Cetoacidosis diabética

Se o paciente ten un estadio de cetoacidosis diabética, a conciencia consérvase, non hai comorbilidade grave, entón pode levarse a cabo no departamento endocrinolóxico ou terapéutico. Por suposto, se o persoal destes departamentos sabe o que hai que facer.

Insuloterapia con cetoacidosis diabética

A insulina terapia de reemplazo con cetoacidosis é o único tratamento que pode interromper os procesos do corpo que levan ao desenvolvemento desta complicación da diabetes. O obxectivo da insulinoterapia é aumentar os niveis de insulina sérica a 50-100 mcU / ml.

Para iso, administración continua de insulina "curta" de 4-10 unidades por hora, unha media de 6 unidades por hora. Estas dosificaciones para a terapia con insulina denomínanse réxime de "dose baixa". Suprimen efectivamente a descomposición de graxas e a produción de corpos cetonas, inhiben a liberación de glicosa no sangue polo fígado e contribúen á síntese de glicóxeno.

Así, elimínanse as principais ligazóns do mecanismo de desenvolvemento da cetoacidosis diabética. Ao mesmo tempo, a terapia con insulina no réxime de "dose baixa" leva un menor risco de complicacións e permite un mellor control do azucre no sangue que o réxime de "alta dose".

Nun hospital, un paciente con cetoacidosis diabética recibe insulina en forma de infusión intravenosa continua. En primeiro lugar, a insulina de acción curta é administrada por vía intravenosa en bolo (lentamente) nunha dose de "carga" de 0,15 PECES / kg, en media resulta 10-12 PECES. Despois disto, o paciente está conectado a un infusomat para que reciba insulina por infusión continua a un ritmo de 5-8 unidades por hora, ou 0,1 unidades / hora / kg.

En plástico é posible a adsorción de insulina. Para evitalo, recoméndase engadir á solución albúmina sérica humana. Instrucións para preparar a mestura de infusión: engade 50 ml de albúmina ao 20% ou 1 ml de sangue do paciente a 50 unidades de insulina "curta", despois leve o volume total a 50 ml usando solución salina de NaCl ao 0,9%.

Insuloterapia intravenosa nun hospital en ausencia de infusomat

Describimos agora unha opción alternativa para a insulina terapéutica intravenosa, no caso de que non haxa infusomat. A insulina de acción curta pódese administrar unha vez por hora por vía intravenosa por bolo, moi lentamente, cunha xeringa, na goma do sistema de infusión.

Débese encher unha dose única de insulina adecuada (por exemplo, 6 unidades) nunha xeringa de 2 ml, e despois engadir ata 2 ml cunha solución de sal de NaCl ao 0,9%. Debido a isto, o volume da mestura na xeringa aumenta e faise posible inxectar insulina lentamente, dentro de 2-3 minutos. A acción de "curto" insulina para baixar o azucre no sangue dura ata 1 hora. polo tanto, a frecuencia de administración de 1 vez por hora pode considerarse efectiva.

Algúns autores recomendan no canto deste método inxectar intramuscularmente insulina "curta" a 6 unidades por hora. Pero non hai evidencias de que tal enfoque de eficiencia non será peor que a administración intravenosa. A cetoacidosis diabética adoita ir acompañada dunha circulación capilar deteriorada, o que complica a absorción de insulina, administrada intramuscularmente e aínda máis de forma subcutánea.

Unha agulla de curta duración está integrada na xiringa de insulina. Moitas veces é imposible darlle unha inxección intramuscular. Sen esquecer o feito de que hai máis inconvenientes para o paciente e o persoal médico. Por iso, para o tratamento da cetoacidosis diabética, recoméndase a administración intravenosa de insulina.

A insulina debe administrarse de xeito subcutáneo ou intramuscular só cun estadio leve de cetoacidosis diabética, se o paciente non está en condicións graves e non necesita permanecer na unidade de coidados intensivos e coidados intensivos.

