Prevención da diabetes tipo 2

Diabetes tipo 2- unha enfermidade crónica manifestada por unha violación do metabolismo dos carbohidratos co desenvolvemento da hiperglicemia debido á resistencia á insulina e a disfunción secretora das células beta, así como polo metabolismo dos lípidos co desenvolvemento da aterosclerose. Dado que a principal causa de morte e discapacidade dos pacientes é unha complicación da aterosclerose sistémica, a diabetes tipo 2 ás veces chámase enfermidade cardiovascular.

Prioridades da prevención da diabetes

A prevención da diabetes 2 pode levarse a cabo tanto a nivel da poboación no seu conxunto como a nivel individual. Obviamente, a prevención en toda a poboación non pode ser realizada só polas autoridades sanitarias, son necesarios plans nacionais para loitar contra a enfermidade, creando condicións para lograr e manter un estilo de vida saudable, implicando activamente diversas estruturas administrativas neste proceso, sensibilizando ao conxunto da poboación. crear un ambiente "non diabetabóxeno".

Na táboa 12.1 preséntase a estratexia para a prevención da diabetes mellitus 2 en individuos con maior risco de enfermidade desde a perspectiva das recomendacións domésticas.

Táboa 12.1. Compoñentes clave dunha estratexia de prevención da diabetes tipo 2
(Algoritmos para atención médica especializada para pacientes con diabetes mellitus (5ª edición). Editado por II Dedov, MV Shestakova, Moscova, 2011)

Se hai limitacións nas forzas e medios necesarios para levar a cabo medidas preventivas, proponse a seguinte priorización:

• Máxima prioridade (evidencia de nivel A): persoas con tolerancia á glicosa deteriorada: con ou sen glicosa de xaxún prexudicada, con ou sen síndrome metabólica (MetS)

• Alta prioridade (evidencia de nivel C): individuos con IHL e / ou MetS

• Prioridade media (evidencia de nivel C): individuos con metabolismo normal en carbohidratos pero sobrepeso, obesidade, baixa actividade física

• Relativamente baixa (evidencia do nivel C): poboación xeral

Cómpre sinalar que neste caso o termo "prioridade media" é bastante arbitrario, así como a presenza de obesidade (ata o 90% dos casos de diabetes tipo 2 pode asociarse) e a presenza de compoñentes do MetS require unha corrección obrigatoria, incluso desde o punto de vista da profilaxe cardiovascular.

A pedra angular da prevención da diabetes tipo 2 é unha modificación activa do estilo de vida: reducir o exceso de peso corporal, optimizar a actividade física e comer saudable. Isto demostrouse en numerosos estudos sobre o impacto dos cambios no estilo de vida activos na redución da incidencia da diabetes 2.

O máis indicativo a este respecto son os resultados de dous estudos realizados en individuos con NTG, i.e. en individuos con maior risco de padecer diabetes 2): estudo finlandés DPS (522 persoas, duración 4 anos) e estudo DPP (3234 persoas, duración 2,8 anos).

Os obxectivos marcados nos estudos foron similares: un aumento da actividade física de polo menos 30 min por día (polo menos 150 min / semana), perda de peso do 5% e 7%, respectivamente (no DPS, os obxectivos foron: redución da inxestión total de graxa 15g / 1000kcal) moderado en graxas (4000 g) e baixo (35 kg / m2 en comparación con persoas cun IMC de 2,82)
• Aumento da presión arterial (> 140/90 mmHg) ou medicación antihipertensiva

• enfermidades cardiovasculares de orixe aterosclerótico.
• Acanthose (hiperpigmentación da pel, normalmente situada nos pregamentos do corpo no pescozo, na axila, na ingle e noutras zonas).

• Trastornos do sono: a duración do sono inferior a 6 horas e máis de 9 horas está asociada a un maior risco de padecer diabete,
• O uso de fármacos que promovan a hiperglucemia ou o aumento de peso

• Depresión: Algúns estudos demostraron un maior risco de desenvolver diabetes tipo 2 en persoas con depresión.
• baixo estado socioeconómico (SES): mostra a asociación entre SES e a gravidade da obesidade, tabaquismo, BCV e diabetes.

Durante o asesoramento preventivo, o paciente debe estar debidamente informado sobre a enfermidade, os factores de risco, as posibilidades da súa prevención, deben estar motivados e adestrar no autocontrol.

