Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

A colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) é un dos métodos máis modernos e eficaces de diagnóstico médico, que permite facer un diagnóstico preciso e prescribir terapia e procedementos farmacéuticos eficaces para o paciente. A continuación consideraremos as principais características deste método de diagnóstico, indicacións para a súa implementación e outras características ás que se enfrontan médicos e pacientes.

Que é e cal é o principio de acción?

O ERCP é unha técnica de exame especial que se usa para enfermidades dos conductos biliares e do páncreas. Inclúe o uso de instrumentos de raios X e endoscópicos, unha combinación que permite identificar con máis precisión o estado actual dos órganos examinados. Este método de enquisa foi aplicado por primeira vez en 1968. Ata a data, tendo en conta o desenvolvemento da medicina, mellorouse significativamente. ERCP permítelle diagnosticar con alta fiabilidade, identificar a imaxe da enfermidade e implementar medidas terapéuticas.

A colangiopancreatografía retrógrada endoscópica realízase introducindo un endoscopio no duodeno, onde está unido á boca da gran papileta duodenal, unha sonda cunha canle especial para fornecer un medio de contraste atrae a través do canal do endoscopio. Despois de que esta sustancia entre no corpo pola canle, o especialista fai fotos da área estudada empregando equipos de radiografía. A partir das imaxes obtidas, diagnostícase unha enfermidade particular. A realización de ERCP pódese dividir nas seguintes etapas:

Comprobación do duodeno e a papilla duodenal
Canulación da papila e introdución de medio de contraste para radiografías posteriores,
Enchendo os condutos dos sistemas estudados,
Imaxes de raios X,
Extraendo o medio de contraste dos conductos,
Prevención de efectos non desexados.

Para realizar un ERCP, é necesario un dispositivo con colocación lateral de óptica; esta configuración permite o exame de órganos internos na perspectiva máis conveniente. A sonda, que se pasa a través do endoscopio, ten unha cánula especial feita dunha substancia densa, que xira nunha determinada dirección para o recheo máis completo dos condutos cunha sustancia radiopaque. Por regra xeral, a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica realízase nunha sala de radiografías dun hospital.

Características da preparación para o procedemento

Como dixemos anteriormente, un ERCP só é posible nun centro hospitalario. Antes de realizar unha intervención endoscópica, deberase facer unha inxección sedativa, que aliviará a tensión e o nerviosismo do paciente. Dado que o procedemento é bastante complexo e ás veces doloroso, tal inxección convértese nun requisito necesario na preparación do ERCP. Nalgúns casos, a introdución de sedantes é posible non só o día do procedemento, senón tamén a véspera, se hai unha maior irritabilidade nerviosa do paciente.

Antes do procedemento, o paciente non debe comer alimentos e beber auga - O ERCP realízase exclusivamente cun estómago baleiro. Media hora antes do inicio do procedemento retrogrado de colangiopancreatografía, inxectaron intramuscular solucións de sulfato de atropina, platifilina ou metacina en combinación con solucións de difenhidramina e promedol. Isto axudará a obter a máxima relaxación do duodeno e permitirá un procedemento ERCP sen obstáculos. Non obstante, ao mesmo tempo, as preparacións que conteñen morfina e morfina non son categoricamente recomendadas como analxésicas, xa que poden causar unha redución do esfínter Oddi. Se, a pesar da introdución das solucións anteriores, a motilidade intestinal persiste, entón antes dos colangiopancreatógrafos retrógrados, recoméndase administrar medicamentos que supriman a función motora intestinal. O máis común deles é o buscopán e o benzohexonio.

As principais indicacións para o procedemento

O ERCP é un procedemento invasivo bastante complicado, prescrito estrictamente segundo as indicacións. Por regra xeral, os principais síntomas que indican a necesidade dun diagnóstico son a presenza de dor abdominal debido a unha patencia de conducto biliar deteriorada debido ás pedras, tumores e outras formacións. Neste caso, as indicacións deberán estar estrictamente xustificadas para evitar posibles erros no diagnóstico e no tratamento posterior.

Se atendemos a isto con máis detalle, as razóns máis comúns para realizar o ERCP son os seguintes tipos de enfermidades:

Itericia obstructiva debido á formación de estricción (estreitamento) do conducto biliar común, estenose da papileta duodenal ou coledocolitiasis. Este último, maniféstase como unha complicación despois da enfermidade do cálculo biliar, cando as pedras quedan atascadas nos conductos biliares principais e interrompen a súa patencia. A dor en tales enfermidades localízase no hipocondrio dereito e pódese dar á man dereita, lumbar, escapular e subapular.
O risco de cancro do páncreas. Basicamente, a presenza dun tumor maligno establécese mediante ecografía ou tomografía computada, pero ás veces tales métodos de diagnóstico poden non ser suficientemente informativos. Só en tales situacións, é posible empregar ERCP como método de exame.
Pankreatite crónica con exacerbacións periódicas.
A presenza de fístula pancreática e identificación de métodos para o seu tratamento óptimo.
Identificación de indicacións para medidas terapéuticas adicionais.

Dun xeito ou outro, antes de realizar este procedemento, debes comprobar con detemento a presenza de síntomas apropiados. É por iso que primeiro debes determinar ao paciente nun hospital e proporcionar control sobre o seu estado.

As principais contraindicacións e complicacións

Dado que o método ERCP está asociado principalmente a unha intervención invasiva, hai unha serie de limitacións e características da súa aplicación. Neste caso, a contraindicación principal pode considerarse calquera estado do corpo no que non se permita a intervención endoscópica.

Ademais, se o paciente ten intolerancia aos medicamentos que se introducen no corpo durante a preparación e realización de ERCP, o diagnóstico por este método será imposible.

Unha das contraindicacións é a pancreatite aguda ou a exacerbación da pancreatite crónica.