Axuste da dose de insulina

A dosificación de insulina "curta" axústase segundo os valores actuais de azucre no sangue, que se deben medir cada hora. Se nas primeiras 2-3 horas o nivel de glicosa no sangue non diminúe e a taxa de saturación do corpo con líquido é adecuada, a seguinte dose de insulina pode duplicarse.

Ao mesmo tempo, a concentración de azucre no sangue non se pode reducir máis rápido que 5,5 mmol / l por hora. Se non, o paciente pode experimentar edema cerebral perigoso. Por este motivo, se a taxa de diminución do azucre no sangue se aproximou de abaixo a 5 mmol / l por hora, a seguinte dose de insulina redúcese á metade. E se superou os 5 mmol / l por hora, a seguinte inxección de insulina é xeralmente saltada, mentres se continúa controlando o azucre no sangue.

Se, baixo a influencia da insulinoterapia, o azucre no sangue diminúe máis lentamente que en 3-4 mmol / l por hora, isto pode indicar que o paciente aínda está deshidratado ou a función renal está debilitada. En tal situación, necesitas volver a avaliar o volume de sangue que circula e facer unha análise do nivel de creatinina no sangue.

O primeiro día no hospital, é recomendable reducir o azucre no sangue a non máis de 13 mmol / L. Cando se alcanza este nivel, infúndese 5-10% de glicosa. Por cada 20 g de glicosa, inxéctanse por vía intravenosa 3-4 unidades de insulina curta na goma. 200 ml de disolución do 10% ou 400 ml de 5% conteñen 20 gramos de glicosa.

A glicosa só se administra se o paciente aínda non pode tomar comida por conta propia e a deficiencia de insulina está case eliminada. A administración de glucosa non é un tratamento para a cetoacidosis diabética en si mesma. Realízase para previr a hipoglucemia, así como para manter a osmolaridade (densidade normal de fluídos no corpo).

Cetoacidosis diabética - que é?

A cetoacidosis diabética é unha complicada perigosa da diabetes, que pode levar a coma diabético ou incluso a morte. Ocorre cando o corpo non pode usar azucre (glicosa) como fonte de enerxía, porque o corpo non ten ou non ten suficiente hormona insulina. En lugar da glicosa, o corpo comeza a usar graxa como fonte de reposición de enerxía.

Cando a graxa se descompón, un residuo chamado cetona comeza a acumularse no corpo e envelenalo. As cetonas en gran cantidade son tóxicas para o corpo.

A falta de asistencia médica de urxencia e o tratamento da cetoacidosis diabética poden levar consecuencias irreversibles.

Os síntomas da cetoacidosis diabética foron descritos por primeira vez en 1886. Antes da invención da insulina nos anos 20 do século pasado, a cetoacidosis case universalmente levou a mortes. Na actualidade, a mortalidade é inferior ao 1% debido á cita dunha terapia adecuada e oportuna.

Os pacientes con diabetes mellitus tipo 1 están afectados principalmente por esta enfermidade, especialmente nenos e adolescentes con diabetes mellitus mal compensado. A cetoacidosis é relativamente rara na diabetes tipo 2.

Os nenos con diabetes son especialmente susceptibles á cetoacidosis.

O tratamento da cetoacidosis normalmente ocorre nun hospital, nun ambiente hospitalario. Pero podes evitar a hospitalización se coñeces os seus sinais de alerta e comproba regularmente a súa orina e sangue para as cetonas.

Se a cetoacidosis non se cura a tempo, pode ocorrer un coma cetoacidótico.

Causas da cetoacidosis

Pódense distinguir as seguintes causas da formación de cetoacidosis diabética:

1) Coa diabetes mellitus tipo 1 dependente da insulina dependente da insulina, pode producirse cetoacidosis debido a que as células beta pancreáticas do paciente deixan de producir insulina endóxena, aumentando así o azucre no sangue e creando unha falta de insulina no corpo.

2) Se se prescriben inxeccións de insulina, pode producirse cetoacidosis debido á insulina terapia inadecuada (prescríbense doses demasiado pequenas de insulina) ou a violación do réxime de tratamento (cando se saltan inxeccións, usa insulina caducada).