A diabetes mellitus 2 é unha enfermidade crónica incurable na que se aumentan os niveis de azucre no sangue. A razón disto é unha diminución da sensibilidade do corpo á insulina (resistencia á insulina) debido ao exceso de peso, un estilo de vida sedentario, a desnutrición e a predisposición hereditaria.

Para superar a resistencia á insulina, o páncreas ten que producir máis insulina, o que pode levar ao seu esgotamento, tras o que se produce un aumento do azucre no sangue. Como non hai signos característicos durante moito tempo, moita xente descoñece a súa enfermidade.

A gravidade da diabetes débese en gran medida á posibilidade de desenvolver complicacións da enfermidade. No caso do diagnóstico tardío, o control e o tratamento inadecuados, isto pode levar a diminución da visión (ata a cegueira), alteración da función renal (co desenvolvemento de insuficiencia renal), úlceras nas pernas, un risco importante de amputacións de extremidades, ataques cardíacos e accidentes cerebrovasculares.

Pódense identificar complicacións da diabetes directamente no momento do diagnóstico. Non obstante, seguindo as recomendacións, observación, medicación adecuada e autocontrol, pode que non se desenvolvan complicacións da diabetes e o azucre no sangue pode estar dentro dos límites normais.

Pódese evitar o desenvolvemento da diabetes, sempre é mellor que tratar a enfermidade despois. Mesmo se unha persoa ten prediabetes, aínda non está enferma, pódese evitar o desenvolvemento da enfermidade cambiando o seu estilo de vida: é necesario reducir o peso, aumentar a actividade física, normalizar a nutrición (reducindo a inxestión de graxa).

No estudo DPS, demostrouse que os pacientes máis profilácticos 2 alcanzaron os seus obxectivos preventivos2 (redución de 500g na inxestión de graxa ou 5 porcións ao día).
• Elixir produtos de gran integral, cereais.

• Limite a inxestión de azucre a 50 g / día, incluíndo azucre nos alimentos e bebidas.
• Coma aceites vexetais, noces como fontes principais de graxa.
• Aceite límite, outras graxas saturadas e graxas parcialmente hidroxenadas (non superior ao 25-35% da inxestión calorífica diaria, das cales a graxa saturada é inferior ao 10%, a graxa trans é inferior ao 2%),

• Coma produtos lácteos e carnes de pouca graxa.
• Coma peixe regularmente (> 2 veces por semana).
• Consuma bebidas alcohólicas moderadamente (30 kg / m2. Posteriormente, a supervisión dos participantes no estudo DPP continuouse ata 10 anos coa conservación da terapia anterior e foi nomeada - estudo DPPOS.

Ao final do estudo, no contexto do uso de metformina, mantívose unha diminución do peso corporal (nunha media do -2%, fronte ao -0,2% no grupo placebo). Tamén houbo unha tendencia á prevención de novos casos de diabetes: un 34% no grupo de modificación do estilo de vida e un 18% cando se usa metformina.

Impacto na redución da absorción de glicosa e lípidos

Varios estudos examinaron a posibilidade de previr a diabetes tipo 2 en individuos con NTG ao usar fármacos do grupo de inhibidores da a-glucosidasa (a absorción de carbohidratos no intestino delgado diminúe e os picos de hiperglicemia postprandial diminúen).

No estudo STOP-NIDDM, o uso de acarbosa ao longo de 3,3 anos reduciu o 25% o risco de desenvolver diabetes tipo 2. O uso doutro medicamento neste grupo, a voglibose, reduciu o risco relativo de desenvolver diabetes mellitus en individuos con NTG nun 40% en comparación co placebo.

No estudo XENDOS, pacientes obesos sen diabetes (algúns tiñan NTG), xunto con recomendacións de estilo de vida, recibiron orlistat ou placebo. Despois de 4 anos de observación, a diminución do risco relativo de desenvolver diabete tipo 2 foi do 37%. Pero debido aos efectos secundarios do tracto gastrointestinal no grupo orlistat, só o 52% dos pacientes completou o estudo por completo.

Partindo da base de evidencia dos RCT mencionados, as principais asociacións profesionais internacionais fixeron recomendacións sobre medicamentos individuais para a prevención médica da diabetes.

