Historia clínica

Nome completo enfermo

Diagnóstico clínico, diabetes mellitus tipo II, moderado, subcompensado.

Idade: 62 anos.

Residencia Permanente:

Estado social: xubilado

Data de recepción: 29 de setembro de 2005

Data de supervisión: 1 de setembro de 2005 - 9 de setembro de 2005

1. Queixas de debilidade, fatiga, mareos, sede, picazón da pel, pel seca, adormecemento das extremidades periódicamente.

2. Considérase un paciente desde maio de 2005. A diabetes mellitus detectouse por primeira vez no período postinfarto, cando recibiu tratamento por infarto de miocardio, e o seu azucre no sangue foi elevado. Desde maio de 2005, o paciente foi levado ao dispensario, o tratamento foi prescrito (diabetes 30 mg). Os medicamentos hipoglicémicos toleran ben.

3. Ademais da diabetes, o paciente sofre enfermidades do sistema cardiovascular: hipertensión durante 5 anos, en maio de 2005 sufriu un infarto de miocardio.

4. Naceu o segundo fillo. Creceu e desenvolveuse segundo a idade. Na infancia, sufriu todas as infeccións na infancia. Traballou como contable, traballo asociado ao estrés mental. Non houbo intervencións cirúrxicas. Propenso a arrefriados. Entre os familiares de pacientes con diabetes mellitus non está. A familia ten un ambiente relaxado. Non hai malos hábitos. A menstruación a partir dos 14 anos, procedía regularmente. As condicións de vida materiais son satisfactorias. Vive nun apartamento cómodo.

Condición xeral do paciente: satisfactoria.

Altura 168 cm, peso 85 kg.

Expresión facial: significativa

A pel: cor normal, humidade moderada da pel. Turgor reducido.

Tipo de pelo: tipo feminino.

Rosa mucosa visible, humidade moderada, branco.

Tecido graxo subcutáneo: moi desenvolvido.

Músculos: o grao de desenvolvemento é satisfactorio, o ton consérvase.

Articulacións: dolorosas na palpación.

Linfonodos periféricos: non ampliados.

- Forma do peito: normosténico.

- Peito: simétrico.

- O ancho dos espazos intercostais é moderado.

- O ángulo epigástrico é recto.

- O ombreiro e a clavícula son débiles.

- Tipo de respiración no peito.

- O número de movementos respiratorios por minuto: 18

- Palpación do peito: o peito é elástico, o tremor vocal é o mesmo en áreas simétricas, indolora.

Percusión comparativa: son pulmonar claro en seccións simétricas do peito.

O ancho dos campos de Kraining é de 8 cm a ambos os dous lados.

Altura dianteira superior

3 cm por encima da clavícula

3 cm por encima da clavícula

Apex altura

7 vértebra cervical

7 vértebra cervical

Ao longo da liña esternal

Borde superior 4 costelas

Na liña media - clavicular

Na liña axilar anterior

Na liña axilar media

Na liña axilar posterior

Ao longo da liña escapular

Ao longo da liña vertebral

Peitos do proceso X espiñento. vértebra

Proceso espinoso X peitos. vértebra

Excursión de respiración polo bordo inferior dos pulmóns: ao longo da liña axilar posterior 1,5 cm por inhalación, por exhalación - 1 cm.

Oe a respiración vesicular, non se detecta ruído de fricción pleural.

Sistema cardiovascular.

Inspección: Os sons do corazón son amortiguados, rítmicos, con frecuencia cardíaca-72 latidos por minuto. Pulso de recheo e tensión satisfactorios.-140/100 mm. mercurio A trofeo dos tecidos das extremidades inferiores está afectada como consecuencia da macroangiopatía diabética.

- o impulso apical está situado no 5º espazo intercostal 1,5-2 cm lateral á liña midoclavicular esquerda (forza normal, limitada).

- Sección transversal de escordadura relativa do corazón: 12-13 cm

- Ancho do feixe vascular: 6-7 cm, 2 espazo intercostal á esquerda e á dereita (corresponde ao ancho do esterno)

- Configuración cardíaca: normal.

4 espazo intercostal 1 cm á dereita do bordo do esterno

4 espazo intercostal no bordo esquerdo do esternón

5 espazo intercostal 1,5-2 cm lateral á liña midoclavicular esquerda

Desde o impulso apical, móvese ao centro (media 2,5 cm)

Liña parasternal 3 espazo intercostal

Liña parasternal 4 espazo intercostal

Os beizos son de cor rosa pálido, lixeiramente húmidos, sen fisuras nin ulceraciones. As mucosas son de cor rosa pálido, húmidas, non se detectaron cambios patolóxicos. A lingua é rosa, húmida, cunha floración blanquecina, as papilas están ben desenvolvidas. As enxivas son de cor rosa, sen sangrar e úlceras.

Faringe: a membrana mucosa é de cor rosa pálido, as amígdalas non son hiperemicas, lixeiramente ampliadas, os arcos e a lingua non son hiperemicas. Non hai incursións. A parede traseira sen cambios patolóxicos.

As glándulas salivares non se agrandan, sen dor, a pel na área das glándulas non se cambia, dor ao mastigar e tragar.

O abdome é de forma normal, simétrico, non hinchado, non hai saíntes, paliacións, pulsacións visibles. A parede abdominal está implicada no acto de respirar, non hai cicatrices, non hai peristalsis visible. Con percusión e golpeando toda a superficie: o son timpánico, a dor, a tensión da parede abdominal, a flutuación non están.

A palpación superficial, a tensión da parede abdominal está ausente, a dor non se nota, non hai consolidación. As ondas do síntoma, o síntoma de Mendel, o síntoma de Shchetkin-Blumberg son negativas.

