento adecuado dos pseudocistas pancreáticos.

O algoritmo de diagnóstico para os pseudocistos do páncreas inclúe ecografía, tomografía computada, imaxe por resonancia magnética, colangiopancreatografía, papillocolangiografía retrógrada endoscópica e un estudo do contido do quiste bioquímicamente e citoloxicamente. Segundo a clasificación atlántica, un pseudocista caracterízase pola presenza dunha parede de tecido fibroso ou granulomatoso, mentres que unha acumulación aguda de fluído non. Pero a presenza de signos de supuración, áreas de necrose, secuestradores fai que a avaliación morfolóxica non sexa sempre informativa, polo tanto, o diagnóstico debería corresponder á condición clínica do paciente 9, 10.

Destes métodos de diagnóstico, o ultrasonido é o máis accesible, barato e non invasivo. Este estudo debe realizarse como un primeiro paso no diagnóstico de quistes do páncreas. A sensibilidade diagnóstica do método é do 88-100% e a especificidade do 92-100%, pero o resultado depende en gran medida da experiencia e cualificación do médico. Baixo o control de ultrasóns, as puncións de formacións císticas realízanse con posterior exame dos contidos ata que

Fig. 1. Ecografía. Quiste pancreático

métodos invasivos, é necesario empregar dopplerografía en cor para visualizar os vasos sanguíneos situados á beira do pseudocista ou na súa parede.

Crese que a tomografía computada é un estudo obrigatorio no diagnóstico de pseudocistas. O método permite determinar a localización dos pseudocistas, o grosor da súa parede, a presenza de necrose, secuestradores, septa e a relación de pseudocistas cos vasos sanguíneos dentro dos focos. A tomografía computada ten unha alta sensibilidade - 82-100%, especificidade - 98% e precisión - 88-94% 11, 12.

Un dos métodos de investigación máis importantes é o páncreas retrógrado

Fig. 2. KT. Quiste de cabeza pancreático.

Fig. 3. Virsungografiya retrógrada.

colangiografía (RPCH). RPHG ofrece información sobre a anatomía dos conductos pancreáticos e biliares e axuda a clasificar os pseudocistas pancreáticos. Aínda que RPCH proporciona menos información sobre o tamaño do quiste, a súa ubicación, os tecidos circundantes, a conexión do pseudocista co conduto pancreático pode ser

Fig. 4. MRPHG. Quiste de cabeza pancreático.

identificado no 40-69% e isto, á súa vez, pode cambiar a táctica do tratamento, por exemplo, empregar o drenaxe transpapilar. Os estudos demostraron que no 62-80% dos pacientes hai un recheo retrógrado do pseudocista con contraste, é dicir, está comprobada a conexión da cavidade do quiste co conduto pancreático. Tamén un punto moi importante é o diagnóstico de estruturas do conducto pancreático, que adoita ser a causa do desenvolvemento de pseudocistas. Á súa vez, o contraste retrógrado dos conductos biliares e dos conductos pancreáticos pode levar a complicacións graves, como colangite, pancreatite e infección do quiste.

Actualmente, a pancreatocolangiografía por resonancia magnética (MRPC) é cada vez máis preferida. O método non é invasivo, ten unha taxa de complicación significativamente inferior á RPHG e tamén depende menos das cualificacións especializadas que do ultrasonido, a sensibilidade do MRPC é do 70-92%. Moitos autores de MRPC denomínanse o "estándar de ouro" da investigación e cren que no futuro, co desenvolvemento da tecnoloxía de resonancia magnética, o método substituirá os procedementos agresivos invasivos.

A eficacia do tratamento conservador en pacientes con pseudocistos é moi, moi baixa 2, 14, 15. Moitos cirurxiáns dependen da resorción de quistes baixo a influencia da terapia antiinflamatoria, sen embargo isto é máis certo para a acumulación de líquidos agudos en pacientes como consecuencia dunha pancreatite destrutiva aguda 2, 16.

S. McNees et al. descubriron que máis da metade dos cúmulos pancreáticos agudos son propensos a espontáneo

á decisión. Polo tanto, os pinchazos e o drenaxe percutánea son aconsellables só cun aumento do volume de acumulacións de fluídos (segundo estudos de ultrasóns ou KT), coa aparición de dor ou signos de compresión de órganos ocos por unha formación de fluídos crecente. A probabilidade de resolución espontánea do quiste varía entre o 8% e o 85%, dependendo da etioloxía, a ubicación e, o máis importante, do tamaño do pseudocista. Sen tratamento cirúrxico, os pseudocistas poden desaparecer espontaneamente dentro das 46 semanas despois dun episodio de pancreatite aguda. En pancreatitis crónica, a resolución espontánea do quiste ocorre extremadamente raramente debido a unha parede totalmente formada, coa excepción de casos raros do seu avance no órgano oco ou conducto biliar 18, 19, 20. Segundo A. Warshaw e D. Rattner, é pouco probable que un pseudocista resolva espontaneamente:

- se o ataque dura máis de 6 semanas,

- con pancreatite crónica,

- en presenza dunha anomalía ou estricción do conduto pancreático (coa excepción da comunicación co pseudocista),

- se o pseudocista está rodeado dunha grosa parede.

