Insipidus contra a diabetes central: comprensión actual do diagnóstico e tratamento

Diabetes insipidus (ND) (latín diabetes insipidus): enfermidade causada por unha violación da síntese, secreción ou acción da vasopresina, que se manifesta pola excreción dunha gran cantidade de ouriña con baixa densidade relativa (poliuria hipotónica), deshidratación e sede.
Epidemioloxía. A prevalencia de ND en varias poboacións varía de 0,004% a 0,01%. Existe unha tendencia mundial cara a un aumento da prevalencia de ND, en particular debido á súa forma central, que está asociada a un aumento do número de intervencións cirúrxicas realizadas no cerebro, así como ao número de lesións craniocerebrais, nas que os casos de desenvolvemento de ND representan aproximadamente o 30%. Crese que a ND afecta igualmente tanto a mulleres como a homes. A incidencia máxima prodúcese á idade de 20-30 anos.

Nome do protocolo: Diabetes insipidus

Código (códigos) segundo ICD-10:
E23.2 - Diabetes insipidus

Data de desenvolvemento do protocolo: Abril de 2013

Abreviacións utilizadas no Protocolo:
ND - diabetes insipidus
PP - polidipsia primaria
Resonancia magnética magnética
Ola - presión arterial
Diabetes mellitus
Ultrasonido: ecografía
Tracto gastrointestinal
AINEs: antiinflamatorios non esteroides
CMV - citomegalovirus

Categoría do paciente: homes e mulleres de 20 a 30 anos, antecedentes de lesións, intervencións neuroquirúrxicas, tumores (craniofaringe, xerminoma, glioma, etc.), infeccións (infección por CMV conxénita, toxoplasmosis, encefalite, meningite).

Usuarios do protocolo: médico de distrito, endocrinólogo dun policlínico ou hospital, neurocirurgián hospitalario, cirurxián de trauma hospitalario, pediatra de distrito.

Clasificación

Clasificación clínica:
Os máis comúns son:
1. Central (hipotálamo, hipofisario) debido á síntese e secreción de vasopresina deterioradas.
2. Nefróxeno (renal, resistente á vasopresina), caracterizado pola resistencia renal á vasopresina.
3. Polidipsia primaria: un trastorno cando a sede patolóxica (polidipsia dipsogénica) ou un desexo compulsivo de beber (polidipsia psicogénica) e o consumo excesivo asociado de auga suprimen a secreción fisiolóxica de vasopresina, obtendo síntomas característicos de diabetes insipidus, mentres que a síntese de vasopresión produce deshidratación. estase a restaurar.

Tamén se distinguen outros tipos raros de diabetes insipidus:
1. Progestóxeno asociado ao aumento da actividade da encima placenta - arginina aminopeptidasa, que destrúe a vasopresina. Despois do parto, a situación normalízase.
2. Funcional: prodúcese en nenos do primeiro ano de vida e é causada pola inmadureza do mecanismo de concentración dos riles e o aumento da actividade da fosfodiesterasa tipo 5, o que leva á desactivación rápida do receptor da vasopresina e a unha curta duración da acción da vasopresina.
3. Iatroxénico: o uso de diuréticos.

Clasificación da ND segundo a gravidade do curso:
1. leve - urina ata 6-8 l / día sen tratamento,
2. Medio - produción de urina ata 8-14 l / día sen tratamento,
3. grave - micción de máis de 14 l / día sen tratamento.

Clasificación da ND segundo o grao de compensación:
1. compensación - no tratamento da sede e da poliuria non molestes,
2. subcompensación: durante o tratamento hai episodios de sede e poliuria durante o día,
3. descompensación: a sede e a poliuria persisten.

Diagnósticos

A lista de medidas diagnósticas básicas e adicionais:
Medidas de diagnóstico antes da hospitalización prevista:
- análise xeral de orina,
- análise bioquímica do sangue (potasio, sodio, calcio total, calcio ionizado, glicosa, proteína total, urea, creatinina, osmolalidade do sangue),
- avaliación da diurese (> 40 ml / kg / día,> 2l / m2 / día, osmolalidade de ouriños, densidade relativa).