Se as enfermidades anteriores pódense atribuír a contra-indicacións estritas, as seguintes condicións do organismo impoñen certas restricións, pero non anulan a posibilidade dun diagnóstico:

Embarazo
Enfermidades do sistema cardiovascular,
Diabetes e insulina
Aceptación de anticoagulantes (os tipos máis comúns inclúen a aspirina).

Nas dúas últimas condicións, os médicos recomendan axustar a dose do medicamento ou cambialo a substancias medicinais similares que non interfiren co ERCP.

En xeral, o procedemento ERCP non pertence a exames médicos que poñen en perigo a vida. Non obstante, pode haber complicacións de diversa xénese despois dela. As complicacións máis comúns son a infección intestinal, a perforación intestinal e o sangrado.

Non obstante, profesionais médicos cualificados argumentan que é probable que se minimicen as posibles complicacións se se toman medidas preventivas. En primeiro lugar, despois de completar o diagnóstico, o paciente debe pasar varias horas no hospital baixo a estrita supervisión dos médicos. Sensacións desagradables na larinxe despois da inserción da sonda poden ser minimizadas por pandeas de garganta. O estado do paciente debe manterse estable durante 24 horas despois do final do diagnóstico. Se se observan síntomas como calafríos, tose, náuseas e vómitos, dor severa no abdome e no peito, é urxente informar ao médico sobre eles. A presenza de tales síntomas, normalmente, indica erros cometidos durante o diagnóstico.

Así, unha conduta competente e hábil de ERCP permitirá obter información fiable sobre o estado do corpo do paciente sen danos para a saúde e outras consecuencias indesexables.

ERCP (pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica)

ERCP é un exame endoscópico de raios X dos órganos da zona pancreatobiliaria (duodeno, papilla duodenal, conductos biliares, conduto pancreático).

A esencia do método é un exame visual do lumen do duodeno, a papilla duodenal, se é necesario, tomando micro mostras da membrana mucosa (biopsia) para o exame de laboratorio, así como a obtención de imaxes de radiografía da estrutura do sistema de conductos pancreatobiliarios. Isto conséguese introducindo un esofagogastroduodenodenoscopio no duodeno, a través da canle de traballo do que se pasa unha cánula ao lumen da bile e / ou dos conductos pancreáticos a través da papileta duodenal, enchendoos cun material de contraste de raios X, seguido da radiografía de raios X. Este é un método de investigación endoscópica e radiolóxica conxunta. A esofagastroduodenoscopia é un dispositivo especial, que é unha sonda flexible, elegante e longa con fibra óptica ou chip de vídeo incorporado, que permite transferir a imaxe desde o interior do corpo ao monitor.

As ferramentas especiais realízanse ao longo da canle de traballo do esofagogastroduodenoscopio (cánulas para introducir solucións, fórceps, cestas para extraer pedras, coitelos de papilotomía para diseccionar tecidos e constriccións, etc.).

A información sobre o estado da súa saúde, obtida coa axuda da esofagogastroduodenoscopia, é única e permitirá escoller un método de tratamento adecuado despois de ter realizado un diagnóstico preciso.

Unha esofagogastroduodenoscopía realízase dentro do esófago, o estómago e o duodeno, repetindo as súas dobras. Este é un estudo indolor, pero pode experimentar mordaza e pode ter molestias.

Dependendo da patoloxía identificada, diversas intervencións ou as súas combinacións sobre os órganos da zona pancreatobiliaria:

ERPHG (colangiopancreatografía retrógrada): a introdución do contraste de raios X no sistema e transmisión de conductos,
EPT (papillosfinincterotomía endoscópica): disección da papila duodenal e dos condutos proximais,
EPD (papillosfinincterodilatación endoscópica): estiramento da papila duodenal e dos condutos proximais,
LITOTRIPSIA E LITOEXTRACCIÓN - destrución e extracción de pedras dos conductos,
Stenting e prótesis dos conductos: a introdución de tubos especiais (stent, próteses) para asegurar un fluxo adecuado de bile e / ou zume de páncreas no lumen do duodeno.

Este tipo de intervención endoscópica conxunta e exame de raios X lévanse realizando durante varias décadas, a técnica e a técnica estudáronse bastante, os médicos obtiveron experiencia dun traballo exitoso, con todo, nun número moi reducido de casos, as intervencións poden realizarse de forma incompleta ou con complicacións. Depende moito da estrutura anatómica dos seus órganos, da presenza de divertículos, enfermidades anteriores, estreitamento, cambios nos órganos adxacentes, aumento do ton da parede intestinal e do nivel da súa dor e sensibilidade emocional. Ás veces estes cambios fanse insuperable por realizar unha intervención endoscópica e é posible detectalos só durante a propia intervención. Unha complicación desta intervención (presentada na táboa seguinte) é unha exacerbación da pancreatite. Sen falla, realizamos actividades dirixidas á prevención de complicacións. Temos de todo (experiencia, habilidades, coñecementos, equipos, medicamentos, un equipo cercano de cirurxiáns profesionais e anestesistas) para corrixir e minimizar as consecuencias das complicacións.

O método de investigación endoscópica de raios X é un tipo de diagnóstico preciso e fiable e un tipo de tratamento mínimamente invasivo para moitas enfermidades da zona pancreatobiliaria, que evita a cirurxía abdominal. Polo tanto, o risco de complicacións neste método é moito menor, e a tolerancia do paciente é máis fácil cunha recuperación rápida.

Procedemento ERCP

Despois de que se introduciu un dispositivo especial na gorxa, o médico pásalo con coidado polo esófago, o estómago e o duodeno. O dispositivo debe chegar ao lugar onde están conectados o conduto biliar e o conduto pancreático. Neste lugar fórmase unha ampola da papila duodenal grande e na súa boca hai un lumen do duodeno.

Despois de que o dispositivo estea ao comezo deste órgano, o gastroenterólogo realiza as seguintes manipulacións:

Inxéctase unha substancia radiopaque especial no páncreas e conductos biliares.
Os equipos de raios X permítenche obter unha imaxe do sistema de conductos.
Se se atopan pedras na zona de observación, procederase inmediatamente a unha operación endoscópica, debido a que se restaurará a patencia e se destruirán as formacións.