Como se indicou anteriormente, a posible autocuración está determinada polo tamaño dos pseudocistas: case non se eliminan cistos maiores de 6 cm sen intervención cirúrxica e, segundo algúns informes, os pseudocistas maiores de 4 cm situados extrapancreaticamente contribúen á constancia da clínica e ao desenvolvemento de complicacións.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

cavidade quística ou no lumen do tracto gastrointestinal. As condicións para realizar operacións de emerxencia no contexto dunha complicación aguda son tecnicamente moito máis difíciles e o radicalismo é moito menor. Ademais, a formación quística do páncreas pode realmente ser un tumor quístico ou un quiste con malignidade.

Segundo a maioría dos autores 6, 18, 22, 23, as indicacións para a intervención cirúrxica con pseudocistas son:

Complicacións dun pseudo-quiste (un criterio é suficiente):

- compresión de buques grandes (clínicamente ou segundo CT),

- estenosis do estómago ou duodeno;

- estenosis do conducto biliar común,

hemorraxia nun pseudocista

Síntomas do pseudocista pancreático:

- náuseas e vómitos

- hemorragia do tracto gastrointestinal superior.

Pseudo-cistos pancreáticos asintomáticos:

- pseudocistas de máis de 5 cm, que non varían de tamaño e duran máis de 6 semanas,

- un diámetro superior a 4 cm, localizado extrapancreaticamente en pacientes con pancreatite crónica de etioloxía alcohólica,

- sospeita de maligna.

Tendo formuladas as indicacións para o tratamento cirúrxico, abordamos as seguintes cuestións importantes: que métodos de cirurxía

radios e en que termos deben usarse para pseudocistas e acumulacións agudas de fluído, cal é o método de elección: cirurxía tradicional ou cirurxía mínimamente invasiva? En boa medida, o momento da intervención está determinado pola fase de diferenciación do pseudocista pancreático e as súas paredes. Canto máis se forme o quiste e a súa parede, máis posibilidades hai de realizar unha intervención radical 2, 24, 25. Non obstante, a duración da existencia do quiste é difícil de determinar, e cos quistes emerxentes é difícil predicir o desenvolvemento de complicacións e a conexión co sistema ductal. Neste caso, dáse un gran lugar á implementación de métodos de cirurxía mínimamente invasivos como etapa do tratamento ou a súa variante final. Varios métodos de punción, cateterización realizada baixo o control da ecografía e tomografía computada, así como as intervencións laparoscópicas, teñen actualmente un gran número de simpatizantes e considéranse como unha alternativa á cirurxía tradicional 1, 26. Non obstante, na nosa opinión, primeiro, deben considerarse métodos de laparotomía tradicional. cirurxía.

A pesar do desenvolvemento de tecnoloxías mínimamente invasivas e o maior desenvolvemento de ecografía e ecografía, a cirurxía segue sendo o método principal no tratamento de pacientes con pseudocistas pancreáticos 27, 28, 29.

O tratamento cirúrxico inclúe drenaxes internas e externas, métodos de resección. O enfoque cirúrxico está indicado en pacientes: a) con pseudocistas complicados, é dicir, infectados e necróticos, b) con pseudocistas asociados á estricción ou dilatación do conduto, c) con neoplasia cística sospeitosa, d) cunha combinación de pseudocista e estenose biliar. formas, e) con complicacións, como a compresión do estómago ou o duodeno, a perforación

walkie-talkie e hemorraxias por erosión de arterias ou pseudo-aneurismas. O tempo da cirurxía depende da maduración da parede do quiste. Na pancreatite crónica, os pseudocistas poden operarse sen demora, segundo a suposición de que a maduración da parede do quiste xa se produciu e pode soportar as suturas, mentres que o calendario óptimo para pseudocistas agudos ou traumáticos é máis difícil 1, 20.

A drenaxe externa está indicada para cistos inmaduros con contidos infectados e para quistes de estourido. Isto case nunca se aplica a pacientes con pancreatite crónica, a non ser que o quiste do páncreas se desenvolvera despois dun ataque de pancreatite destrutiva. Crese que as indicacións para o drenaxe externa de quistes do páncreas ocorren nun 25-30% dos pacientes con supuración e en presenza de secuestro múltiple na cavidade. Unha das principais desvantaxes deste tipo de operacións é a elevada probabilidade de desenvolver fístulas pancreáticas e purulentas externas desde hai moito tempo. A frecuencia destas complicacións pode chegar ao 10-30% 2, 19.