As principais medidas diagnósticas:
- Mostra con comida seca (proba de deshidratación),
- Proba con desmopresina,
- Resonancia magnética da zona hipotalámico-hipofisaria

Medidas de diagnóstico adicionais:
- Ecografía renal,
- Probas dinámicas de función renal

Criterios de diagnóstico:
Queixas e anamnesis:
As principais manifestacións de ND son a poliuria grave (produción de urina superior a 2 l / m2 ao día ou 40 ml / kg por día en nenos maiores e adultos), polidipsia (3-18 l / día) e alteracións relacionadas co sono. É preferible a preferencia pola auga fría / xeada. Pode haber pel seca e mucosas, diminución da salivación e sudoración. O apetito adoita reducirse. A gravidade dos síntomas depende do grao de insuficiencia neurosecretora. Con unha deficiencia parcial de vasopresina, os síntomas clínicos poden non ser tan claros e aparecer en condicións de privación de bebida ou perda excesiva de líquido. Ao recoller unha anamnesis, é preciso aclarar a duración e a persistencia dos síntomas en pacientes, a presenza de síntomas de polidipsia, poliuria, diabetes en familiares, antecedentes de lesións, intervencións neuroquirúrxicas, tumores (craniofarinxoma, xerminoma, glioma, etc.), infeccións (infección congénita por CMV , toxoplasmosis, encefalite, meningite).
En recentemente nados e bebés, a imaxe clínica da enfermidade é significativamente diferente á dos adultos, xa que non poden expresar o seu desexo de aumentar o consumo de fluídos, o que complica o diagnóstico oportuno e pode levar ao desenvolvemento de danos cerebrais irreversibles. Estes pacientes poden presentar perda de peso, pel seca e pálida, ausencia de bágoas e sudoración e aumento da temperatura corporal. Eles poden preferir o leite materno á auga e, ás veces, a enfermidade chega a ser sintomática só despois do destete do bebé. A osmolalidade da urina é baixa e raramente supera os 150-200 mosmol / kg, pero a poliuria só aparece no caso de que aumente a inxestión de líquidos infantís. En nenos desta idade nova, a hipernatremia e a hiperosmolalidade do sangue con convulsións e coma se desenvolven con frecuencia e rapidez.
Nos nenos maiores, a sede e a poliuria poden presentarse en síntomas clínicos, cunha inxestión inadecuada de líquidos, ocorren episodios de hipernatremia, que poden progresar ata o coma e os cólicos. Os nenos medran mal e aumentan peso, adoitan ter vómitos cando comen, falta apetito, condicións hipotónicas, estreñimiento, retraso mental. A deshidratación hipertónica explícita só se produce nos casos de falta de acceso ao fluído.

Exame físico:
Ao exame poden detectarse síntomas de deshidratación: pel seca e mucosas. A presión arterial sistólica é normal ou diminúe lixeiramente, aumenta a presión arterial diastólica.

Investigación de laboratorio:
Segundo a análise xeral da orina, está descolorida, non contén elementos patolóxicos, cunha baixa densidade relativa (1.000-1.005).
Para determinar a capacidade de concentración dos riles, realízase unha proba segundo Zimnitsky. Se en calquera porción a gravidade específica da ouriña é superior a 1.010, entón o diagnóstico de ND pode excluírse, non obstante, hai que lembrar que a presenza de azucre e proteínas na urina aumenta a gravidade específica da ouriña.
A hipermosmolalidade plasmática é superior a 300 mosmol / kg. Normalmente, a osmolalidade plasmática é de 280-290 mosmol / kg.
Hiposmolalidade da orina (menos de 300 mosmol / kg).
Hipernatremia (máis de 155 meq / l).
Coa forma central de ND, obsérvase unha diminución do nivel de vasopresina no soro sanguíneo e, coa forma nefrogénica, é normal ou aumentou lixeiramente.
Proba de deshidratación (proba con comida seca). Protocolo de proba de deshidratación de G.I. Robertson (2001).
Fase de deshidratación:
- tomar sangue para osmolalidade e sodio (1)
- Recoller a orina para determinar o volume e osmolalidade (2)
- Medir o peso do paciente (3)
- control da presión arterial e da frecuencia cardíaca (4)
Posteriormente, a intervalos de tempo iguais, dependendo da condición do paciente, repita os pasos 1-4 despois de 1 ou 2 horas.
Ao paciente non se lle permite beber, tamén é recomendable limitar a comida, polo menos durante as 8 primeiras horas da proba. Cando se alimenta o alimento non debe conter moita auga e hidratos de carbono facilmente digeribles, ovos fervidos, pan de gran, carnes baixas en graxa, son preferidos os peixes.
A mostra detense cando:
- perda de máis do 5% do peso corporal
- sede insoportable
- estado obxectivamente grave do paciente
- aumento da osmolalidade de sodio e sangue por encima dos límites normais.