Prazo de rehabilitación

Despois do ERCP, o paciente debe estar no hospital de día durante o período indicado polo médico que o atende. Esta conclusión faise sobre a base das condicións xerais do corpo do paciente e os resultados obtidos despois do diagnóstico. Por regra xeral, a afección debe facerse estable durante o día. Os lombos para tose axudarán a desfacerse das molestias na garganta.

Indicacións e contraindicacións

Este diagnóstico realízase no caso das seguintes indicacións:

inflamación aguda dos conductos do páncreas,
pancreatite crónica
ictericia obstructiva
sospeitoso tumor no páncreas ou vesícula biliar ou enfermidade do cálculo biliar,
estreitamento dos conductos da vexiga,
identificación de indicacións para papilfinespectotomía endoscópica.

Contraindicacións

O procedemento está contraindicado para tales enfermidades:

pancreatite aguda
cancro de páncreas
estenosis da papila duodenal grande,
patoloxía de órganos graves,
hepatite viral aguda,
cistos complicados por hemorraxia.

Nalgunhas condicións do paciente, o método é aceptable, pero non desexable:

embarazo
enfermidades do sistema cardiovascular,
tomando anticoagulantes
diabetes mellitus.

Complicacións

Os expertos din que este diagnóstico é absolutamente seguro. Non obstante, en poucos casos, poden producirse as seguintes complicacións:

perforación intestinal
hemorraxia
infección intestinal.

Algúns síntomas suxiren que se cometeron erros durante o procedemento. Entre estas complicacións pódense identificar:

náuseas
calafríos
vómitos
dor no peito ou no abdome.

A síndrome de Mirizzy

Equipamento técnico. O método ERPC é complexo, consistente nun exame endoscópico das partes inferiores do esófago, estómago, duodeno e BSC e radiografía dos conductos pancreáticos e do tracto biliar.

Para realizar o ERCP endoscopios diferenciándose doutras pola disposición lateral da óptica e a presenza dunha canle de instrumento equipada cun ascensor, coa participación das cales se realizan manipulacións no pezón duodenal.

Os gastroduodenoscopios son producidos por varias empresas estranxeiras. Actualmente hai 5 modelos deste dispositivo. A súa diferenza estrutural máis significativa, que determina o rango de aplicación, é o diámetro da canle do instrumento (de 2,2 a 5,5 mm).

A canle do instrumento de pequeno diámetro permite realizar: 1) canulación do pezón duodenal cun catéter para inxección retrógrada dun medio de contraste, 2) disección endoscópica do pezón duodenal, 3) eliminación de cálculos situados no hepatico-choledochus, cesta Dormia, 4) drenaxe nasobiliaria con tubos de non máis de 2 mm de diámetro.

O rango de aplicación de dispositivos cunha canle instrumental de diámetro medio (3,2-3,7 mm) é máis significativo, porque, ademais das manipulacións anteriores, estes dispositivos poden usarse para destruír pedras no conducto biliar principal coa posterior extracción de fragmentos. Estes modelos tamén están destinados a drenaje nasobiliario de stenting, endoprotesía e diámetro de maior diámetro.

Os endoscopios cunha canle de ferramenta cun diámetro de 4,2 a 5,5 mm non son tan versátiles.

O uso destes modelos de dispositivos para ERPC ou EPST está prexudicado pola escasa manobrabilidade do extremo distal do gastroduodenoscopio e unha importante discrepancia entre o diámetro da canle e as dimensións do catéter e diathermosond empregadas para este propósito.
Ao mesmo tempo, os endoscopios deste deseño son indispensables para a destrución de cálculos de gran diámetro. Ademais, unha ampla canle instrumental está deseñada para o uso de drenaxes de maior diámetro, bougienage e stenting de seccións estenadas do conducto biliar extrahepático.
Con base nestes dispositivos, deseñouse o complexo mather-baby, destinado orixinalmente a colecocoscopia transduodenal e que se usou recentemente para a destrución intraductal de cálculos mediante tecnoloxía láser.
Ademais dos endoscopios, outros instrumentos son amplamente necesarios para realizar intervencións endoscópicas de raios X, moi representadas nas especificacións de Olympas, Pentax, Cook e Fujinon.

Non é posible caracterizar en detalle cada unha destas ferramentas debido á abundancia das súas diferenzas de deseño, polo que afondaremos nas características máis importantes de importancia práctica.

Todo catéteres destinado a ERPC, pódese dividir en tres grupos principais: 1) cun extremo distal cilíndrico ou esférico, 2) cun extremo distal cónico, 3) cun condutor.

Independentemente da forma do extremo distal, en cada un dos grupos presentados hai catéteres de raios X positivos, o que facilita enormemente o control de raios X sobre a dirección do seu avance e permite o cateterismo selectivo e o contraste do sistema de conductos "desexado".

A mesma tarefa é realizada polos condutores flexibles que pasan polo catéter, así como as características estruturais do extremo distal. Así, os catéteres presentados no primeiro grupo son menos axeitados para o exame selectivo.

Bucles diatermicos, necesaria para a disección do pezón duodenal, pódese dividir tamén en 3 grupos: 1) un papilotoma en forma de cebola, onde a "corda de arco" é a parte de traballo do instrumento, pasando pola superficie lateral da parte distal da vaina de vinilo, que debe tirarse ao diseccionar o BSS, 2) Soma papillotus ", No que a corda metálica está situada de xeito similar, pero para realizar a operación é necesario estenderse desde o lumen do catéter, formando un lazo hemisférico, 3) un papilotoma de agulla, no que o metal actúa como peza de traballo cadea Eskaya saír a unha distancia axustable desde a apertura da extremidade do catéter. Os papilotomas dos dous primeiros deseños teñen unha forma diferente do extremo distal, difiren no nivel e no método de fixación da parte de corte, cuxa lonxitude é de 15 a 35 mm. A forma cónica do catéter, situada por encima da parte de corte da diathermosonda, facilita a selectividade cando se insire na parte terminal do conducto biliar común, mentres que os papilotomas carentes deste tipo pretenden realizar unha "disección previa" nas condicións cando os intentos de introducir o instrumento á profundidade requirida non teñen éxito. É necesaria unha sonda diatérmica en forma de agulla para abrir o lumen da ampolla BSS do duodeno, e entón a operación endoscópica é fundamentalmente diferente das dúas anteriores e chámase papilotomía non canuladora.