Recomendacións para a profilaxe médica da diabetes mellitus tipo 2 e evidencia dos seus beneficios

1. Nos casos en que os cambios de estilo de vida non permiten alcanzar a perda de peso e / ou mellorar os indicadores de tolerancia á glicosa, proponse considerar o uso de metformina nunha dose de 250 - 850 mg 2 veces ao día (dependendo da tolerabilidade) como unha profilaxe da diabetes tipo 2. pacientes a continuación:

Prevención da diabetes tipo 2 en grupos de pacientes:

• persoas menores de 60 anos con IMC> 30 kg / m2 e GPN> 6,1 mmol / l a falta de contraindicacións (nivel máis elevado de evidencia de beneficios para reducir o risco de desenvolver diabete tipo 2),
• persoas con tolerancia á glucosa deficiente (NTG) a falta de contraindicacións (o nivel A de maior evidencia de beneficio),
• persoas con glicemia en xaxún en xaxún en ausencia de contra-indicacións (o nivel máis baixo de evidencia de beneficio, segundo a opinión dos expertos),
• persoas con unha hemoglobina glicada HbA1c do 5,7-6,4% en ausencia de contraindicacións (o nivel máis baixo de evidencia de beneficios, segundo a opinión dos expertos).

2. A acarbosa e a metformina pódense considerar como un medio de prevención da diabetes mellitus 2, sempre que estea ben tolerada e se teñan en conta posibles contraindicacións.

3. En individuos con obesidade con ou sen NTG, o tratamento orlistat coidadosamente controlado, ademais da modificación intensiva do estilo de vida, pode utilizarse como estratexia de segunda liña (o nivel A de maior evidencia de beneficio).

Que é a diabetes tipo 2?

A enfermidade desenvólvese con máis frecuencia á idade de 40-60 anos. Por este motivo, chámase diabetes da terceira idade. Non obstante, cómpre salientar que nos últimos anos a enfermidade volveuse máis nova, non é raro atopar pacientes menores de 40 anos.

A diabetes mellitus tipo 2 é causada por unha violación da susceptibilidade ás células do corpo á hormona insulina, producida polas "illas" do páncreas. En terminoloxía médica, isto chámase resistencia á insulina. Por iso, a insulina non pode entregar correctamente a célula principal fonte de enerxía, a glicosa, ás células, polo que a concentración de azucre no sangue aumenta.

Para compensar a falta de enerxía, o páncreas segrega máis insulina do habitual. Ao mesmo tempo, a resistencia á insulina non desaparece por ningures. Se neste momento non prescribes tratamento a tempo, o páncreas queda "esgotado" e o exceso de insulina convértese nunha deficiencia. O nivel de glicosa no sangue ascende a 20 mmol / L e superior (cunha norma de 3,3-5,5 mmol / L).

A gravidade da diabetes

Hai tres graos de diabetes mellitus:

1. Forma lixeira - a maioría das veces atópase por accidente, xa que o paciente non sente os síntomas da diabetes. Non hai flutuacións significativas no azucre no sangue, nun estómago baleiro o nivel de glicemia non supera os 8 mmol / l. O principal tratamento é unha dieta que restrinxe os hidratos de carbono, especialmente os dixestibles.
2. Diabetes moderados. Aparecen queixas e síntomas. Ou non hai complicacións ou non prexudican o rendemento do paciente. O tratamento consiste en tomar medicamentos combinados para reducir o azucre. Nalgúns casos, prescríbese insulina ata 40 unidades por día.
3. Curso severo caracterizado por unha alta glicemia en xaxún. O tratamento combinado é sempre prescrito: medicamentos para a redución de azucre e insulina (máis de 40 unidades por día). Ao exame, pódense detectar varias complicacións vasculares. A condición ás veces require reanimación urxente.

Segundo o grao de compensación do metabolismo dos carbohidratos, hai tres fases da diabetes:

• Compensación - durante o tratamento, o azucre mantense dentro dos límites normais, completamente ausente nos ouriños.
• Subcompensación - a glicosa no sangue non aumenta máis de 13,9 mmol / l, na orina non supera os 50 g por día.
• Decompensación - glicemia a partir de 14 mmol / l e superior, en urina máis de 50 g por día, é posible o desenvolvemento de coma hiperglicémico.