Pero a maioría das veces, a causa da cetoacidosis diabética é un forte aumento da necesidade de insulina en pacientes con diabetes mellitus dependentes da insulina:

• enfermidade infecciosa ou viral (gripe, amigdalite, infeccións virais respiratorias agudas, sepsis, pneumonía, etc.),
• outros trastornos endocrinos do corpo (síndrome de tirotoxicosis, síndrome de Itsenko-Cushing, acromegalia, etc.),
• infarto de miocardio, vertedura,
• embarazo
• situación estresante, especialmente en adolescentes.

Como cambiar á administración subcutánea de insulina

A terapia por insulina intravenosa non debe demorarse. Cando o estado do paciente mellorou, a presión arterial estabilizada, o azucre no sangue mantense a un nivel non superior a 11-12 mmol / L e pH> 7,3 - pode cambiar á administración subcutánea de insulina. Comeza cunha dosificación de 10-14 unidades cada 4 horas. Axústase segundo os resultados do control do azucre no sangue.

A administración intravenosa de insulina "curta" continúa durante outras 1-2 horas despois da primeira inxección subcutánea, de xeito que non se interrompa a acción da insulina. Xa o primeiro día de inxección subcutánea pódese usar simultaneamente insulina de acción prolongada. A súa dose inicial é de 10-12 unidades 2 veces ao día. Como corrixilo descríbese no artigo “Cálculo de dosificación e técnica para a administración de insulina”.

Rehidratación na cetoacidosis diabética: eliminación da deshidratación

É necesario esforzarse para reducir polo menos a metade da deficiencia de fluído no corpo do paciente xa no primeiro día da terapia. Isto axudará a baixar o azucre no sangue, porque o fluxo sanguíneo renal restaurarase e o corpo poderá eliminar o exceso de glicosa nos ouriños.

Se o nivel inicial de sodio no soro sanguíneo era normal (= 150 meq / l), entón use unha solución hipotónica cunha concentración de NaCl do 0,45%. A taxa de administración é de 1 litro á 1ª hora, 500 ml cada unha ás 2 e 3 horas, logo a 250-500 ml / hora.

Tamén se usa unha taxa de rehidratación máis lenta: 2 litros nas primeiras 4 horas, outros 2 litros nas próximas 8 horas, e despois un litro cada 8 horas. Esta opción restaura rápidamente os niveis de bicarbonato e elimina a diferenza aniónica. A concentración de sodio e cloro no plasma sanguíneo aumenta menos.

En calquera caso, a taxa de inxección de fluído axústase en función da presión venosa central (CVP). Se é inferior a 4 mm aq. Art. - 1 litro por hora, se o HPP é de 5 a 12 mm. Art. - 0,5 litros por hora, por encima dos 12 mm. Art. - 0,25-0,3 litros por hora. Se o paciente ten deshidratación importante, entón por cada hora pode introducir o líquido nun volume que non sexa superior a 500-1000 ml supera o volume de ouriña que se libera.

Como evitar a sobrecarga de fluídos

A cantidade total de líquido inxectado durante as primeiras 12 horas da terapia con cetoacidosis debe corresponder non máis dun 10% do peso corporal do paciente. A sobrecarga de fluídos aumenta o risco de edema pulmonar, polo que se debe controlar a CVP. Se se usa unha solución hipotónica debido ao aumento do contido de sodio no sangue, entón adminístrase nun volume menor - aproximadamente 4-14 ml / kg por hora.

Se o paciente ten choque hipovolémico (debido a unha diminución do volume de sangue circulante, a presión arterial sistólica "superior" mantense firmemente por debaixo dos 80 mm Hg ou CVP menos de 4 mm Hg), entón recoméndase a introdución de coloides (dextrano, xelatina). Porque neste caso, a introdución dunha solución de NaCl ao 0,9% pode non ser suficiente para normalizar a presión arterial e restaurar a subministración de sangue aos tecidos.