Construcións Cestas de Dormia, deseñados para extraer cálculos do lumen do hepaticoholedoch son tan diversos como as ferramentas presentadas anteriormente. En primeiro lugar, difiren no número de cables metálicos que forman a parte de traballo da ferramenta, a súa dirección, a forma da cesta, o material do que están feitos e o diámetro exterior.

Cantas máis ramas teña a cesta, máis pequeno é o diámetro da pedra que se pode capturar no seu lumen e baixa no duodeno. O mesmo resultado pódese conseguir ao capturar cálculos pequenos e cálculos máis significativos actuando cunha ferramenta como un pistón, é dicir.

non metendo pedras dentro da cesta. Canto menor sexa o número de cables metálicos que forman a parte de traballo da ferramenta, maior será a pedra que poida encaixala dentro dela.

Por exemplo, nunha cesta composta por 3 cables pódese capturar un cálculo duns 2 cm de diámetro. Non obstante, os intentos de fixar un cálculo cun diámetro inferior a 1 cm adoitan fallar.

A dirección dos cables metálicos que forman a cesta determina principalmente a súa manobrabilidade.

Así, as cestas cun sentido oblicuo dos cables, ademais do movemento traslacional característico de todas as ferramentas cando están pechadas, no momento da apertura parcial ou completa, teñen a capacidade de xirar lixeiramente arredor do eixe lonxitudinal, o que axuda á ferramenta a pasar por enriba do cálculo cando os seus bordos entran en contacto con a parede interior do conduto principal. Este efecto úsase para sufrir estriccións do coledocho hepático proximal. Ademais, o uso dunha cesta deste deseño é máis eficaz ao eliminar pedras de pequeno diámetro en comparación con outras cunha dirección vertical dos cables.

Existen 3 formas principais da cesta de Dormia, deseñadas para eliminar os cálculos do tracto biliar: esféricos, poligonais e paracaídas. A forma da cesta pódese determinar só despois da súa apertura completa, o que lle permite ter unha idea sobre a capacidade da ferramenta.

Cómpre sinalar que, a pesar da importancia das características de deseño dos instrumentos, a información endoscópica e radiolóxica é crucial para a resolución exitosa da colecolititose.

Ademais, non só a patoxénese, tamaño, cantidade, forma, localización dos cálculos no conducto biliar, senón tamén as condicións anatómicas son de maior importancia para o resultado.
A continuación, falaremos máis detalles sobre o papel de cada un destes factores e nesta sección tratamos das características dos dispositivos para a destrución de cálculos intra-fluxo.
Construcións mecánicas litotriptores teñen diferenzas moi significativas, algunhas dependendo do fabricante, mentres que outras caracterízanse principalmente por eficacia terapéutica.
Os dispositivos máis potentes teñen unha trenza metálica, cuxo diámetro exterior é de 2,2 a 3 mm, que regula a elección do endoscopio. Na actualidade pódense utilizar dous modelos de endoscopios para instrumentos dun diámetro menor, mentres que para un litotripter cun diámetro de 3 mm só se pode usar TJF de Olimpus.
Cunha potencia relativamente igual, as ferramentas dun diámetro menor son máis móbiles, pero a capacidade da cesta de dispositivos do segundo grupo é máis significativa.
Para a destrución mecánica dos cálculos no conducto biliar, desenvolvéronse dous deseños de asa: un deles é un tambor e polo tanto ten unha capacidade destrutiva maior que o outro, deseñado en forma de cilindro

Teña en conta que cando se usa o mango do primeiro tipo, a parte de traballo do dispositivo, coa excepción da trenza, sofre cambios irreversibles despois dun único uso e non se pode restaurar. Noutro caso, é posible a reutilización da ferramenta, a pesar da deformación bastante importante da cesta.

Catéteres deseñados para realizar drenaxe nasobiliaria difiren no seu diámetro exterior, que é de 2 a 2,8 mm, así como a forma do extremo distal.

A forma anular do extremo distal, así como esa parte que se atopa no duodeno, contribúe a unha fixación máis fiable do drenaxe no lumen do coledocho hepático.

Podes ter unha idea da forma do tubo de drenaxe só despois de eliminar del un condutor metálico.

A precisión do diagnóstico, así como os resultados da intervención endoscópica de raios X dependen en gran medida do empregado Equipos de raios X ao mesmo tempo, os requisitos para iso non son especialmente específicos.

Os seus compoñentes necesarios son un convertedor de electrón-óptico (EOP), a capacidade de realizar un estudo polposicional, facer fotos, incluído o dirixido, así como a protección fiable do paciente e o persoal contra as radiacións ionizantes.

Na actualidade, a maioría das máquinas de raios X cumpren estes requisitos.

A implementación de exames e operacións endoscópicas de raios X debe abordarse de forma comprensiva, dada a posibilidade de resolver as seguintes tarefas principais:

1) organización dun quirófano equipado con equipos de radiografía,
2) proporcionando o conxunto de ferramentas necesario,
3) a dispoñibilidade do persoal necesario: un endoscopista de raios X, un radiólogo e unha enfermeira,
4) antes de comezar o traballo, o médico debe seguir adestrando nun centro especializado.

Preparando pacientes para a REV. Ao preparar a pacientes para REV, hai que ter en conta que a separación no tempo do método de diagnóstico (ERCP) e a cirurxía endoscópica (EPST) non só é pouco práctica, senón tamén cargada co desenvolvemento ou empeoramento do curso de complicacións como colangitis aguda e pancreatite.