Con palpación especial, non hai discrepancias entre os músculos do recto abdominis. Auscultation: a motilidade intestinal é normal.

Ao exame, o fígado non se engrandece. Con palpación metódica de deslizamento profundo segundo Obraztsov-Strazhesko ao longo da liña midclavicular dereita, o bordo inferior do fígado non sobresae do arco costal inferior. Na palpación, o bordo do fígado é afiado, indolor, suave, a superficie é uniforme e lisa.

Na palpación, o punto cístico, a zona epigástrica, a zona coledo-pancreática, o punto do nervio fénico, o punto acromial, o punto do ángulo escapular, o punto vertebral son indolora.

Á percusión: os límites do fígado

superior - 6 espazo intercostal ao longo da liña midoclavicular.

inferior - no bordo dereito do arco costal.

Non hai molestias coa percusión e a atención.

Tamaño de acordo con Kurlov:

n na liña media - 6,5 cm

ao longo da liña midoclavicular - 9 cm

ao longo do arco costal esquerdo - 5 cm

Cadeira: 1 vez en 2-3 días. O estreñimiento adoita atormentar.

Mango: non hai aumento visible.

- cota superior - 8 costela

- bordo inferior - 1 cm cara ao interior do arco costal.

Dimensións para percusión: lonxitude - 7,5 cm, ancho - 4,5 cm. O bazo non é palpable.

Dos sistemas endocrinos xenitourinarios, nerviosos, non hai desviacións da norma.

A partir de queixas, datos clínicos e de laboratorio, fíxose o diagnóstico: diabetes mellitus tipo 2, polineuropatía moderada, subcompensada.

1.Análise xeral de orina e sangue

2. Examen de sangue BH

3. Un estudo sobre a glicosa en sangue en xaxún - todos os días. Perfil glicémico

4. Radiografía do peito.

6. Altura, peso do paciente

7. Consultas de especialistas estreitos: oftalmólogo, neuropatólogo, dermatólogo.

Datos de estudos de laboratorio.

Exame de sangue xeral 15/08/05

Glóbulos vermellos 4,6 * 10 12 / L

Hemoglobina 136 g / l

Indicador de cor 0,9

Glóbulos brancos 9,3 * 10 9 / L

Análise xeral da orina 15/08/05

Fluctuación diaria de azucre

1. cun estómago baleiro 7,3 mg /%

2. despois de 2 horas 10,0 mmol / l

3. despois de 4 horas, 7,0 mmol / l

DAC para sífilis "-" 19/08/05

Non se detectou infección polo VIH o 19/08/05

1. Oftalmólogo dende o 17.08.05

Queixas: moscas parpadeantes diante dos ollos, sensación de néboa, obxectos borrosos, diminución da agudeza visual.

Conclusión: angioretinopatía diabética.

2. Neurólogo o 19.08.05

Queixas: debuxo, dor aburrido, sensación de formigueo, picos de oca, entumecimiento, calafríos, ocasións calambres nos músculos da pantorrilla, fatiga das pernas durante o esforzo físico, sensibilidade prexudicada.

Conclusión: polineuropatía distal

Xustificación da etioloxía e patoxénese.

Asocio o desenvolvemento da diabetes mellitus tipo 2 coa actividade profesional. A tensión nerviosa, facilitada polos informes mensuais, trimestrais, anuais e pola responsabilidade financeira, converteuse no principal factor etiolóxico que provocou o desenvolvemento da enfermidade. Tamén tivo un papel importante o uso de alimentos altos en calor con moitos hidratos de carbono facilmente digeribles, doces, deficiencia de fibras e un estilo de vida sedentario do paciente. A natureza indicada da nutrición, a inactividade física, o factor de estrés están estreitamente interrelacionadas e contribúen á deterioración da secreción de insulina e ao desenvolvemento da resistencia á insulina. A progresiva deficiencia de insulina e as súas accións convertéronse na principal causa de trastornos metabólicos e manifestacións clínicas da diabetes. Unha violación do metabolismo dos carbohidratos caracterízase pola formación dun exceso de sorbitol, que se acumula nas terminacións nerviosas, retina, lente, contribuíndo ao seu dano é un dos mecanismos de desenvolvemento da polineuropatía e as cataratas observadas no paciente.

A diabetes mellitus tipo 2, non dependente da insulina, subcompensada, moderada. Complicacións: angioretinopatía, polineuropatía distal.

O número de unidades de pan para o paciente ao día é de 20 XE

Almorzo 1 (5 XE):Kefir 250 mg

porridge fervido 15-20 g

Zatrak 2 (2 XE):compota de froitos secos

Eu cariño Facultade

Nome completo - Himochka Tatyana Ivanovna

Idade - 53 anos.

Enderezo: Kiev st. Semashko 21.

Lugar de traballo: Prensa Editorial Ucraína

Data de ingreso na clínica: 06/02/2007.

Durante a enquisa, o paciente quéixase de sede, boca seca, aumento da cantidade de ouriños liberados, picazón da pel, perda de peso recente de 7 kg e diminución da agudeza visual. O paciente indica debilidade, fatiga durante os deberes, mareos e dores de cabeza que acompañan un aumento da presión arterial tamén son preocupantes.

A paciente descubriu que tiña diabete tipo II en 1998, cando comezou a sentir sede, picazón, sabor de metal na boca, perda de peso, un aumento da cantidade de urina e un exame na clínica revelaron un aumento da glicemia ata os 6,1 mmol / L. O terapeuta local deu recomendacións dietéticas e prescribiu glibenclamida. En 2000, un exame na clínica revelou un nivel glicémico de 8,2 mmol / L. O glófago prescribiuse para 3 comprimidos e unha corrección da dieta. En 2003, o paciente foi hospitalizado de rutina na clínica de endocrinoloxía, onde se prescribiron 8 unidades de insulina e administración de iv de espolipon. No último exame do paciente na clínica, a glicemia alcanzou os 13 mmol / l e, polo tanto, o paciente foi hospitalizado o 02/06/2007 na clínica de endocrinoloxía.