A drenaxe interna é o método de elección para pseudocistas maduros sen complicados. Dependendo da anatomía topográfica, a pseudocistogastrotomía é factible para cistos directamente adxacentes á parede posterior do estómago. Quistes pequenos (15 cm), adecuados para pseudocista-unostomia. Existe unha contradición sobre se os resultados da pseudocistogastrostomía e da pseudocistoduodenostomía son equivalentes. A pseudocistogastrostomía suponse que é máis sinxela, rápida e menos propensa a complicacións infecciosas.

a cirurxía, pero tende a un hemorragia gastrointestinal máis frecuente do tracto gastrointestinal superior. A pseudo-cistejunostomía parece ser máis popular e os resultados son lixeiramente mellores que coa pseudocistogastrostomía. K. Newell et al. Non atopei unha diferenza significativa no número de recaídas de quistes ou a mortalidade entre cistogastro e cisto-unostomía, pero a duración da operación e a perda de sangue foron menos despois da cistogastrostomía.

Unha contraindicación relativa para realizar a drenaxe interna é a infección do contido do quiste, un proceso destrutivo no páncreas, sangrado na cavidade do quiste ou duodeno e unha cápsula non formada do quiste. O uso xeneralizado de anastomoses cistodigestivas está restrinxido polo perigo de desenvolver complicacións postoperatorias: insuficiencia de suturas anastomotoras, exacerbación da pancreatite, hemorraxia arrosiva. No período postoperatorio temperán, especialmente con pseudocistas con signos de inflamación, desenvólvese edema anastomotor, o que leva a un efecto de drenaxe insuficiente co desenvolvemento de insolvencia ou recaída do quiste, polo tanto, hai recomendacións para combinar a aplicación de anastomose con varias opcións para drenaxe externa.

A resección é un procedemento alternativo para drenaxe interna en pseudocistas crónicos e as indicacións para el inclúen: pancreatite crónica, quistes múltiples, hemorraxia gastrointestinal por pseudoaneurismos, obstrución do conducto biliar común ou duodeno e a incapacidade de drenar o pseudocista. A resección realízase de varias formas, incluída a pancreatectomía parcial á esquerda ou á dereita (cirurxía

Varilla, pancreaticoduodenectomía con preservación do píloro, operación Beger ou Frey). A resección do corpo e da cola do páncreas xunto co quiste recoméndase para quistes situados na metade distal do páncreas, para cistos de varias cámaras, por sospeita de malignidade do quiste e para pacientes con recaídas despois da drenaxe do quiste (Fig. 5, ver inserción de cor). A resección páncreas distal leva á perda dunha parte significativa do órgano, o que pode provocar o desenvolvemento de diabetes mellitus ou insuficiencia pancreática.

A operación de cistectomía illada é factible en observacións individuais con pseudocistas pequenos localizados extrapancreaticamente. A complexidade de tales operacións é a necesidade de separar a parede do pseudocista dos órganos adxacentes e da superficie do páncreas.

Considere as posibilidades de métodos minimamente invasivos. E agora poden substituír a cirurxía tradicional? Que intervencións mínimamente invasivas están firmemente incluídas no arsenal de cirurxiáns no tratamento da pancreatite crónica e as súas complicacións?

Un dos métodos para a descompresión pancreática endoscópica é a papilotomía endoscópica ou wungungotomia con escenificación da drenaxe endoscópica 32, 33. O obxectivo é crear unha conexión entre a cavidade pseudocista e o tracto gastrointestinal. Obtense diversas opcións para crear anastomose transpapilar ou transmuralmente. Se o quiste se comunica co conduto pancreático, a drenaxe transpapilar converteuse no método de elección. Esfincterotomía pre-realizada e canulación a través do conducto da cavidade do quiste, logo ao longo do condutor

instálase un stent de plástico 19, 34. Con signos de supuración do quiste, a presenza de masas necróticas, tamén se introduce un catéter na cavidade do quiste a través do nariz para aspiración e lavado. De media, segundo os autores, o stent é de ata 4,4 meses (con regresión do quiste), e a substitución do stent realízase despois das 6-8 semanas 35, 36, 37. O método é moi prometedor para o tratamento de pacientes con pancreatite primaria, xa que se reduce. hipertensión do conduto pancreático. Non obstante, a drenaxe transpapilar ten complicacións, como a migración do stent tanto nas direccións distantes como nas proximais, a exacerbación da pancreatite, a obliteración do stent e, como consecuencia, a recaída do quiste. Os estudos demostraron que a eliminación do stent ocorre no 50% dos pacientes ás 6 semanas da instalación. Hai informes da progresión de cambios patolóxicos no páncreas e condutos con stent longo. Posteriormente, entre o 8 e o 26% dos pacientes sometidos a stenting foron operados co método tradicional 25, 34.