Este patrón explícase polo feito de que na gran maioría dos casos, a intervención endoscópica de raios X leva a cabo para excluír a hipertensión biliar corrente latente ou eliminar a súa causa nos casos en que se manifesta por ictericia obstructiva.

Obviamente, a introdución de medio de contraste nos condutos miliarios, incluso en pequenas cantidades, agravará a hipertensión se non se toman medidas para resolvelo.

Polo tanto, a preparación de pacientes, en particular a premedicación, debe levarse a cabo coa expectativa de realizar non só ERCP e EPST, senón tendo en conta a probabilidade de usar litotripsia mecánica e drenaxe nasobiliaria.

Preparar aos pacientes para o REV é bastante sinxelo e consiste en liberar as partes superiores do tracto gastrointestinal do contido durante un estudo de emerxencia ou, o que é moito máis común, en rexeitar as comidas da mañá o día do estudo, é dicir. nun estómago baleiro.

A premedicación consiste en prescribir medicamentos que teñan un efecto sedante e, ademais, provocen unha inhibición a curto prazo da peristalsis do duodeno. Este último é de maior importancia para a disección endoscópica do pezón duodenal.

Segundo os nosos datos, os ganglio-bloqueadores (benzohexonio, pentamina) contribúen a conseguir un maior efecto: 0,5-1 ml 10-15 minutos antes do exame endoscópico. O consumo destes medicamentos durante 19 anos nunca estivo acompañado de complicacións notables, incluída unha caída importante da presión arterial.

Ao mesmo tempo, o uso de drogas como o buscopán e a metacina dá un efecto menos permanente e pronunciado cando se logra a paresis do duodeno.

Na práctica clínica dun hospital cirúrxico, non son raros os casos de enfermidade grave, causados non só polas peculiaridades do prato principal, senón tamén por enfermidades concomitantes, especialmente o sistema cardiovascular.

Nestas condicións, a preparación e a realización de REVs non difiren das preoperatorias, i.e. inclúe medicamentos que axuden a normalizar os sistemas e órganos vitais.

Dependendo da situación específica, estes fármacos pódense usar antes, durante e despois da intervención, segundo o determine o anestesista implicado no estudo.

A necesidade de anestesia xeral para REV é extremadamente rara e, segundo os nosos datos, só en persoas con enfermidades mentais gravemente en curso. A utilización deste método durante a cirurxía sobre os órganos da cavidade abdominal, aínda que sexa posible, é ao noso xuízo altamente indesexable debido á falta de posibilidade dun control completo de radiografías.

Concluíndo este apartado, observamos que na preparación de pacientes para REV non é necesario o uso de fármacos.

Colangiopancreatografía retrógrada (RCHP)

Colangiopancreatografía retrógrada (RCHP) É un método que combina a endoscopia cun exame fluoroscópico simultáneo. Esta técnica úsase para sospeita de coledocolitiasis, para determinar a natureza da ictericia obstructiva e para estudar a anatomía dos condutos antes da cirurxía.

Dado que o RCHP é un procedemento invasivo, hai que argumentar estrictamente as indicacións: colangiopancreatografía retrógrada foi realizada por primeira vez en 1968. Actualmente, moitos tipos de RCP terapéutica lévanse a cabo en moitas clínicas.

Non obstante, como xa se mencionou, a evidencia non debe ser disputada, xa que a implementación desta intervención pode estar asociada ao desenvolvemento de complicacións graves e incluso levar á morte (a porcentaxe de complicacións varía entre o 4,0% e o 4,95% no grupo de papillosfinincterotomía endoscópica ( PST) chega ao 9,8%).

Propuxéronse varias técnicas para reducir a incidencia de complicacións, como a pancreatite, despois da RCP.

Basicamente, estes son por suposto puntos técnicos: evitar a canulación repetida do conduto pancreático con ou sen contraste, usar unha corrente mixta con predominio de corte ao realizar PST, cando realiza un PST preliminar, a disección non é da boca do BDS e a farmacoterapia.

A colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) é un método instrumental para examinar o conducto biliar e o conducto pancreático empregando os últimos logros de técnicas endoscópicas e de radiografía.

Este método permite detectar varias enfermidades do páncreas (inflamación aguda ou crónica, tumor, quiste), así como cambios no conduto biliar e vesícula biliar (pedras, estreitamento dos conductos, tumores).

Este estudo difire de todos os demais métodos de investigación diagnóstica polo seu alto contido de información e fiabilidade, así como pola capacidade de realizar varias intervencións terapéuticas. O ERCP realízase só nun centro hospitalario. Antes de tal estudo, sempre se fai unha inxección sedativa.

Despois da anestesia local da boca e a faringe, un dispositivo óptico especial (duodenofibroscopio) pasa pola boca, o esófago e o estómago no duodeno ata o lugar onde se unen o conduto biliar común e o conducto pancreático (a papilla duodenal), cuxa boca se abre no lumen do duodeno. . Coa axuda dun tubo especial, que pasa polo canal do endoscopio, a boca da papila é inxectada nos conductos biliares e no conducto pancreático cunha substancia radiopaque. A continuación, usando equipos de raios X, o especialista recibe unha imaxe do sistema de conductos. Se se detecta algunha patoloxía, estreitamento do conducto ou pedras, nel realízase unha operación endoscópica, que ten como obxectivo eliminar a obstrución e a patencia normal dos conductos biliares. Para este fin, empregando diversas ferramentas especiais conducidas a través da canle do endoscopio, faise unha incisión na saída do conduto pola que se extraen as pedras.

A colangiopancreatografía retrógrada endoscópica é un dos métodos modernos máis importantes para diagnosticar enfermidades da zona pancreatobiliaria.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en Novorossiysk

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (RCHP) é un dos métodos de diagnóstico instrumental, en Israel adoita usarse para diagnosticar enfermidades do tracto gastrointestinal.