III.Unha historia da vida:

Naceu o 29 de decembro de 1953 de duración completa, formada nunha familia con condicións sociais favorables. Na familia creceu e foi creada con dous irmáns máis novos. O período de pubertade foi inevitable, non houbo atraso nin aceleración da pubertade. A menstruación estableceuse dende os 17 anos sen menopausa sen dor aos 48 anos. Non houbo feridos nin operacións. Ela padecía enfermidades respiratorias 1-2 veces ao ano. Non se carga unha historia alérxica. Non fuma, non abusa do alcol, non toma drogas. As enfermidades mentais, de transmisión sexual, a negativa da hepatite, a tuberculose. Non se realizaron transfusións de sangue. Non houbo riscos industriais. A herdanza non se carga.

SISTEMA DIXESTIVO.

Non hai dor e sensación de ardor na lingua, a boca seca é unha preocupación. O apetito é reducido. O medo a comer está ausente. A traga e o paso dos alimentos polo esófago é libre. Ardor de dor, sen problemas. As náuseas e os vómitos están ausentes. A flatulencia non o é. A cadeira é regular, independente, unha vez ao día. Non hai trastornos das feces (estreñimiento, diarrea). Non molestas as falsas urxencias dolorosas nunha cadeira. O taburete é denso, cun cheiro habitual, sen impurezas de moco, sangue, pus, residuos de alimentos non dixeridos. Queima, picazón, dor no ano. Non hai hemorraxia do recto.

SISTEMA URINARIO.

A dor na rexión lumbar non molesta. A micción frecuente e gratuíta non vai acompañada de dores, queimadura, dor. Prevalece a diurese do día. A cor da ouriña é amarela clara, transparente. Non hai micción involuntaria. Ao día desprázanse uns 1,5 litros de urina. O síntoma de Pasternatsky é negativo.

Historia clínica

Segundo o paciente, hai dous anos, durante un exame de rutina, estableceuse un aumento do nivel de glicosa en sangue (7,7 mmol / l).

O médico recomendou un exame adicional, unha proba de tolerancia aos carbohidratos.

A muller ignorou as recomendacións do médico, continuou levando o mesmo estilo de vida, en relación co aumento do apetito, gañou 20 kg de peso. Hai aproximadamente un mes, a falta de respiración e a dor torácica, comezou a notar un aumento da presión arterial ata 160/90 mm Hg.

Por recomendación dun veciño, ela aplicou folla de repolo con mel na testa, inhalou un par de caldo de pataca e tomou Aspirina. En conexión co aumento da sede e a urinación aumentada (principalmente pola noite), buscou axuda médica.

INSPECCIÓN GENERAL.

Altura - 170 cm, peso - 78 kg. Condición satisfactoria, conciencia clara, posición activa. A expresión facial é tranquila. O físico é correcto, corresponde á idade e ao xénero. Normostenik. Nutrición satisfactoria do paciente: pel e membranas mucosas visibles de cor normal, secas, turgor reducidas, sen despigmentación. Non se cambian as uñas, o pelo. Non se palpitan os ganglios occipitais, cervicais, parótidos, submandibulares, submentales, cervicais anteriores, supraclaviculares, subclavianas, axilares, cóbados, popliteos e inguinais. O sistema muscular desenvólvese satisfactoriamente para a idade do paciente, os músculos son indolora, o seu ton e forza son suficientes. Non se cambian os ósos do cranio, o peito, a pelve e as extremidades, non hai dor durante a palpación e a percusión, a integridade non se rompe. As articulacións son de configuración normal, os movementos nas articulacións son libres, non hai dor. A glándula tiroide non é palpable. Na sola e un dedo do pé dereito hai unha úlcera trófica.

INSPECCIÓN DE CABEZA.

A cabeza da forma habitual, o cerebro e as partes faciais do cranio son proporcionais. Os arcos superciliarios están débilmente expresados. Perda de cabelo tipo masculino, leve perda de cabelo. A fisura palpebral non se estreita, as pupilas teñen o mesmo tamaño e forma, a reacción das pupilas á luz é simultánea e uniforme. Lacriminación, converxencia ausente. O nariz non está deformado. Os beizos son de cor rosa pálido, secos e sen fisuras. O pescozo é simétrico, a glándula tiroide non está determinada visualmente.

Auscultation of the Heart

Os sons do corazón están arruinados, arítmicos. Escóitanse dous tons, dúas pausas. Frecuencia cardíaca 96 latidos / min. Nos puntos de auscultación I e IV escóitase máis claramente o ton. Por natureza, o primeiro ton é máis longo e menor. En II, III, V puntos de auscultación, un ton II é máis distinto, maior e máis curto.

INVESTIGACIÓN DO VIVERO.

INSPECCIÓN: Non hai hinchazón no hipocondrio e na rexión epigástrica correcta, non hai expansión das veas da pel e das anastomoses e non hai telangiectasia.

PALPACIÓN: O bordo inferior do fígado é redondeado, suave e de consistencia elástica. Sae debaixo do bordo do arco costal, é indolora.

PERCUSIÓN: O límite superior está determinado por

Borde inferior ao longo da liña mediaclavicular dereita ao nivel do bordo inferior do arco costal, ao longo da liña media dianteira 4 cm por encima do ombligo. O tamaño do fígado é de 12x10x9 cm.

GRANDES ENDOCRÍAS.