O drenaxe transmural úsase cun pseudocista cuxa parede está estreitamente contigua á parede do estómago ou duodeno, ou a cápsula tamén é a súa parede. A localización especificada diagnostícase mediante tomografía computarizada, ultrasonido ou exame endoscópico, no que se determina claramente o lugar do bulto cístico no lumen dos órganos. A través dun endoscopio realízase unha punción do quiste e a aspiración dos contidos, entón fórmase un buraco na parede do estómago e o quiste cun papilotoma de agulla. A cavidade do quiste é drenada por un catéter, que é eliminado despois de que o quiste se baleira completamente. Podes realizar drenaxes transpapilares ou transmurales nun 92% e 100% nos casos.

tés, respectivamente 37, 39.

As complicacións máis comúns e graves da drenaxe transmural son o sangrado intenso da parede do estómago ou do duodeno. Precisan cirurxía de urxencia. Tamén se describen casos de perforación do estómago e drenaxe sen éxito 9, 26, 37. Un pronóstico favorable despois do drenaxe do pseudocista estímase entre o 66% e o 81%. Analizando diversas mensaxes sobre o uso de drenaxe endoscópica, pódense formular as seguintes condicións para a súa implementación 6, 10, 19, 39:

1. A distancia do pseudocista á parede do tracto dixestivo é inferior a 1 cm,

2. Acceso á zona de máxima convexidade de pseudocistas á parede adxacente,

3. Tamaño superior a 5 cm, compresión intestinal, quiste único, segmento asociado ao conducto pancreático,

4. Quiste maduro, se é posible antes do acceso transpapilar, realizando pancreatografía,

5. Cribado de caries nun pseudocista,

6. A ineficacia do tratamento conservador, a duración da enfermidade é superior a 4 semanas,

7. Debe excluírse o neoplasma e o pseudo-aneurisma.

Segundo E. Rosso, que analizou a drenaxe endoscópica de pseudocistas transmurales e transpapilares en 466 pacientes, a taxa de complicación foi do 13,3%, a recaída de quiste seguida de tratamento cirúrxico foi notada no 15,4%.

O drenaxe de pseudocistas, acumulacións agudas de fluído, quistes agudos baixo o control de ultrasóns ou TC é outra área de tratamento que se considera como unha alternativa á cirurxía tradicional. E se endoscópico

Dado que non se usa tan a miúdo en clínicas do noso país, os procedementos de diagnóstico e tratamento baixo control de ultrasóns están firmemente incluídos no arsenal de medidas médicas en moitas institucións médicas. O drenaxe percutánea implica a localización externa do catéter, a drenaxe realízase a través do condutor de agulla 7 - 12 B "cola de porco" ou coloca tubos de drenaxe 14 - 16 B. Tamén se usa o drenaxe a través dun trocar especial. Ademais, hai posibles opcións para drenar o estómago, a través do duodeno, o transhepático, o transperitoneal e o retroperitoneal. Anótanse certos patróns no uso do drenaxe percutánea. Así, segundo varios autores, o uso prolongado dun catéter (máis de 6-7 semanas) leva á ineficiencia do método nun 16% dos casos, a recaída no 7% dos casos e o número de complicacións chega ao 18%. Outro aspecto importante é a ineficiencia do método de drenaxe transdérmica en pacientes con pancreatite crónica, especialmente cando os pseudocistas están conectados co sistema de conductos 3, 7. Segundo os datos de K Helee e! a1. , conséguese un efecto positivo non máis a miúdo que no 42% das observacións, pero en opinión de b. Oi11o, en pacientes con pancreatite crónica, os pseudocistas non están suxeitos a intervencións de pinchazo e drenaxe. Moitos autores substitúen o procedemento de drenaxe por pinchazos repetidos de agullas finas coa aspiración do contido do quiste, o que evita as complicacións asociadas directamente co catéter, concretamente a infección, a oclusión do catéter, os cambios inflamatorios da pel na zona de drenaxe. As complicacións graves inclúen a filtración da canle da función ou a luxación do catéter co contido do pseudocista que entra na cavidade abdominal. A pesar do decreto

Estas complicacións, o método de punción percutánea e drenaxe do pseudocista como resultado da pancreatite aguda, pode considerarse o procedemento de selección actual.