No marco do RCHP, é posible detectar trastornos de patencia (obstrución parcial e completa) das condutas biliares e pancreáticas, a presenza de pedras, tumores e outras condicións patolóxicas. No Centro Médico de Meir, as RCP non só se realizan para diagnóstico, senón tamén con fins terapéuticos.

Durante o procedemento, pode restaurar a patencia dos condutos, por exemplo, para extraer pedras ou implantar un stent de apoio.

Indicacións para colangiopancreatografía

Itericia ou dor abdominal crónica de etioloxía descoñecida
Sospeitos cálculos biliares ou cálculos biliares
Enfermidades do fígado, páncreas, tracto biliar
Obstrución ou inflamación dos conductos biliares desenvolvidos como resultado da colelitiasis
Pancreatite
Biopsia ou stenting
Manometría: medida de presión no conduto da vesícula biliar e no conduto biliar común

Preparación para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Se tes un procedemento de HRCG, siga as seguintes recomendacións:

A última comida está permitida 8 horas antes do procedemento. Despois disto, absterse de comer e, se é posible, de beber. Se che receitan medicamentos para a hipertensión ou outras enfermidades cardiovasculares de forma regular, como moi tarde tres horas antes da RCP, pode tomar o medicamento necesario e beber con un grolo de auga. Despois disto, está prohibido beber líquidos.
O uso de fármacos que reducen a coagulación sanguínea (coumadina, sintroma) debería deterse unha semana antes da data da RCP. Tomar aspirina pode continuar sen restricción. Discutir este problema co seu provedor de saúde.
O procedemento vai acompañado do uso de sedantes, provocando unha nebulización a corto prazo da conciencia. Por iso, é recomendable chegar ao centro médico cun acompañante e non conducir un coche ese día.
Os pacientes que reciben insulina non deben ter unha inxección regular de mañá. Debe levar consigo a xeringa de insulina.
Ve ao procedemento con roupa cómoda e sen xoias.
Antes do procedemento, é necesario baleirar a vexiga, eliminar as próteses e as lentes de contacto.

Procedemento RCHP

ECHO está especializado na realización de colangiopancreatografías terapéuticas e diagnósticas mediante equipos modernos - finos endoscopios flexibles que conteñen fibra óptica.

O endoscopio está equipado cunha cámara de vídeo en miniatura que transmite imaxes de alta resolución a un monitor instalado na sala de tratamentos.

Tamén, coa axuda dun endoscopio, pódense introducir ferramentas especiais no tracto dixestivo do paciente para realizar as manipulacións necesarias.

A duración do procedemento é de 30 a 60 minutos. Tras a súa conclusión, o paciente necesitará supervisión do persoal médico durante 1-2 horas. Se durante a RCHP se realizaron manipulacións médicas, pídese que o paciente quede na clínica ata a mañá seguinte.

Para facilitar o paso do endoscopio pola cavidade oral e a farinxe, úsase un anestésico local. Antes de comezar o procedemento, os sedantes e analxésicos son administrados por vía intravenosa ao paciente. En xeral, o procedemento é indolor e acompañado de lixeiras molestias. O diámetro do endoscopio é pequeno e non excede o tamaño da masa que unha persoa traga con comida.

O médico pasa coidadosamente o endoscopio polo esófago e o estómago, examinando a súa superficie interna e chega ao duodeno, no que se abren o conduto biliar común e o conducto pancreático.

Inxecta un pouco de aire na cavidade duodenal e introdúcese un axente de contraste nos conductos da vesícula biliar e do páncreas. Despois realice unha serie de radiografías. Durante o procedemento, pódese cambiar a posición do paciente: darlle unha volta ao seu lado ou ao seu estómago.

Isto é necesario para a visualización de estruturas anatómicas durante a radiografía.

A través da canle do endoscopio, pode deseñar instrumentos especiais en miniatura para realizar unha biopsia: tomar unha mostra de tecido dunha área sospeitosa para a súa análise. Coa súa axuda, nalgúns casos, pode eliminar a pedra que impida a saída de bilis ou implantar un stent.

Un stent é un tubo metálico ou de plástico. Soporta as paredes do conducto biliar ou do conducto pancreático, evitando a súa obstrución (obstrución).

Unha das indicacións para o stenting é a presenza dun tumor que bloquea o lumen do conduto ou a zona do pezón de Vater - o lugar onde os conductos entran no duodeno.

Despois de completar o procedemento, elimínase coidadosamente o endoscopio.

Prazo de recuperación

Aproximadamente unha hora despois da RCP, podes comezar a beber. O primeiro día recoméndase usar só líquidos e alimentos suaves como as ganderías.

Póñase en contacto co servizo de urxencia da clínica se ten algún dos seguintes síntomas:

Temperatura por encima dos 38 graos
Dor abdominal
Vómitos con restos de sangue
Sangrado rectal, feces negras

Ligadura de varices do esófago

Un método endoscópico para o tratamento e prevención de hemorraxias procedentes das venas do esófago e do estómago.

Despois dun gastroscopio cunha boquilla especial, a ligación endoscópica comeza coa área da transición esofagocárdica, xusto por encima da liña dentada. Os aneis están colocados en espiral e descártanse despois de que o nodo venoso seleccionado sexa aspirado ao cilindro polo menos a metade da altura.

Para a sesión (dependendo da gravidade das varices) impoña 6-10 ligaduras.

Por regra xeral, a ligación realízase mediante aneis de látex. O papel do anel elástico tamén o pode realizar un lazo de nylon cun diámetro de 11 e 13 mm, que corresponde ao tamaño do tapón distal.

Unha semana despois do procedemento realízase unha endoscopia de control para avaliar os resultados da intervención cirúrxica.

En caso de reaparición do sangrado, debe repetirse a ligadura endoscópica.

Ligación endoscópica de veas esofágicas dilatadas

Na actualidade, hai un marcado aumento no número de enfermidades hepáticas, en particular, o dano hepático na hepatite viral crónica e o abuso de alcol e drogas hepatotóxicas, o que co paso do tempo leva ao desenvolvemento de cirrosis.