Por separado, illouse Prediabetes (violación da tolerancia aos hidratos de carbono). Esta condición diagnostícase cunha proba médica: proba de tolerancia á glicosa ou análise de hemoglobina glicada.

A diferenza da diabetes tipo 1

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Prevalencia10-20%80-90% EstacionalidadeOutono, inverno e primaveraNon se ve IdadeAdultos menores de 40 anos e nenosAdultos a partir dos 40 anos XéneroMoitas veces que os homesMoitas veces que as mulleres Peso corporalReducido ou normalSobrepeso no 90% dos casos Inicio da enfermidadeA aparición rápida, a cetoacidosis desenvólvese a miúdo.Invisible e lento. Complicacións vascularesPrincipalmente danos en pequenas embarcaciónsOs buques grandes prevalecen Anticorpos ás células beta insulina e betaHaiNon Sensibilidade á insulinaGardadoReducido TratamentoInsulinaDieta, medicamentos hipoglucémicos, insulina (fase tardía)

Causas da diabetes tipo 2

Por mor de que ocorre a diabetes mellitus tipo 2, os científicos aínda non saben se hai factores predispostos que aumentan o risco de desenvolver a enfermidade:

• Obesidade - O principal motivo da aparición da resistencia á insulina. Os mecanismos que indicarían un vínculo entre a obesidade e a resistencia dos tecidos á insulina aínda non están completamente comprendidos. Algúns científicos argumentan a favor de reducir o número de receptores de insulina en individuos obesos en comparación cos delgados.
• Predisposición xenética (a presenza de diabetes en familiares) aumenta a probabilidade de desenvolver a enfermidade varias veces.
• Estrés, enfermidades infecciosas pode provocar o desenvolvemento tanto da diabetes tipo 2 como da primeira.
• No 80% das mulleres con enfermidade do ovario poliquístico, detectáronse resistencias á insulina e niveis elevados de insulina. Identificouse a dependencia, pero aínda non se aclarou a patoxénese do desenvolvemento da enfermidade.
• As cantidades excesivas de hormona do crecemento ou glucocorticosteroides no sangue poden reducir a sensibilidade do tecido á insulina, causando enfermidades.

Baixo a influencia de varios factores nocivos, poden producirse mutacións dos receptores de insulina que non poden recoñecer a insulina e pasar a glicosa ás células.

Ademais, os factores de risco da diabetes tipo 2 inclúen persoas despois dos 40 anos con colesterol alto e triglicéridos, con presenza de hipertensión arterial.

Síntomas da enfermidade

• Comezón inexplicable da pel e dos órganos xenitais.
• Polidipsia: atormentada constantemente por unha sensación de sede.
• A poliuria é unha frecuencia aumentada de micción.
• Fatiga, somnolencia, lentitude.
• Infeccións frecuentes da pel.
• Membranas secas.
• Feridas longas non curativas.
• Violacións de sensibilidade en forma de adormecemento, formigueo das extremidades.

Diagnóstico da enfermidade

Estudos que confirman ou denegan a presenza de diabetes mellitus tipo 2:

• proba de glicosa no sangue
• HbA1c (determinación da hemoglobina glicada),
• análise de ouriños para o corpo de azucre e cetonas,
• proba de tolerancia á glicosa.

Nas primeiras etapas, pódese recoñecer a diabetes mellitus tipo 2 dun xeito barato cando se realiza unha proba de tolerancia á glicosa. O método consiste en que a mostraxe de sangue se realiza varias veces. Con estómago baleiro, a enfermeira toma sangue, despois do que o paciente necesita beber 75 g de glicosa. Ao cabo de dúas horas, tómase de novo o sangue e obsérvase o nivel de glicosa. Normalmente, debería ser ata 7,8 mmol / L en dúas horas, e coa diabetes será superior a 11 mmol / L.

Tamén hai probas estendidas onde o sangue se toma 4 veces cada media hora. Considéranse máis informativos á hora de avaliar os niveis de azucre en resposta ás cargas de glicosa.

Agora hai moitos laboratorios privados nos que se toma sangue por azucre dalgunhas venas e outras do dedo. Tamén se desenvolveron bastante diagnósticos expresos coa axuda de glucómetros ou tiras de proba. O feito é que nos indicadores de azucre no sangue venoso e capilar difiren, e isto ás veces é moi significativo.