A cirurxía laparoscópica para pseudocistos tamén se pode atribuír á dirección da cirurxía mínimamente invasiva 41, 42. A experiencia con cistogastrostomía laparoscópica e pseudocistexostomia é limitada. Descríbense tres variedades principais da variante laparoscópica de drenaxe interna: cistogastrostomia intramural, cistogastrostomía anterior e cistogastrostomía posterior 13, 18. A miúdo úsanse os dous primeiros métodos. No primeiro caso, os trocares introdúcense no lumen do estómago e a parede posterior córtase cun coagulador, seguida da formación da anastomose. Con cistogastrostomía anterior, realízase unha gastrotomía e tamén se forma unha anastomose a través da parede posterior do estómago. En ambos os métodos, úsanse grapas, pero a cistejunostomía raramente se usa e hai poucos datos sobre a súa eficacia na literatura. As vantaxes das intervencións laparoscópicas son a rehabilitación rápida e unha curta estadía hospitalaria. Os investigadores tamén observan complicacións deste método: exacerbación da pancreatite, sangrado da zona de anastomose. Na clínica, tales intervencións cirúrxicas, por suposto, requiren a dispoñibilidade de centros especializados, equipos de alta tecnoloxía e ferramentas. Resumindo a aplicación de intervencións mínimamente invasivas na práctica mundial, cómpre sinalar que, aínda que se acumulou unha experiencia considerable, aínda non hai datos sobre resultados a longo prazo (especialmente operacións laparoscópicas), poucos resultados comparativos de diversos métodos de tratamento e cirurxiáns tradicionais.

operacións icicas. Non obstante, estanse intentando estandarizar métodos, desenvolver testemuños e contra-indicacións. Así, nos protocolos da sociedade americana de endoscopia testro-gastroínea reflíctense as seguintes disposicións:

1. Actualmente non hai métodos adecuados para tratar pacientes con neoplasias císticas, o drenaxe endoscópico de quistes do páncreas debe usarse só coa excepción da natureza tumoral dos quistes,

2. Precísase unha ecografía endoscópica.

É dicir, os principais criterios son "sobre alertas" e a dispoñibilidade de equipos de alta tecnoloxía.Algúns autores ofrecen as seguintes indicacións para realizar intervencións tradicionais 6, 8, 15 e 19:

1) a presenza de contraindicacións para o uso de métodos endoscópicos ou radiolóxicos ou a identificación da súa ineficiencia,

2) unha combinación de pseudocista con múltiples trazos de conducto pancreático,

3) unha patoloxía complexa, por exemplo, unha combinación dun pseudocista cunha "masa inflamatoria" na cabeza do páncreas,

4) unha combinación de pseudocista con estricción do conducto biliar común,

5) oclusión concomitante de troncos venosos,

6) varios pseudo-cistos,

7) a localización do pseudocista na cola do páncreas,

8) hemorraxia incontrolada por embolización

9) natureza tumoral sospeitosa do quiste.

Neste sentido, os métodos minimamente invasivos para tratar a pancreatite crónica están limitados polas características da anatomía do páncreas e da pancreatite.

condutos, o grao dos seus cambios. Ao revelar estruturas do sistema de conductos, a conexión do pseudocista cos condutos, probablemente sexa recomendable empregar métodos cirúrxicos tradicionais dende o principio 8, 15, 19.

Ata a data, temos algunha experiencia propia co uso de moitas das intervencións cirúrxicas anteriores para pseudocistas. 300 pacientes con pancreatite crónica con presenza de pseudocistas foron operados no Centro Científico e Práctico Rexional de Vitebsk "Cirurxía de Enfermidades do Fígado e Páncreas". Na táboa móstranse datos sobre a natureza das intervencións realizadas e algúns dos seus resultados.

Unha análise detallada dos nosos propios materiais está fóra do alcance deste artigo, polo que só presentaremos algúns datos xerais.

Como se pode ver na táboa, empregamos unha ampla gama de intervencións. En xeral predominaron as operacións de drenaxe (49,7%). No 24,7% dos casos empregáronse métodos de resección e intervencións mínimamente invasivas no 24,3%. En canto a complicacións en varios grupos, a menor porcentaxe delas notouse empregando tecnoloxías mínimamente invasivas. Non obstante, hai que dicir que intervencións como a punción de pseudocista baixo control de ultrasóns foron maioritariamente de natureza diagnóstica e, en certa medida, incomparables con reseccións pancreáticas e varios tipos de operacións realizadas contra complicacións de quistes (hemorraxia, supuración). Ao mesmo tempo, as cirurxías de drenaxe laparoscópica (cistogastro e cistejunostomía) non tiveron complicacións, o que sen dúbida resalta as perspectivas do método. As complicacións postoperatorias na súa estrutura son moi diferentes. O maior número foi postoperatorio

A natureza das intervencións cirúrxicas realizadas con pseudocistas e os seus

Complicacións Mortalidade Abs. n, abs.