A glándula tiroide non é palpable. Non existen síntomas de hipertiroidismo e hipotiroidismo. Non existen cambios na cara e nas extremidades características da acromegalia. Trastornos do peso (obesidade, esgotamento) núm. Non se atopou pigmentación da pel característica da enfermidade de Addison. A liña de cabelo desenvólvese normalmente, non hai perda de cabelo.

ÓRGANOS DE SENTIDOS.

O paciente nota deficiencia visual. A audición, o cheiro, o gusto, o tacto non se modifican.

ÓRGANOS DA SECRETIÓN INTERNA

Glándula pituitaria e hipotálamo: Crecemento medio. Notas de perda de peso de 4 kg durante 6 meses. A anorexia e a bulimia están ausentes. Sede - bebe 3-4 l de auga ao día. Tiroides: non palpable. Non existen síntomas de hipertiroidismo e hipotiroidismo. Aparello pancreático: Queixas de debilidade xeral.Polidipsia - 3-4 litros por día. Cicatrización de feridas lenta nas pernas.

ANAMNAESIS VITAE.

Naceu no 1940 puntual. No desenvolvemento físico e mental non quedaron atrás. Comezou a camiñar a tempo, a falar a tempo. Comezou a asistir á escola a partir dos 7 anos. As condicións de vivenda na infancia e mocidade son satisfactorias. A comida é regular, 3 veces ao día, a cantidade de comida é suficiente, a calidade é satisfactoria. Non está involucrada en educación física e deportes. Tuberculose, veas. enfermidades, a enfermidade de Botkin nega. Non hai malos hábitos. Despois de 58 anos, observou flutuacións na presión sanguínea (120/80 - 130/90) e dor paroxística detrás do esternón, nesta ocasión toma os fármacos Adelfan, Captopril, Izobosida mononitrato e Sustak forte. En 1999 e 2003 sufriu un infarto de miocardio. En 1998 foi operado por flegmon do pé. Desde 1997 experimenta debilidade xeral, diminución do rendemento e insomnio. Desde 1997 - discapacidade visual.

Historia familiar: a meu pai, de 50 anos, diagnosticáronlle diabetes tipo 2.

Historial epidemiolóxico: ningún contacto con pacientes infecciosos, sen picaduras de insectos, sen roedores.

Intoxicación habitual: non se nota

Historia alérxica: sen manifestacións alérxicas.

Sensibilidade ao clima e estacionalidade: non se atoparon exacerbacións de enfermidades segundo as estacións do ano.

ESTADO PRÁESENS.

INSPECCIÓN GENERAL.

Altura - 170 cm, peso - 78 kg. Condición satisfactoria, conciencia clara, posición activa. A expresión facial é tranquila. O físico é correcto, corresponde á idade e ao xénero. Normostenik. Nutrición satisfactoria do paciente: pel e membranas mucosas visibles de cor normal, secas, turgor reducidas, sen despigmentación. Non se cambian as uñas, o pelo. Non se palpitan os ganglios occipitais, cervicais, parótidos, submandibulares, submentales, cervicais anteriores, supraclaviculares, subclavianas, axilares, cóbados, popliteos e inguinais. O sistema muscular desenvólvese satisfactoriamente para a idade do paciente, os músculos son indolora, o seu ton e forza son suficientes. Non se cambian os ósos do cranio, o peito, a pelve e as extremidades, non hai dor durante a palpación e a percusión, a integridade non se rompe. As articulacións son de configuración normal, os movementos nas articulacións son libres, non hai dor. A glándula tiroide non é palpable. Na sola e un dedo do pé dereito hai unha úlcera trófica.

INSPECCIÓN DE CABEZA.

A cabeza da forma habitual, o cerebro e as partes faciais do cranio son proporcionais. Os arcos superciliarios están débilmente expresados. Perda de cabelo tipo masculino, leve perda de cabelo. A fisura palpebral non se estreita, as pupilas teñen o mesmo tamaño e forma, a reacción das pupilas á luz é simultánea e uniforme. Lacriminación, converxencia ausente. O nariz non está deformado. Os beizos son de cor rosa pálido, secos e sen fisuras. O pescozo é simétrico, a glándula tiroide non está determinada visualmente.

ÓRGANOS RESPIRATORIOS

INSPECCIÓN CÉLULA GRAN:

estático: O peito é normosténico, simétrico, non hai curvaturas da columna vertebral. As fosas supra e subclavias son moderadamente pronunciadas idénticas en ambos os dous lados. Os omóplatos están axustados ao peito. As costelas móvense normalmente.

dinámico: Tipo de respiración no peito. Respiración superficial, rítmica, frecuencia de respiración 20 / min, ambas as metades do peito participan simetricamente no acto de respirar.

PALPACIÓN DA MELLORA CÉLULA:

O peito é resistente, a integridade das costelas non se rompe. Non hai dor sobre a palpación. Os espazos intercostais non se amplían. Non hai ningunha amplificación de tremor de voz.

PERCUSIÓN DE CÉLULAS

percusión comparativa: O son pulmonar claro escóitase por encima dos campos pulmonares.

Percusión topográfica:

O bordo inferior do pulmón dereito está determinado pola dereita

Liña periosternal

VI espazo intercostal

Na dereita midclavicular

VII espazo intercostal

O bordo inferior do pulmón esquerdo está determinado pola esquerda

A altura das apices dos pulmóns:

Ancho dos campos de Krenig:

AUSCULACIÓN DE PULGAS.

A respiración vesicular escóitase polos campos pulmonares. A respiración bronquial escóitase sobre a larinxe, a tráquea e os grandes bronquios. Non se escoita a respiración broncovascular. Sibilancias, non crepitus. O fortalecemento da broncofonía non o é.