• Ao examinar o plasma sanguíneo, o nivel de azucre será superior ao 10-15% que no sangue venoso.
• A glicosa sanguínea do sangue capilar é aproximadamente a mesma que a concentración de azucre no sangue dunha vea. Despois de comer sangue capilar, a glicosa é 1-1,1 mmol / l máis que no sangue venoso.

Complicacións

Despois de ser diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2, o paciente debe acostumarse ao seguimento constante do azucre no sangue, tomar regularmente pastillas para reducir o azucre e tamén seguir unha dieta e renunciar a vicios nocivos. Debe comprender que o azucre elevado no sangue afecta negativamente aos vasos sanguíneos, causando varias complicacións.

Todas as complicacións da diabetes divídense en dous grandes grupos: aguda e crónica.

• Entre as complicacións agudas inclúese o coma, a causa da cal é unha forte descompensación do estado do paciente. Isto pode producirse cunha sobredose de insulina, con trastornos alimentarios e inxestión irregular e controlada de medicamentos prescritos. A condición require a asistencia inmediata de especialistas con hospitalización nun hospital.
• As complicacións crónicas (tardías) desenvólvense gradualmente co paso do tempo.

Todas as complicacións crónicas da diabetes tipo 2 divídense en tres grupos:

1. Microvascular - lesións no nivel de pequenos vasos - capilares, vénulas e arteriolas. Os vasos da retina do ollo (retinopatía diabética) sofren, fórmanse aneurismas que poden estourar en calquera momento. En última instancia, tales cambios poden levar á perda da visión. Os vasos dos glomérulos renales tamén sofren cambios, como resultado do cal se forma unha insuficiencia renal.
2. Macrovascular - danos nos vasos sanguíneos de maior calibre. A isquemia miocárdica e cerebral progresa, así como as enfermidades vasculares periféricas. Estas condicións son o resultado de danos vasculares ateroscleróticos, e a presenza de diabetes aumenta o risco de que se produzan 3-4 veces. O risco de amputación de extremidades nas persoas con diabetes descompensado é 20 veces maior!
3. Neuropatía diabética. Dano ao sistema nervioso central e / ou periférico. A fibra nerviosa está constantemente exposta á hiperglicemia, prodúcense certos cambios bioquímicos, como resultado do que a condución do impulso normal a través das fibras é perturbada.

O enfoque integrado é o máis importante no tratamento da diabetes tipo 2. Nos primeiros estadios, unha dieta é suficiente para estabilizar os niveis de glicosa e nas etapas posteriores, unha medicación ou insulina perdida pode converterse nun coma hiperglicémico.

Dieta e exercicio

Primeiro de todo, independentemente da gravidade da enfermidade, prescríbese unha dieta. As persoas gordas necesitan reducir calorías, tendo en conta a actividade física e mental durante o día.

O alcohol está prohibido, xa que en combinación con algúns fármacos pode desenvolverse hipoglucemia ou acidosis láctica. E ademais, contén moitas calorías extra.

Necesidade de axuste e actividade física. Unha imaxe sedentaria afecta negativamente ao peso corporal: provoca diabetes tipo 2 e as súas complicacións. A carga debe entregarse gradualmente, en función do estado inicial. O mellor comezo é camiñar durante media hora 3 veces ao día, así como nadar o mellor da túa habilidade. Co paso do tempo, a carga aumenta gradualmente. Ademais dos deportes que aceleran a perda de peso, reducen a resistencia á insulina nas células, evitando que a diabetes progrese.

Medicamentos para reducir o azucre

Coa ineficacia da dieta e da actividade física, selecciónanse medicamentos antidiabéticos, que agora son bastante. Son necesarios para manter os niveis normais de azucre no sangue. Algúns medicamentos, ademais do seu principal efecto, afectan favorablemente á microcirculación e ao sistema hemostático.

Lista de medicamentos que reducen o azucre:

• biguanidas (metformina),
• derivados da sulfonilurea (glicarida),
• inhibidores da glucosidasa
• glinidas (nateglinida),
• Inhibidores da proteína SGLT2,
• gliflosinas,
• tiazolidinediones (pioglitazona).