En nenos e adolescentes aumenta o risco de edema cerebral durante o tratamento da cetoacidosis diabética. Recoméndase inxectar líquido para eliminar a deshidratación a un ritmo de 10-20 ml / kg na 1ª hora. Durante as primeiras 4 horas de terapia, o volume total de líquido administrado non debe superar os 50 ml / kg.

Corrección de perturbacións dos electrólitos

Aproximadamente o 4-10% dos pacientes con cetoacidosis diabética teñen hipocalemia ao ingresar, é dicir, deficiencia de potasio no corpo. Comezan o tratamento coa introdución de potasio e a insulinoterapia é posposta ata que o potasio no plasma sanguíneo aumente ata 3,3 meq / l. Se a análise mostrou hipokalemia, entón isto é unha indicación para a administración atenta de potasio, aínda que a produción de orina do paciente sexa débil ou ausente (oliguria ou anuria).

Mesmo se o nivel inicial de potasio no sangue estivo dentro dos límites normais, pódese esperar a súa diminución pronunciada durante o tratamento da cetoacidosis diabética. Normalmente obsérvase 3-4 horas despois do inicio da normalización do pH. Porque coa introdución da insulina, a eliminación da deshidratación e unha diminución da concentración de azucre no sangue, o potasio será subministrado en gran cantidade xunto con glicosa ás células, así como excretado na urina.

Aínda que o nivel inicial de potasio do paciente era normal, a administración continua de potasio realízase desde o principio da terapia con insulina. Ao mesmo tempo, aspiran a alcanzar valores de potasio no plasma de 4 a 5 meq / l. Pero non podes ingresar máis de 15 a 20 g de potasio por día. Se non ingresa potasio, a tendencia á hipokalemia pode aumentar a resistencia á insulina e evitar a normalización do azucre no sangue.

Se o nivel de potasio no plasma sanguíneo é descoñecido, a introdución de potasio comeza non máis tarde de dúas horas despois do inicio da insulina, ou xunto cun líquido de 2 litros. Neste caso, monitorea o ECG e a taxa de produción de urina (diurese).

A taxa de administración de potasio en cetoacidosis diabética *

* A táboa está baseada no libro "Diabetes. Complicacións agudas e crónicas ”ed. I.I.Dedova, M. V. Shestakova, M., 2011
** en 100 ml de solución KCl ao 4% contén 1 g de cloruro de potasio

En cetoacidese diabética, a administración de fosfatos non é práctica porque non mellora os resultados do tratamento. Existe unha lista limitada de indicacións nas que se prescribe fosfato de potasio nunha cantidade de infusión de 20-30 meq / l. Inclúe:

• hipofosfatemia pronunciada,
• anemia
• insuficiencia cardíaca grave.

Se se administran fosfatos, é necesario controlar o nivel de calcio no sangue, porque existe o risco da súa caída excesiva. No tratamento da cetoacidosis diabética normalmente non se corrixen os niveis de magnesio.

Eliminación da acidosis

A acidose é un cambio no equilibrio ácido-base cara a un aumento da acidez. Desenvólvese cando, por deficiencia de insulina, os corpos cetonas entran no torrente sanguíneo intensamente. Coa axuda dunha terapia insulinica adecuada, suprímese a produción de corpos cetonas. A eliminación da deshidratación tamén contribúe á normalización do pH, porque normaliza o fluxo sanguíneo, incluído nos riles, que excretan cetonas.

Mesmo se o paciente ten acidosis grave, a concentración de bicarbonato próximo ao pH normal permanece durante moito tempo no sistema central. Tamén no fluído cefalorraquídeo (líquido cefalorraquídeo), o nivel de corpos cetonas mantense moito máis baixo que no plasma sanguíneo.

A introdución de álcalis pode producir efectos adversos:

• aumento da deficiencia de potasio,
• aumento da acidosis intracelular, aínda que aumente o pH do sangue,
• hipocalcemia - deficiencia de calcio,
• ralentiza a supresión da cetose (produción de corpos cetonas),
• violación da curva de disociación da oxhemoglobina e posterior hipoxia (falta de osíxeno),
• hipotensión arterial,
• acidosis de fluído cefalorraquico paradoxal, que pode contribuír ao edema cerebral.