ÓRGANOS DA CIRCULACIÓN.

INSPECCIÓN ÁREA DE CORAZÓN:

Non se determina o impulso cardíaco, o tórax no sitio da proxección do corazón non se modifica, o impulso apical non se determina visualmente, non hai retracción sistólica da rexión intercostal no sitio do impulso apical, non hai pulsacións patolóxicas.

O impulso apical determínase no espazo intercostal V da liña midoclavicular esquerda sobre unha superficie duns 2,5 metros cadrados. ver impulso apical, resistente, alto, difuso, reforzado. O impulso cardíaco non é palpable, o síntoma de "gato purr" está ausente.

1. O bordo da escordadura relativa do corazón está determinado por:

1. O bordo da absoluta escordadura do corazón está determinado por:

Auscultation of the Heart

Os sons do corazón están arruinados, arítmicos. Escóitanse dous tons, dúas pausas. Frecuencia cardíaca 96 latidos / min. Nos puntos de auscultación I e IV escóitase máis claramente o ton. Por natureza, o primeiro ton é máis longo e menor. En II, III, V puntos de auscultación, un ton II é máis distinto, maior e máis curto.

INVESTIGACIÓN DE PRINCIPAIS BASES.

Non hai pulsación das arterias carótidas, non se determina a pulsación visible das veas cervicais. O pulso venoso é negativo. Nas arterias periféricas do pé, a pulsación está debilitada drasticamente.

INVESTIGACIÓN DO PULSO ARTERIAL.

O pulso é o mesmo en ambas as arterias radiais: frecuencia 96 pulsacións / min., Frecuente, completa, intensa, grande, rápida, regular. Deficiencia de pulso - 10. A parede vascular está selada. Presión arterial 130/90.

ÓRGANOS DIXESTIVOS.

Inspección da cavidade oral.

A membrana mucosa da cavidade oral e da faringe é rosa, limpa e seca. A lingua está húmida cun revestimento lixeiro, as papilas gustativas están ben definidas. Cantos labiales sen fisuras. As amigdalas non sobresalen debido aos arcos palatinos, as lacas non son profundas, sen desmontar.

INSPECCIÓN DO ABDOMEN.

A parede abdominal anterior é simétrica, participa no acto de respirar. Non se determina a motilidade intestinal visible, a saída hernial e a expansión das venas safenas do abdome. A pulsación da aorta abdominal é visible.

SUPERFICIE PALPACIÓN APROXIMADA DE ANIMAIS.

Na palpación, non hai tensión e dor muscular, a prensa abdominal está desenvolvida moderadamente, non hai diverxencia do recto abdominis, o anel umbilical non se engrandece e non hai síntoma de flutuación. Síntoma Shchetkina - negativo de Blumberg.

PROFUNDIDADE PALPACIÓN DESlizante de animais.

O colon sigmoide palpase na rexión ileal esquerda na forma dun cordón liso e denso, indolor, non se estremea na palpación. 3 cm de grosor. O cecum pálase na rexión ileal dereita en forma de cilindro elástico liso de 3 cm de grosor, sen rumor. Móbil. O apéndice non é palpable. A parte ascendente do colon pálase na rexión ileal dereita en forma de cordón indolor de 3 cm de ancho, elástico, móbil, sen rumor. A parte descendente do colon pálvase na rexión ileal esquerda en forma de corda de consistencia elástica de 3 cm de ancho, sen dor, móbil, sen rumor. Determínase despois de atopar unha gran curvatura do estómago. O colon transversal pálvase na rexión ileal esquerda baixo a forma dun cilindro de densidade moderada de 2 cm de grosor, móbil, sen dor, sen rumor. A maior curvatura do estómago determínase a 4 cm por encima do ombligo en forma de rolo de consistencia elástica, indolora e móbil. O porteiro está palpado en forma dun fino cilindro de consistencia elástica, cun diámetro de aproximadamente 2 cm. Non é indolor, non rumorea, está inactivo. O páncreas non é palpable.

PERCUSIÓN ABDOMINAL:

Detéctase un son timpánico alto. O síntoma de Mendel está ausente. Non se detecta líquido ou gas libres na cavidade abdominal.

AUSCULACIÓN DO ABDOMINAL:

Non se determina o ruído da fricción peritoneal. Detéctanse os sons da motilidade intestinal en forma de rumor.

INVESTIGACIÓN DO VIVERO.

INSPECCIÓN: Non hai hinchazón no hipocondrio e na rexión epigástrica correcta, non hai expansión das veas da pel e das anastomoses e non hai telangiectasia.

PALPACIÓN: O bordo inferior do fígado é redondeado, suave e de consistencia elástica. Sae debaixo do bordo do arco costal, é indolora.

PERCUSIÓN: O límite superior está determinado por

Borde inferior ao longo da liña mediaclavicular dereita ao nivel do bordo inferior do arco costal, ao longo da liña media dianteira 4 cm por encima do ombligo. O tamaño do fígado é de 12x10x9 cm.

INVESTIGACIÓN DA VEXA GALL:

Ao examinar a área de proxección da vesícula biliar no hipocondrio dereito en fase de inspiración, non se atoparon protuberancias e fixación desta área. A vesícula biliar non é palpable.

INVESTIGACIÓN DO SPLEEN:

A palpación do bazo na posición supina e no lado dereito non se determina.

PERCUSIÓN DA ROCA.

ÓRGANOS URINARIOS.

Con palpación bimanual en posición horizontal e vertical, non se determinan os riles. O síntoma de Pasternatsky é negativo por ambas as partes. Coa percusión, a vexiga está 1,5 cm por encima do óso púbico. Murmuras auscultores sobre as arterias renales están ausentes. Non hai nocturia 1,6l.