Drenado 149 (49,7%) 27 18,12 6 4,03

1. Cistogastrostomía + drenaxe externa 1

2. Ostomía Duodeiocystovirsung 12 2 16.67

3. Du de n o qi valor 41 6 14,63 1 2,44

4, cistogastrostomía 33 7 21,21 2 6,06

5. Cistejunostomía 26 3 11,54 I 3,85

6. Pakreatocis! Eu nostome e eu 8 12,5

7. Pancreatogastrostoma 2

8. Drenaxe externa 24 8 33,33 2 8,33

9. Cistomentopexia con drenaxe externa 2

Resección 74 (24,7%) 12 14,86 1 1,35

1. Resección pancreática cara á esquerda e cun quiste 38 3 5,26 1 2,63

2. Resección proximal da cabeza do páncreas (Begei ') 26 8 30,77

3. Resección proximal da cabeza do páncreas (versión bernesa) 5 I 20

4. Operación Frey. 5

Cirurxía mínima invasiva 73 (24,3%) 3 4,11

1. Cistejunostomía laparoscópica 8

2. Cistogastrostomía laparoscópica 2

3. Punción e drenaxe baixo control de ultrasóns 62 3 4.84

4. Cistectomía laparoscópica 1

I. Cistectomía 4

TOTAL 300 42 14 7 2,33

creatite e as súas complicacións - 15 pacientes, hemorraxias - 7 pacientes, fístula pancreática - 9 pacientes, insuficiencia da sutura - 4 pacientes, fístula biliar - 3 pacientes, así como pileflebite unha vez observada, tromboembolismo, obstrución intestinal, necrose de coagulación do xeo frío.

Resumindo a literatura e a nosa propia experiencia, permítennos extraer algunhas conclusións e dar recomendacións sobre o tratamento dos pseudocistas.

Na nosa opinión, é preferible realizar un tratamento con quistes emerxentes usando mínimo

tecnoloxía invasora. A punción e a drenaxe é recomendable aplicar cun aumento do tamaño do quiste, a aparición de dor ou compresión dos órganos adxacentes. Nas nosas observacións, coa formación de quistes, as intervencións baixo o control de ultrasóns axudaron a curar case o 70% dos pacientes, o que é comparable cos datos de autores estranxeiros.

A utilidade do drenaxe percutánea de pseudocistas na pancreatite crónica é dubidosa. En tales situacións debe considerarse unha etapa de diagnóstico para excluír ou confirmar o proceso tumoral, procura

o contido do quiste, identificando a conexión do quiste co sistema de conductos

Pódense usar técnicas endoscópicas (drenaxe transmural e transpapilar) en pacientes nos que o quiste está adxacente á parede do estómago ou duodeno ou existe unha conexión entre o quiste e o sistema de conductos. Por desgraza, a falta de investigación propia non permite unha valoración máis completa destes métodos.

A drenaxe externa do pseudocista considérase unha medida necesaria para as roturas da parede do quiste co desenvolvemento de peritonite ou a natureza infectada do quiste no fondo das condicións graves do paciente.

A drenaxe interna é o tratamento de elección para o tratamento de pseudocistas sen complicacións. Dependendo da localización e anatomía topográfica, debe usarse cistogastrostomía, cistoduodenostomía ou cistejunostomía. Este tipo de cirurxía é inaceptable en pacientes con pancreatite capitaria e nos casos en que a anastomose formada non elimina a hipertensión ductal. Entre as opcións de drenaxe interna, a opción máis óptima, na nosa opinión, é a cistejunostomía, xa que co lazo do intestino desactivado ao longo do Ru, a anastomose pode formarse en case calquera lugar do quiste, así como un exame histolóxico da súa parede. A cistejunostomía, complementada co drenaxe da cavidade do quiste, pode ser aplicable aos quistes infectados.

Os métodos de resección, a pesar da complexidade da súa implementación, son radicais no tratamento de pacientes con pseudocistas. Non obstante, ao realizar este tipo de operacións, é necesario esforzarse pola preservación máxima das funcións pancreáticas endo e exocrina, xa que levan ao desenvolvemento de azucre

insuficiencia beta ou pancreática.

A resección distal realízase para quistes na metade distal do páncreas, para quistes con varias cámaras e sospeita de malignidade, así como para recaídas despois do drenaxe. Con pseudocistos con localización na cabeza do páncreas, primeiro é necesario avaliar a presenza de cambios na cabeza do páncreas, a chamada "masa inflamatoria". En pacientes con pancreatite crónica con pseudocistas e compresión concomitante do conducto biliar ou duodeno, pode indicarse resección proximal (cirurxía Kausch-Whipple, PDR que conserva pilórica ou resección de páncreas que conserva duodeno). Na pancreatite crónica, a operación debería estar dirixida a eliminar o "condutor da dor", que é a cabeza cambiada do páncreas. A resección proximal (Operation Beger) ou a súa "versión bernesa" eliminan a dor abdominal e estas complicacións. Esta opción de intervención cirúrxica tamén está indicada en pacientes con hemorraxia na cavidade do quiste e a formación de pseudo-aneurisma.