Está demostrado que o nomeamento de bicarbonato sódico non reduce a mortalidade de pacientes con cetoacidosis diabética. Polo tanto, as indicacións para a súa introdución diminúanse significativamente. O uso de refresco de rutina está desanimado. Só se pode administrar a un pH sanguíneo inferior a 7,0 ou a un valor estándar de bicarbonato inferior a 5 mmol / L. Especialmente se se observa ao mesmo tempo un colapso vascular ou un exceso de potasio, que pode poñer en risco a vida.

A un pH de 6,9-7,0, introdúcense 4 g de bicarbonato sódico (200 ml dunha solución ao 2% por vía intravenosa lentamente durante 1 hora). Se o pH é aínda menor, introdúcense 8 g de bicarbonato sódico (400 ml da mesma solución ao 2% en 2 horas). O nivel de pH e potasio no sangue determínase cada 2 horas. Se o pH é inferior a 7,0, entón a administración debe repetirse. Se a concentración de potasio é inferior a 5,5 meq / l, deberá engadirse 0,75-1 g de cloruro de potasio por cada 4 g de bicarbonato sódico.

Se non é posible determinar os indicadores do estado ácido-base, o risco que supón a introdución de alcalín "cegamente" é moito maior que o beneficio potencial. Non se recomenda prescribir unha solución de beber refrescos a pacientes, xa sexa por beber ou rectalmente (a través do recto). Tampouco hai necesidade de beber auga mineral alcalina. Se o paciente pode beber por conta propia, farao o té sen azucre ou a auga simple.

Actividades intensivas inespecíficas

Débese proporcionar unha función respiratoria adecuada. Con pO2 inferior a 11 kPa (80 mmHg), recíbese con osíxeno terapia. Se é necesario, dáselle ao paciente un catéter venoso central. En caso de perda de coñecemento - establecer un tubo gástrico para aspiración continua (bombeo) do contido do estómago. Tamén se introduce un catéter na vexiga para proporcionar unha valoración horaria precisa do equilibrio hídrico.

Pódense usar pequenas doses de heparina para previr a trombose. Indicacións para isto:

• idade senil do paciente,
• coma profundo
• hiperosmolaridade pronunciada (o sangue é demasiado groso) - máis de 380 mosmol / l,
• o paciente toma medicamentos cardíacos, antibióticos.

Debe prescribirse a terapia antibiótica empírica, aínda que non se atopa o foco da infección, pero a temperatura corporal é elevada. Porque a hipertermia (febre) con cetoacidosis diabética sempre significa infección.

Cetoacidosis diabética en nenos

A cetoacidosis diabética nos nenos ocorre con máis frecuencia por primeira vez se non foron capaces de diagnosticar a diabetes tipo 1 puntualmente. E entón a frecuencia da cetoacidosis depende de como se realizará o tratamento da diabetes nun paciente novo.

Aínda que a cetoacidosis nos nenos tradicionalmente foi vista como un signo da diabetes tipo 1, tamén pode desenvolverse nalgúns adolescentes con diabetes tipo 2. Este fenómeno é común nos nenos españois con diabetes, e especialmente nos afroamericanos.

Realizouse un estudo sobre adolescentes afroamericanos con diabetes tipo 2. Resultou que no momento do diagnóstico inicial, o 25% deles tiña cetoacidosis. Posteriormente, tiveron un cadro clínico típico da diabetes tipo 2. Os científicos aínda non descubriron a razón deste fenómeno.

Os síntomas e o tratamento da cetoacidosis diabética en nenos son xeralmente os mesmos que nos adultos. Se os pais vixían coidadosamente ao seu fillo, terán tempo para tomar medidas antes de que caia en coma diabético. Cando prescriba doses de insulina, solución salina e outros medicamentos, o médico axustará o peso corporal do neno.