ESFERA NERVO-MENTAL.

A conciencia é clara, o intelecto é normal, séntese deprimido. A memoria está caída. O soño non é profundo, non hai trastornos da fala. A coordinación dos movementos é normal, a marcha é libre. Consérvanse reflexos, non se detectan convulsións e parálise. As relacións no traballo e na casa son normais. Considérase a si mesmo unha persoa sociable.

GRANDES ENDOCRÍAS.

A glándula tiroide non é palpable. Non existen síntomas de hipertiroidismo e hipotiroidismo. Non existen cambios na cara e nas extremidades características da acromegalia. Trastornos do peso (obesidade, esgotamento) núm. Non se atopou pigmentación da pel característica da enfermidade de Addison. A liña de cabelo desenvólvese normalmente, non hai perda de cabelo.

ÓRGANOS DE SENTIDOS.

O cheiro, o tacto, a audición e o sabor non se rompen. Deterioro da visión

DIAGNÓSTICO PRELIMINAR.

En base á historia clínica, queixas do paciente, datos obxectivos do exame, fíxose un diagnóstico preliminar: diabetes mellitus tipo 2 (o inicio da enfermidade ten 56 anos, caracterizado por un curso lábil, un cadro clínico leve, sede severa, boca seca, debilidade grave, perda de peso súbita, micción frecuente, deterioración da saúde, aparición de adormecemento das extremidades, perda de memoria). Dependente da insulina (leva insulina). Forma severa (diminución da visión, úlceras tróficas nas pernas).

PLAN DE ENquisa.

1. Reconto de sangue clínico + fórmula + IPT
2. Análise de orina
3. Perfil glicémico.
4. Perfil glucosurico.
5. Exame de sangue bioquímico
6. Análise de orina segundo Nechiporenko.
7. ECG, reflexometría
8. Fluorografía.
9. Consulta e exame cardiólogo na sala. pé diabético

INVESTIGACIÓN LABORATORIA

1. Exame de sangue clínico. 29/01/04

1. Análise xeral da orina 29/01/04

1. Exame de sangue bioquímico 29.01.04

1. Fluorografía 31/01/04 sen patoloxías visibles.
2. ECG 1.02.04

Ritmo sinusal. Frecuencia cardíaca: 96 latidos / min. Arritmia ciliar de pequenas ondas, forma taisistólica. Cambios cicatriciais na localización posterior e lateral. Insuficiencia coronaria crónica.

1. Consulta cardiólogo 2.02.04

Conclusión: IHD: Angina pectoris 3 clase funcional e descanso. Cardiosclerose posinfección (1998, 2003). Aterosclerose aórtica, aterosclerose coronaria estenótica. Fibrilación auricular postinfarción, forma taisistólica. Insuficiencia cardíaca tipo 2.

1. Análise de orina segundo Nechiporenko 6.02.04

Non se detectaron glóbulos vermellos, glóbulos brancos - 0,25 * 10 * 6 / l, non se detectaron cilindros.

1. Reflexometría 29/01/04

Non se chaman reflexos.

1. Exame na oficina de pé diabético 30/01/04

Síndrome do pé diabético, forma neuropática, complicada por úlcera trófica de 1 dedo e a planta do pé dereito, curación sistémica, microangiopatía.

Citas: preparados alfa lipoicos para ti, anxioprotectores, apósitos, coidado dos pés

1. Perfil glicémico

1. Perfil glucosurico 30/01/04

SUBSTANTIACIÓN DA DIAGNÓSTICO CLÍNICA.

Ao examinar a este paciente con métodos clínicos xerais, identificáronse os seguintes síntomas:

queixas de debilidade xeral, aumento da fatiga, diminución do rendemento. O paciente nota perda de peso, ansiedade. Hai unha diminución da memoria para feitos reais. Hai adormecemento nas extremidades. O paciente nota deficiencia visual.

A enfermidade no paciente comezou hai 8 anos. Neste momento, o paciente experimentou sede grave (bebía ata 3 litros de líquido ao día), boca seca, debilidade grave, micción rápida e deficiencia visual. Nesta ocasión, consultou a un médico. Detectouse un azucre elevado no sangue. Notas máis a deterioración da saúde, adormecemento das extremidades, deficiencia visual, perda de memoria.

NUN ESTUDIO OBXECTIVO:

Nas arterias periféricas do pé, a pulsación está debilitada drasticamente. Na sola e un dedo do pé dereito hai unha úlcera trófica.

PARA MÉTODOS ADICIONAIS DE INVESTIGACIÓN:

O perfil glicémico mostra niveis elevados de azucre. Segundo o ECG: arritmia ciliar de pequenas ondas, forma taisistólica. Cambios cicatriciais na localización posterior e lateral. Insuficiencia coronaria crónica. Segundo a conclusión do cardiólogo: enfermidade coronaria: tensión e descanso de Angina pectoris 3FK. Cardiosclerose postinfarción (1998, 2001). Aterosclerose aórtica, aterosclerose coronaria estenótica. Fibrilación auricular postinfarción, forma taisistólica. Insuficiencia cardíaca tipo 2.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A diabetes mellitus tipo 2 diferénciase da diabetes tipo 1 e a diabetes insipidus:

En contraste coa diabetes tipo 2, a diabetes tipo 1 débese a unha diminución da produción de insulina das células B pancreáticas debido a un proceso autoinmune de etioloxía viral ou xenética. Este tipo de diabetes adoita producirse antes dos 30 anos. Este tipo de diabetes caracterízase por un inicio agudo, un curso lábil, unha clínica pronunciada, unha tendencia á cetoacidosis, perda de peso, microangiopatías e susceptibilidade ao tratamento coa insulina.