Consideramos que as operacións laparoscópicas son unha dirección prometedora no tratamento de pacientes con pancreatite crónica con pseudocistas. Ao mesmo tempo, quero destacar que a selección de pacientes para estas intervencións debe ser moi coidada, tendo en conta as contraindicacións anteriores.

Finalizando a presentación do tema en discusión, consideramos necesario citar o cap. Russell: "É importante subliñar que tratar só os quistes non poden resolver o problema da pancreatite crónica. Polo tanto, a cirurxía para un quiste debe incluír unha avaliación completa do

todo o páncreas e a solución á pregunta de se existe ou non obstrución do conduto pancreático ".

1. Grace, P. A. Modern management of pseudocysts pancreatic / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 573-581.

2. Danilov, M. V. Cirurxía pancreática / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. - M .: Medicina, 1995 .-- 509 p.

3. Usatoff V. Tratamento operativo de pseudocistas en pacientes con pancreatite crónica / V. Usatoff, R. Brancatisano, R. C. Williamson // Br. J. Surg. -2000. - Vol. 87. - P. 1494-1499.

4. Callery, M. Tratamento cirúrxico de pseudocistas despois da pancreatite aguda / M. Callery, C. Meyer // O páncreas / ed. H. Beger et al .. - Berlin: Blackwell Science, 1998 .-- P. 614-626

5. Sarner, M. Clasificación da pancreatite / M. Sarner, P. B. Algodón // Gut. - 1984. - Vol. 25. - P. 756-759.

6. Bradley, E. L. Un sistema de clasificación clínicamente baseado na pancreatite aguda / E. L. Bradley // Arch. Cirurxía - 1993. - Vol. 128. - P. 586-590.

7. D'Egidio, A. Pseudocistas pancreáticos: unha clasificación proposta e as súas implicacións de xestión / A. D'Egidio, M. Schein // Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 981-984.

8. Nealon, W. Manexo cirúrxico de complicacións asociadas ao manexo percutáneo e / ou endoscópico de pseudocista do páncreas / W. Nealon, E. Walser // Ann. Cirurxía - 2005. - Vol. 241, N 6. - P. 948-960.

9. Diferenzas de resultados despois da drenaxe endoscópica de necrose pancreática, pseudocistas pancreáticos agudos e pseudocistas pancreáticos crónicos / T. H. Baron et al. // Gastrointest. Endosc. - 2002. - Vol. 56. - P. 7-17.

10. Lehman, G. A. Pseudocistas / G. A. Lehman // Gastrointest. Endosc. - 1999. -Vol. 49, N 3. - Pt. 2. - P. S81-S84.

11. Hawes, R. H. Manexo endoscópico de pseudocistas / R. H. Hawes // Rev. Gastroenterol. Trastorno - 2003. - Vol. 3. - P. 135-141.

12. Imaxe pancreática por ecografía e tomografía computada: unha revisión xeral / J. K. Lee et al. // Radiol. Clin. Norte. - 1979. - Vol. 17. - P. 105117.

13. Sugawa, C. pancreato-gráfico retrógrado endoscópico na cirurxía de pseudocistas pancreáticos / C. Sugawa, A. J. Walt // Cirurxía. - 1979. - Vol. 86. -P. 639-647.

14. Beger, resección da cabeza do páncreas que conserva o duodeno en pancreatite crónica grave:

resultados anticipados e tardíos / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Cirurxía - 1989. - Vol. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Russell, C. Indicacións para a cirurxía / C. Russell // O páncreas / ed. H. Beger et al .. - Berlin: Blackwell Science, 1998 .-- P. 815-823.

16. O drenaxe percutánea de pseudocistas pancreáticos está asociado a unha taxa de fracaso maior que o tratamento cirúrxico en pacientes non seleccionados / R. Heider et al. // Ann. Cirurxía - 1999. - Vol. 229. - P. 781-787. - Disco. 787-789.

17. McNees, S. Management percutáneo de Pancreatic Collections / S. McNees, E. van Sonnenberg, B. Goodarce // The pancreas / H. Beger et al .. - Blackwell Science, 1998. - Vol. 1, N 64. -P. 650-655.

18. Factores predictores no resultado de pseudocistas que complican a pancreatite crónica alcohólica /

B. Gouyon et al. // Gut. - 1997. - Vol. 41. - P. 821825.

19. Pseudocista pancreático na pancreatite crónica: tratamento endoscópico e cirúrxico / E. Rosso et al. // dixerir. Cirurxía - 2003. - Vol. 20. - P. 397-406.

20. Warshaw, A. L. Temporalización da drenaxe cirúrxica para pseudocista pancreático. Criterios clínicos e químicos / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Cirurxía - 1985. -Vol. 202. - P. 720-724.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangocclusion mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Complicación de órganos adxacentes na pancreatite crónica xestionada por resección conservadora do duodeno da cabeza do páncreas / J. R. Izbicki,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. - P. 1351-1355.