Unha das complicacións máis comúns e formidables da hepatite crónica e a cirrosis é a formación de varices do esófago e do estómago debido á deterioración do fluxo de sangue polo fígado, que no 50% dos casos vén acompañado de hemorraxias masivas graves. A mortalidade, sen asistencia de urxencia, co primeiro episodio de hemorraxia é do 30-40% e coa hemorraxia repetida do 70%.

A fibrogastroscopia debe realizarse para todos os pacientes con cirrosis do fígado de varias orixes, así como para os pacientes con hepatite crónica viral, porque Moitas veces o desenvolvemento de varices prodúcese incluso antes do desenvolvemento da etapa cirrosa da hepatite crónica.

Hai un gran número de operacións cirúrxicas complexas dirixidas a eliminar as varices, mal toleradas por pacientes con insuficiencia hepática, son traumáticas e van acompañadas dunha elevada mortalidade postoperatoria.

Xa que logo, a endoscopia tomou un lugar clave no diagnóstico e tratamento das varices do esófago e do estómago. Na maioría das veces realízase a ligación endoscópica das venas dilatadas do esófago.

Ligación endoscópica de veas esofágicas dilatadas

A ligación endoscópica das venas dilatadas do esófago consiste na ligación de nodos varicosos coa axuda de pequenos aneis elásticos. Introdúcese un gastroscopio ordinario cunha vista de extremo a extremo na parte inferior do esófago e realízase unha sonda adicional baixo o seu control. A continuación, elimínase o gastroscopio e o dispositivo de ligamento está fixado no seu extremo.

Despois, o gastroscopio é reintroducido no esófago distal, revélase a varices e aspírase ao lumen do dispositivo de ligación. A continuación, presionando a palanca de arame unida a ela, ponse un anel elástico nunha vea. O proceso repítese ata que todas as varices sexan ligadas.

En cada un deles impón de 1 a 3 aneis.

A ligazón endoscópica das venas dilatadas do esófago produce menos complicacións que a escleroterapia, aínda que se necesitan máis sesións para ligar varices. A complicación máis común é a disfagia transitoria, tamén se describe o desenvolvemento de bacteremia.

Unha sonda extra pode provocar a perforación do esófago. En lugares de aneis superpostos, as úlceras poden desenvolverse posteriormente. Ás veces os aneis se desprenden, provocando sangrado masivo.

Por iso, recomendamos ligar as veas dilatadas do esófago só en institucións médicas especializadas.

A ligación de nodos varices usando aneis úsase en cirurxía de urxencia para deter o sangrado dos ganglios das varices do esófago. Non obstante, realizar a operación en condicións de hemorraxia continua é moito máis difícil e non se consegue o máximo radicalismo.

Por iso, recomendamos que todos os pacientes con cirrosis do fígado e hepatite vírica crónica sufran gastroscopia de xeito oportuno para, se é necesario, realizar ligadura e evitar o sangrado.

Pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica e papillosfinincterotomía para ictericia obstructiva

Bregel A. I. (xefe do departamento de endoscopia, profesor do departamento de cirurxía ficticia),
Andreev V.V. (endoscopista), Yevtushenko V.V (endoscopista), Borkhonova O. R. (radiólogo) MAUZ Hospital Clínico nº 1 de Irkutsk,
Universidade Médica Estatal de Irkutsk

A pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (ERCP) é o método máis fiable para diagnosticar a causa da ictericia, e a papillosfinincterotomía (EPST) é a mellor axuda mínimamente invasiva para a violación do paso da bilis ao duodeno (duodeno). O estudo realízase normalmente segundo indicacións urxentes nos primeiros 1-3 días de estadía de pacientes no hospital.

Analizáronse os resultados de ERCP e EPST durante 5 anos en 312 pacientes.

En 240 pacientes, realizouse unha análise de historias de casos e en 72 protocolos só de estudos endoscópicos. Realizáronse estudos en casos difíciles para o diagnóstico clínico da enfermidade e, se fose necesario, a implementación de EPST. Se houbo indicios en 265 pacientes, realizouse EPST. Houbo 86 homes (27,56%), 226 mulleres (72,44%).

Os pacientes distribuíronse por idades do seguinte xeito: 14 (4,49%) pacientes menores de 30 anos, 6 (1,92%) entre 31 e 40 anos, 24 (7,69%) pacientes 41-50 anos, 58 (18,59%) pacientes - 51-60 anos, 76 (24,36%) pacientes - 61-70 anos, 89 (28,53%) pacientes - 71-80 anos e 45 (14,42%) pacientes maiores de 80 anos

Nos últimos 3 anos, a proporción de pacientes anciáns e senís pasou do 62,67% ao 68,13%.

Na gran maioría dos pacientes, a gravidade da afección agravouse pola presenza de diversas enfermidades concomitantes: hipertensión (75), enfermidade coronaria (73), insuficiencia cardíaca crónica (4), infarto de miocardio (4), úlcera duodenal (4), diabetes mellitus (3) ) e outros.

O exame por ultrasonido do tracto biliar revelou pedras de conduto biliar no 16,67% dos pacientes, non se confirmou colecolititose no 60,83% dos pacientes e non se estableceu a presenza ou a ausencia de cálculos no coledocho sobre a base dun exame ultrasonido no 22,20% dos pacientes. Na maioría dos pacientes con ultrasóns, o conducto biliar común expandiuse en varios graos.

A tomografía computarizada (TC) realizouse en 13 (5,42%) pacientes.

En 5 deles, a TC diagnosticouse pancreatite destrutiva, en 3 - coledocolitiasis e en 2 pacientes outros cambios na rexión hepatopancreatoduodenal.