A diabetes insipidus é causada por unha deficiencia absoluta ou relativa de vasopresina e caracterízase por polidipsia e urina de poliuria cunha baixa densidade relativa. Ademais, o diagnóstico baséase na ausencia dun aumento da densidade relativa de orina durante a proba con comidas secas, alta osmolaridade plasmática, ruptura positiva de pituitrina e baixo contido na forma central da enfermidade de ADH no plasma.

DIAGNÓSTICO CLÍNICA

O paciente ten diabetes tipo 2 (Isto nos di os datos históricos: o inicio da enfermidade aos 56 anos, predisposición xenética, manifestacións clínicas: sede grave, boca seca, debilidade grave, perda de peso súbita, micción rápida, visión prexudicada, mala saúde, adormecemento das extremidades, perda de memoria, interrogantes. por órganos e sistemas: queixas de debilidade xeral, aumento da fatiga, diminución do rendemento, perda de peso, sede, datos de laboratorio: hiperglicemia), descompensado (Isto é o que nos di o perfil glicémico: niveis elevados de azucre durante o tratamento.), corrente pesada(discapacidade visual, úlceras tróficas nas pernas).

Ademais, este paciente ten complicacións:

Retinopatía diabética, etapa preproliferativa: (discapacidade visual.)

Síndrome do pé diabético, forma neuropática (datos da enquisa - úlcera trófica de 1 dedo e plantas do pé.)

Macroangiopatía diabética (Aterosclerose aórtica, aterosclerose coronaria estenante),

así como enfermidades concomitantes:

CHD: tensión de Angina pectoris 3 FC e descanso. Cardiosclerose postinfarción (1998, 2001). Aterosclerose aórtica, aterosclerose coronaria estenótica. Fibrilación auricular postinfarción, forma taisistólica. Insuficiencia cardíaca tipo 2

PLAN DE TRATAMENTO

1. Modo Ward
2. Dieta número 9
3. Insuloterapia: Humodar B15 - 22 unidades. pola mañá, 18 unidades. pola noite.
4. Ficha Pancreatina 1. 3p / día (estimulador da actividade secretora do páncreas)
5. Ficha Captopril 1/2. 2p / día (hipotensivo)
6. Ficha Isosorbide 1. 2p / día (para alivio de ataques de angina)
7. Ficha Aspicard 1/2. 1p / día (analxésia, alivio dos procesos de representación)
8. Sol. Acidi lipoici 1% 2,0 v / m
9. Ficha Trental 1. 2 r / día (angioprotector)
10. Vendaduras do pé dereito

D.S. 1 lapela. 3 r / día

D.S. 1/2 ficha 2 r / día

1. Rp .: Pestaña. Isosorbidi mononitratis 0,02 N. 40

D.S. 1 lapela. 2 r / día despois de comer

D.S. Á ½ ficha 1r / día

1. Rp .: Sol. Acidi lipoici 1% 2.0

D.t.d.N.10 en ampula.

1. En / m 2 ml goteo 1r / día
2. Rp .: Pestaña. Trentali 0,4 N20

D.S. 1 ficha 2 r / día

1. Rp .: Insulini "Humodar B15" 10ml (1ml = 40ED)

1. 22 cada un - pola mañá, 18 unidades. - pola noite subcutáneamente.
2. A composición da dieta número 9

Valor enerxético 2400 kcal. Nutrición fraccional 5-6 veces / día.

Primeiro almorzo 25%, segundo 8-10%, xantar 30-35%, merenda tarde 5-8%, primeira cea 20%, segunda cea 5%.

Número de produtos ao día: pan negro 150 g, pan de trigo 100 g, patacas 150 g, verduras 500 g, manteiga 20 g, queixo cottage 100 g, crema agria 30 g, kefir 200 g, froitas (agás uvas) 200 g, ovo 2 unidades., aceite vexetal 20 g, fariña 40 g.

3.02.04 Condición satisfactoria, conciencia clara, debilidade xeral, apetito normal, nocturia 1,6l, pel seca, cor normal, respiración vesicular, ritmo de respiración 18 / min, sen sibilancias, sons cardíacos arítmicos, sen ruído, AT 120/75, Ps 96 latidos / min , Frecuencia cardíaca 106, déficit de pulso 0, ps en ambas as. o dorsalis pedis está debilitado, a lingua está húmida, non revestida, o abdome é suave, sen dor na palpación, o fígado amplíase 1 cm, dor nas pernas, t = 36,6 * C. A dose de insulina non se modifica. Control da glicemia - pola mañá - 6,1, pola tarde - 14,1, pola noite - 11,8 mmol / l. O control glucosúrico é negativo.

10.02.04 Está en condicións satisfactorias, conciencia clara, dor de cabeza na rexión dunha pequena cabeza, apetito normal, nocturia 1,2 l, pel seca, cor normal, respiración vesicular, 18 min / h, sen sibilancias, os sons do corazón son arítmicos, sen ruído, AT 140/90, Ps 94 latidos / min, frecuencia cardíaca 104, déficit de pulso 10, lingua húmida, non revestida, abdome suave, indolor na palpación, aumento do fígado en 1 cm, diminución da dor nas pernas, t = 36,7 * C. A dose de insulina non se modifica. Control da glicemia - pola mañá - 6,2, pola tarde - 9,0, pola noite - 7,3 mmol / l. O control glucosúrico é negativo.

Anamnesis da vida do paciente

A diabetes ten medo a este remedio, como o lume.

Só tes que solicitar ...

Naceu o 15 de xullo de 1952, o primeiro e único fillo da familia.

O embarazo materno foi normal. Estaba amamantando.