Criterios de éxito

Os criterios para resolver (tratamento exitoso) da cetoacidosis diabética inclúen un nivel de azucre no sangue de 11 mmol / L ou inferior, así como a corrección de polo menos dous dos tres indicadores da condición ácido-base. Aquí está a lista destes indicadores:

• bicarbonato de soro> = 18 meq / l,
• sangue venoso pH> = 7,3,
• diferenza aniónica Tema: Complicacións agudas da diabetes

Síntomas e signos de cetoacidosis en nenos e adultos

Os síntomas da cetoacidosis diabética adoitan desenvolverse nun prazo de 24 horas.

Os primeiros signos (síntomas) de cetoacidosis diabética son os seguintes:

• sede ou boca seca grave
• micción frecuente
• niveis altos de azucre no sangue
• a presenza dun gran número de cetonas na orina.

Os seguintes síntomas poden aparecer máis tarde:

• sensación constante de cansazo
• sequedad ou vermelhidão da pel,
• náuseas, vómitos ou dor abdominal (os vómitos poden ser causados ​​por moitas enfermidades, non só por cetoacidosis. Se o vómito dura máis de 2 horas, chama a un médico),
• respiración laboriosa e frecuente
• alento de froita (ou o cheiro a acetona),
• dificultade para concentrarse, conciencia confusa.

O cadro clínico da cetoacidosis diabética:

Azucre no sangue

13,8-16 mmol / L e superior

Glicosuria (presenza de azucre nos ouriños)

Ketonemia (presenza de cetonas na orina)

0,5-0,7 mmol / L ou máis

A presenza de ketonuria (acetonuria) é a presenza pronunciada na orina dos corpos cetonas, concretamente a acetona.

Atención! A cetoacidosis é unha condición perigosa na diabetes mellitus que require tratamento inmediato. Por si só, non pasa. Se ocorre algún dos síntomas anteriores, consulte inmediatamente a un médico ou chame a unha ambulancia.

Primeiros auxilios para a cetoacidosis

Un aumento do nivel de cetonas no sangue é extremadamente perigoso para o paciente con diabetes. Debe chamar inmediatamente a un médico se:

• as probas de orina mostran un alto nivel de cetonas,
• non só tes cetonas na orina, senón que o seu azucre no sangue é elevado,
• as probas de orina mostran un alto nivel de cetonas e comeza a sentirse enfermo - vomitou máis de dúas veces en catro horas.

Non te auto-medicinas se hai cetonas na urina, mantense niveis altos de azucre no sangue, neste caso o tratamento é necesario como parte dunha institución médica.

As cetonas altas combinadas con glicosa elevada no sangue significa que a diabetes está fóra de control e cómpre compensalo inmediatamente.

Tratamento da cetose e cetoacidosis diabética

A cetose é unha prexudicadora da cetoacidosis diabética, polo que tamén necesita tratamento. As graxas son limitadas na dieta. Recoméndase beber moito líquido alcalino (auga mineral alcalina ou unha solución de auga con refresco).

Entre os fármacos móstranse metionina, esenciais, enterosorbentes, enterodesis (5 g disólvese en 100 ml de auga morna e bebe en 1-2 doses).

No tratamento da cetoacidosis utilízase unha solución isotónica de cloruro sódico.

Se a cetose persiste, pode aumentar lixeiramente a dose de insulina curta (baixo a supervisión dun médico).

Con cetose, prescríbese un curso semanal de inxección intramuscular de cocarboxilase e esplenina.

A cetose adóitase tratar na casa baixo a supervisión dun médico se non ten tempo para evolucionar cara a cetoacidosis diabética.

Con cetose grave con signos claramente visibles de diabetes mellitus descompensado, é necesaria a hospitalización do paciente.

Xunto ás medidas de tratamento anteriores, o paciente sofre un axuste de dose de insulina, comezan a administrar 4-6 inxeccións de insulina sinxela ao día.

Na cetoacidosis diabética, debe prescribirse a terapia por infusión (contagotas): unha solución isotónica de cloruro sódico (solución salina) é administrada a pinga, tendo en conta a idade e o estado do paciente.

Lazareva T.S., endocrinóloga da máxima categoría