O diámetro do pezón duodenal grande (BDS) normalmente non superaba os 5 mm. Distinguimos varias variedades da forma da boca do BDS. Na maioría dos pacientes (266) ou no 85,26% foi redondo, en 33 (10,58%) pacientes a boca tiña unha fenda, en 5 (1,60%) pacientes era vilosa e en 3 (0,96%) - a forma de puntos, e 4 (1,28%) tiñan unha forma diferente.
A 39 localización atípica do buraco atopouse en 39 (12,50%) pacientes. En 15 deles (4,81%), a apertura do pezón situouse no divertículo parapapilar do duodeno e en 24 (7,69%) pacientes no bordo do divertículo.
En 19 (5,56%) pacientes, o estudo está limitado a unha wirsungografía. En 2 deles, o BDS localizouse no divertículo, en 4 - preto do divertículo, e en 13 pacientes había outras razóns para realizar só unha wirsungografía.
Noutros 30 pacientes, os conductos non se podían canular, máis a miúdo cunha localización atípica do BDS.
Despois de inserir o catéter no burato BDS, realizouse unha inxección de proba de 1-2 ml dun contraste soluble en auga dun 50% de concentración (verografina, urografina, etc.). Cando o final do catéter estaba no sistema de conductos, confirmado pola imaxe do coledocho contrastado no monitor, avanzouse na dirección do fígado.

A profundidade de inserción do catéter nos conductos biliares foi moi variable e oscilou entre 1 e 12 cm, dependendo da natureza do proceso patolóxico, das relacións anatómicas do sistema de conductos, duodeno, BDS e outros factores.

Os conductos biliares e a vesícula foron contrastados mediante a administración de 20-30 ml de contraste hidrosoluble ao 50% co control visual da súa distribución ao longo dos conductos biliares do monitor. Despois de encher o sistema de conductos e a vesícula biliar cun axente de contraste, tomáronse 1 a 3 radiografías.

Tras a radiografía, laváronse os condutos cunha solución de novocaína ao 0,5%. Segundo as indicacións de signos de colangite, inxectouse o lumen de choledoch cunha solución antibiótica.

O diagnóstico tras a pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica estableceuse a partir de signos endoscópicos da enfermidade, os resultados da canalización do BDS e o avance do catéter ao longo dos conductos biliares, a natureza da propagación do contraste ao longo dos conductos na pantalla do monitor e segundo datos de radiografías.

Segundo ERPC, o diámetro do conducto biliar común en 32 (10,92%) pacientes foi inferior a 6 mm, en 73 (24,91%) pacientes foi de 7 a 10 mm, en 100 (34,13%) pacientes foi de 11-15 mm, 68 (23,21%) pacientes tiñan 16-20 mm e 20 (6,83%) pacientes con máis de 20 mm.

Segundo os resultados de ERCP, diagnosticáronse as seguintes causas de ictericia.

Máis a miúdo - en 193 (61,86%) pacientes atopáronse pedras no conduto biliar común, en 46 (14,74%) pacientes - microcololeolitose, en 5 (1,60%) pacientes - tumores do conduto biliar, en 3 (0,96%) - Adenoma BDS, en 2 (0,64%) pacientes diagnosticáronse un bloque intrahepático e en 1 (0,32%) paciente diagnosticouse un tumor pancreático. En 50 (16,03%) pacientes con ERPC, non se estableceu a causa da ictericia ou se excluíu a natureza mecánica da ictericia.

Papillosfinincterotomía endoscópica (EPST) realizouse tanto por canulación como por non canulación en 265 (77,49%) pacientes. A duración da papilotomía foi de ata 10 mm en 126 (47,55%) pacientes, 11-15 mm en 114 (43,02%) pacientes e 16-20 mm en 25 (9,43%) pacientes (Fig. 1 )

Despois de EPST, durante o exame endoscópico, os cálculos foron eliminados dos conductos biliares en 133 pacientes (Fig. 2) e en 110 pacientes non se atoparon pedras nos condutos.

En 69 pacientes, non se eliminaron pedras do conducto biliar común.

As razóns que non permitiron eliminar as pedras do conducto biliar común durante a endoscopia foron o gran tamaño dos cálculos (54), a forte fixación das pedras nos condutos biliares (13) e outras razóns (2).

Observáronse complicacións despois de ERCP en 36 (15,00%) pacientes.

O sangrado por unha incisión de papilotomía produciuse en 23 (9,58%) pacientes; en 22 pacientes foi detido durante a duodenoscopia, en 2 recurriu despois do final do estudo. Con unha recaída de sangrado nun paciente realizouse con éxito hemostasis endoscópica e 1 paciente foi operado.

A pancreatite aguda desenvolvida en 5 (2,08%) pacientes, a perforación do conducto biliar común produciuse en 6 (2,50%) pacientes, perforación do duodeno en 1 (0,42%) e papilite no 1 (0,42%) do paciente.

Posteriormente, foron tratados con 104 (43,33%) pacientes. Realizou unha colecistectomía, que en pacientes chastobolny combinouse con colecototomía, eliminación de cálculos do conducto biliar común, imposición de coledochoduodenostomia e varias opcións para o drenaxe dos conductos biliares. En 9 pacientes, impúxose unha microcolesterolemia e 2 pacientes foron operados por pancreatite aguda.

Así, a nosa experiencia con pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica e papillosfinincterotomía confirma o seu alto contido de información e eficacia terapéutica. O ERCP e a ecografía para coledocolitiasis na maioría dos casos permiten establecer a causa da ictericia, o tamaño, o número de pedras e o diámetro do choledochus.

O contido informativo de ERPC para coledocolitiasis é maior que a ecografía.

En presenza de cálculos no coledocho, ERPC debería acabar coa EPST coa extracción de pedras dos conductos biliares.

Ao mesmo tempo, é necesario notar a posibilidade de complicacións graves durante o ERCP e o HEPT. A realización destes estudos é posible con equipos endoscópicos modernos, anestésicos adecuados, endoscopistas e cirurxiáns altamente cualificados.

Conclusión A nosa experiencia en diagnóstico e tratamento endoscópico de úlceras gastroduodenais hemorraxias agudas confirma a súa alta eficiencia. A endoscopia médica en combinación coa terapia conservadora tradicional permitiu a hemostase no 98,3% dos pacientes e a intervención cirúrxica no 95,5% dos pacientes.