As condicións sociais son satisfactorias (casa privada con todas as comodidades). Vacinas recibidas segundo a idade. Aos 7 anos fun á escola, tiña un rendemento medio. Tiña varicela e sarampelo.

O período pubertal foi inequívoco, a primeira menstruación foi de 13 anos, mensualmente regular, sen dor. A menopausa aos 49 anos. Houbo 2 fillos adultos, o embarazo e o parto continuaron normalmente, non houbo abortos. Á idade de 25 anos, nunha operación para eliminar a apendicite, non houbo feridos. Non se carga unha historia alérxica.

Actualmente xubilado. O paciente vive en condicións sociais satisfactorias, traballou durante 30 anos como vendedor nunha pastelería. Nutrición irregular, os hidratos de carbono prevalecen na dieta.

Os pais morreron na vellez, meu pai padecía diabetes tipo 2, tomou pastillas para reducir o azucre. Non se consume alcohol e drogas, fuma un paquete de cigarros ao día. Non fun ao estranxeiro, non estaba en contacto con pacientes infecciosos. Non se nega a historia de tuberculose e hepatite vírica.

Inspección xeral

O estado de gravidade moderada. O nivel de conciencia é claro (GCG = 15 puntos), activo, adecuado, dispoñible para o contacto produtivo. Altura 165 cm, peso 105 kg. Físico hipersténico.

A pel é de cor rosa pálida, limpa e seca. As mucosas visibles son rosas e húmidas.

O turgor dos tecidos brandos é satisfactorio, non se manifestan trastornos microcirculatorios. As articulacións non están deformadas, o movemento na súa totalidade, sen inchazo. Non é febre. Os ganglios linfáticos non se amplían. A glándula tiroide non é palpable.

A respiración espontánea polas vías aéreas naturais, NPV = 16 rpm, non están implicados os músculos auxiliares. O cofre está implicado simétricamente no ciclo respiratorio, ten a forma correcta, non está deformado, é indolor na palpación.

Non se detectou unha patoloxía comparativa e topográfica topográfica (bordo dos pulmóns dentro dos límites normais). Auscultatorio: respiración vesicular, realizada simetricamente en todos os campos pulmonares.

Na área do corazón durante o exame non hai cambios, non se visualiza o impulso apical.

O pulso pálvase nas arterias periféricas, simétrico, bo recheo, frecuencia cardíaca = 72 rpm, presión arterial 150/90 mm Hg Coa percusión, os límites da escordadura cardíaca absoluta e relativa están dentro dos límites normais. Auscultatorio: os sons do corazón son abafados, o ritmo é correcto, non se escoitan ruídos patolóxicos.

A lingua está seca, recuberta dun revestimento branco na raíz, o acto de tragar non se rompe, o ceo está sen trazos. O abdome aumenta en volume debido á graxa subcutánea, participa no acto de respirar. Non hai signos de hipertensión portal.

Non se observou con palpación superficial de protuberancias hernais e dor.

Síntoma Shchetkina - negativo de Blumberg. A palpación deslizante profunda é difícil debido ao exceso de graxa subcutánea.

Segundo Kurlov, o fígado non se agranda, ao bordo do arco costal, a palpación na vesícula biliar é indolora. Os síntomas de Ortner e Georgievsky son negativos. Os riles non son palpables, a micción é libre, aumenta a diurese. Estado neurolóxico sen características.

Análise de datos e estudos especiais

Para confirmar o diagnóstico clínico, recoméndase unha serie de estudos:

• proba de sangue clínica: hemoglobina - 130 g / l, eritrocitos - 4 * 1012 / l, indicador de cor - 0,8, ESR - 5 mm / h, glóbulos brancos - 5 * 109 / l, neutrófilos grapas - 3%, núcleos segmentados - 75%, eosinófilos - 3 %, linfocitos -17%, monocitos - 3%,
• análise de orina: cor de orina - palla, reacción - alcalina, proteína - non, glicosa - 4%, glóbulos brancos - non, glóbulos vermellos - non,
• análise bioquímica de sangue: proteína total - 74 g / l, albumina - 53%, globulina - 40%, creatinina - 0,08 mmol / litro, urea - 4 mmol / l, colesterol - 7,2 mmol / l, glicosa en sangue 12 mmol / l.

Seguimento recomendado de parámetros de laboratorio en dinámica

Datos instrumentais de investigación

Obtivéronse os seguintes datos de estudos instrumentais:

• electrocardiografía: ritmo sinusal, signos de hipertrofia ventricular esquerda,
• radiografía de tórax: Os campos pulmonares están limpos, os sinus libres, signos de hipertrofia do corazón esquerdo.

Recoméndase a consulta de especialistas como neurólogo, oftalmólogo e cirurxián vascular.

Xustificación do diagnóstico

Dadas as queixas do paciente (sede, poliuria, polidipsia), antecedentes médicos (exceso nutricional de hidratos de carbono), exame obxectivo (aumento do peso corporal, pel seca), parámetros de laboratorio e instrumentais (hiperglicemia, glucosuria), pódese facer un diagnóstico clínico.

Primaria: diabetes mellitus tipo 2, moderada, subcompensada.

Concomitante: hipertensión 2 etapas, 2 graos, alto risco. Antecedentes: obesidade nutricional.

Recomendación de hospitalización nun hospital endocrinolóxico para a selección da terapia.

O modo é gratuíto. Dieta: táboa número 9.

Modificación do estilo de vida: perda de peso, aumento da actividade física.

Fármacos hipoglicémicos orais:

• Gliclazide 30 mg 2 veces ao día, tomado antes das comidas, bebe cun vaso de auga,
• Glimepirido 2 mg unha vez, pola mañá.

Control da glicosa en sangue en dinámica, coa ineficacia da terapia, a transición á insulina.