23. Ridder G. J. Prognóstico favorito do adenocarcinoma cistaxeneno sobre o páncreas despois da resección curativa / G. J. Ridder // V Eur. J. Surg. Oncol. -1996. - Vol. 22. - P. 232-236.

24. Gullo, L. Quistes pancreáticos: somatostatina e drenaxe / L. Gullo // Pankreatite crónica / ed. M. Buechler et al .. - Heidelberg: Blackwell pub., 2002. - P. 467-470.

25. Drenaxe transpapilar do endoscópico do absceso pancreático: técnica e resultados / R. Venu et al. // Endoscopia gastrointestinal. - 2000. - Vol. 51, N 4. -P. 391-395.

26. Manexo da pancreatite aguda: desde a cirurxía ata os coidados intensivos intervencionais / J. Werner et al. // Gut. - 2005. - Vol. 54. - P. 426-436.

27. Tácticas cirúrxicas para pancreatite crónica / E. I. Halperin e outros // Cirurxía de páncreas ao final do século: materiais Ros.-Alemán. simposio. - M., 2000 .-- S. 38-39.

28. Grishin, I. N. Cirurxía pancreática / I. N. Grishin, G.I. Askaldovich, I.P. Madorsky. - Mn .: escola superior, 1993. - 180 p.

29. Leonovich, S. I. Diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica: autor. . dis. Doutor med. Ciencias: 14.00.27 / S.I. Leonovich. - Mn., 1995 .-- 33 p.

30. Cooperman, A. M. Tratamento cirúrxico de pseudocistas pancreáticos / A. M. Cooperman // Surg. Clin. Norte Estou - 2001. - Vol. 81. - P. 411-419.

31. ¿Son equivalentes as operacións de cistgastrostomía e cistxunostomía para pseudocistas pancreáticos? / K. A. Newell et al. // Cirurxía. - 1990. - Vol. 108. -P. 635-639. - Disco. 639-640.

32. Drenaxe e stenting do conducto pancreático endoscópico para pancreatite aguda e quiste e absceso pancreático / N. Shinozuka et al. // J. Pancreat Hepatobiliary. Cirurxía - 2007. - Vol. 14, N 6. - P. 569-574.

33. Vignesh, S. Diagnóstico endoscópico e tratamento de quistes pancreáticos / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Clin. Gastroenterol. - 2008 .-- Vol. 42, N 5. - P. 493506.

34. Stenting na pancreatite crónica grave: resultados dun seguimento a medio prazo en 76 pacientes / M. Cremer et al. // Endoscopia. - 1991. - Vol. 23. - P. 171-176.

35. Drenaxe transpapilar do endoscópico de pseudocistas pancreáticos / M. Barthet et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 208-213.

36. Binmoeller, K. F. Drenaxe de pseudocistas endoscópicos: un novo instrumento para a cistenterostomía simplificada / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - Vol. 40. - P. 112-114.

37. Tratamento de pseudocistas do páncreas con comunicación dúctica por endoprótesis do conducto pancreático transpapilar. / M. F. Catalano et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 214-218.

38. Drenaxe transmural endoscópica guiada por ultrasonido de pseudocistas pancreáticos e

abscesos / C. V. Lopes et al. // Escándalo. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 42, N 4. - P. 524-529.

39. A eficacia do tratamento endoscópico de pseudocistas pancreáticos / M. E. Smits et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 202-207.

40. Intervencións terapéuticas e terapéuticas percutáneas mínimamente invasivas para quistes pancreáticos agudos / P.V. Garelik e outros // Problemas da cirurxía en condicións modernas: esterilla. XIII Congreso de Cirurxiáns da República de Bielorrusia. - Gomel, 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. Cirurxía laparoscópica do páncreas / A. Cuschieri // J. R. Coll. Cirurxía Edinb. - 1994. - Vol. 39. - P. 178-184.

42. Way, L. Cistoga-estostomia pancreática laparoscópica: a primeira operación no novo campo da cirurxía laparoscópica intraluminal / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Endosc. - 1994. - Vol. 8. - P. 240244.

43. Brugge, W. R. Aproximacións ao drenaxe de pseudocistas pancreáticos / W. R. Brugge // Curr. Opinión. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 20. - P. 488-492.

44. Cirurxía pancreática laparoscópica en pacientes con pancreatite crónica / L. Fernandez-Cruz et al. // Pancreatitis crónica / M. Buechler et al. -Heidelberg: Blackwell pub., 2002 .-- P. 540-551.

Enderezo de correspondencia

210023, República de Bielorrusia, Vitebsk, pr 4runze, 27, Universidade Médica Estatal de Vitebsk, Departamento de Cirurxía, FPK e PC, tel. escravo .: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.