Insuloterapia

Con descompensación da diabetes tipo 2 e desenvolvemento de complicacións, prescríbese insulinoterapia, xa que a produción da propia hormona do páncreas diminúe coa progresión da enfermidade. Existen xeringas e plumas de xeringa especiais para administrar insulina, que teñen unha agulla bastante fina e un deseño comprensible. Un dispositivo relativamente novo é a bomba de insulina, cuxa presenza axuda a evitar múltiples inxeccións diarias.

Remedios populares eficaces

Hai alimentos e plantas que poden afectar o azucre no sangue, así como aumentar a produción de insulina polos illotes de Langerhans. Estes fondos son populares.

• Canela ten substancias na súa composición que afectan favorablemente ao metabolismo dun diabético. Será útil beber té coa adición dunha cucharadita desta especia.
• Chicoria recomendado para a prevención da diabetes tipo 2. Contén moitos minerais, aceites esenciais, vitaminas C e B1. Recoméndase a pacientes hipertensos con placas vasculares e diversas infeccións. Na súa base, prepáranse diversas decoccións e infusións, que axuda ao corpo a combater o estrés, fortalecendo o sistema nervioso.
• Arándanos Hai incluso medicamentos para a diabetes baseados nesta baga. Podes facer unha decocción de follas de arándano: verter unha culler de sopa de follas con auga e enviar á cociña. Cando ferva, elimine inmediatamente do lume e despois de dúas horas podes tomar a bebida preparada. Tal decocción pódese consumir tres veces ao día.
• Nogueira - cando se consume, hai un efecto hipoglucémico debido ao contido en cinc e manganeso. Tamén contén calcio e vitamina D.
• Té de tilo. Ten un efecto hipoglucémico, tamén ten un efecto curativo xeral sobre o corpo. Para preparar tal bebida, debes botar dúas culleres de sopa de tília cun vaso de auga fervendo. Pode engadir cesta de limón alí. Debe tomar tal bebida diariamente tres veces ao día.

Boa nutrición para a diabetes tipo 2

O obxectivo principal da corrección dietética para pacientes con diabetes é manter o azucre no sangue a un nivel estable. Os seus saltos repentinos son inaceptables, sempre debes seguir o calendario nutricional e en ningún caso saltarse a próxima comida.

A nutrición para a diabetes tipo 2 está dirixida a limitar os carbohidratos nos alimentos. Todos os hidratos de carbono difiren por dixestibilidade, divididos en rápido e lento. Hai unha diferenza nas propiedades e contido de calorías dos produtos. Ao principio, para os diabéticos é moi difícil determinar o seu volume diario de hidratos de carbono. Por comodidade, os expertos identificaron o concepto dunha unidade de pan, que contén 10-12 gramos de carbohidratos, independentemente do produto.

En media, unha unidade de pan aumenta o nivel de glicosa en 2,8 mmol / L e necesítanse 2 unidades de insulina para absorber esta cantidade de glicosa. Con base nas unidades de pan comidas, calcúlase a dose de insulina necesaria para a administración. A 1 unidade de pan correspóndelle medio vaso de mingau de trigo mouro ou unha mazá pequena.

Durante un día, unha persoa debe comer unhas 18-24 unidades de pan, que deben ser distribuídas en todas as comidas: aproximadamente 3-5 unidades de pan á vez. Á xente con diabetes cóntase máis sobre isto nas escolas especiais de diabetes.

Prevención

A prevención de moitas enfermidades, incluída a diabetes tipo 2, divídese en:

O primario está dirixido a previr o desenvolvemento da enfermidade en xeral, e o secundario evitará complicacións cun diagnóstico xa establecido. O obxectivo principal é estabilizar o azucre no sangue en número normal, para eliminar todos os factores de risco que poden causar diabetes tipo 2.

1. Dieta: recomendada especialmente para persoas con aumento do peso corporal. A dieta inclúe carne e peixe magro, verduras e froitas frescas cun índice glicémico baixo (limitado a patacas, plátanos e uvas). Non coma pasta, pan branco, cereais e doces todos os días.
2. Estilo de vida activo. O principal é a regularidade e viabilidade da actividade física. O sendeirismo ou a natación son suficientes para comezar.
3. Eliminación, se é posible, de todos os focos de infección. Un xinecólogo observa regularmente ás mulleres con ovario poliquístico.
4. Evite situacións estresantes sempre que sexa posible.