Proba de desmopresina. A proba realízase inmediatamente despois do final da proba de deshidratación, cando se alcanza a máxima posibilidade de secreción / acción de vasopresina endóxena. O paciente dálle 0,1 mg de comprimido desmopresina baixo a lingua ata a resorción completa ou 10 μg intranasalmente en forma de spray. A osmolalidade da urina mídese antes da desmopresina e 2 e 4 horas despois. Durante a proba, o paciente ten que beber, pero non máis de 1,5 veces o volume de ouriña excretada, nunha proba de deshidratación.
Interpretación dos resultados da proba con desmopresina: A polidipsia normal ou primaria dá como resultado a concentración de ouriños por riba de 600-700 mosmol / kg, a osmolalidade do sangue e o sodio permanecen dentro dos límites normais, o benestar non cambia significativamente. A desmopresina practicamente non aumenta a osmolalidade da urina, xa que xa se chegou á súa concentración máxima.
Con ND central, a osmolalidade da orina durante a deshidratación non supera a osmolalidade sanguínea e permanece en menos de 300 mosmol / kg, aumenta a osmolalidade de sangue e sodio, sede marcada, secas mucosas, aumenta ou diminúe a presión sanguínea, taquicardia. Coa introdución da desmopresina, a osmolalidade da urina aumenta máis dun 50%. Con ND nefrogénica, a osmolalidade do sangue e do sodio aumenta, a osmolalidade da orina é inferior a 300 mosmol / kg como ocorre coa ND central, pero despois de usar desmopresina, a osmolalidade da ouriña practicamente non aumenta (un aumento de ata o 50%).
A interpretación dos resultados das mostras resúmese na pestana. .

Investigación instrumental:
A ND central considérase un marcador da patoloxía da rexión hipotalámico-hipofisaria. A resonancia magnética cerebral é o método de elección para diagnosticar enfermidades da rexión hipotalámica-hipofisaria. Con ND central, este método ten varias vantaxes respecto a TC e outros métodos de imaxe.
A resonancia magnética cerebral úsase para identificar as causas da ND central (tumores, enfermidades infiltrativas, enfermidades granulomatosas do hipotálamo e glándula hipofisaria, etc. En caso de diabete nefrógeno insipido: probas dinámicas do estado da función renal e ultrasonido dos riles. En ausencia de cambios patolóxicos segundo a resonancia magnética, recoméndase este estudo. en dinámica, xa que hai casos en que a ND central aparece uns anos antes de detectar un tumor

Indicacións para consellos de expertos:
Se se sospeita cambios patolóxicos na área hipotalámico-hipofisaria, indícanse consultas dun neurocirugiano e un oftalmólogo. Se se detecta unha patoloxía do sistema urinario - un urólogo, e ao confirmar a variante psicogénica da polidipsia, é necesaria unha consulta cun psiquiatra ou neuropsiciatra.

Síntese e secreción da hormona antidiurética

A hormona antidiurética vasopresina sintetízase nos núcleos supraópticos e paraventriculares do hipotálamo. Entrando en contacto coa neurofisina, o complexo en forma de gránulos é transportado ás extensións finais dos axóns da neurohipófise e a elevación mediana. No axón remata en contacto con capilares, prodúcese a acumulación de ADH. A secreción de ADH depende da osmolalidade do plasma, do volume de sangue circulante e da presión arterial. As células osmóticamente sensibles situadas nas partes ventriculares próximas do hipotálamo anterior reaccionan aos cambios na composición electrolítica do sangue. A aumento da actividade dos osmoreceptores cun aumento da osmolalidade sanguínea estimula as neuronas vasopresinérxicas, a partir dos extremos dos cales a vasopresina se libera no torrente sanguíneo xeral. Con condicións fisiolóxicas, a osmolalidade plasmática está comprendida entre 282 e 300 mOsm / kg. Normalmente, o limiar para a secreción de ADH é a osmolalidade do plasma sanguíneo a partir de 280 mOsm / kg. Os valores máis baixos para a secreción de ADH poden observarse durante o embarazo, psicoses agudas e enfermidades oncolóxicas. A diminución da osmolalidade plasmática causada pola inxestión dunha gran cantidade de líquido suprime a secreción de ADH. Con un nivel de osmolalidade plasmática superior a 295 mOsm / kg, obsérvase un aumento da secreción de ADH e a activación do centro sede. O centro activado de sede e ADH, controlado polos osceptores do plexo vascular da parte anterior do hipotálamo, inhibe a deshidratación do corpo.

A regulación da secreción de vasopresina tamén depende dos cambios no volume sanguíneo. Con hemorragia, os volumoreceptores situados no atrio esquerdo teñen un efecto significativo na secreción de vasopresina. Nos vasos actúa a presión sanguínea, que se localizan nas células musculares lisas dos vasos sanguíneos. O efecto vasoconstritivo da vasopresina durante a perda de sangue débese a unha redución da capa muscular lisa do vaso, que impide a caída da presión arterial. Cunha diminución da presión sanguínea en máis dun 40%, prodúcese un aumento do nivel de ADH, 100 veces superior á súa concentración basal de 1, 3. Os barorreceptores situados no seo carótido e arco aórtico responden a un aumento da presión sanguínea, o que finalmente leva a unha diminución da secreción de ADH. Ademais, o ADH está implicado na regulación da hemostase, a síntese de prostaglandinas e promove a liberación de renina.

Os ións de sodio e o manitol son potentes estimulantes da secreción de vasopresina. A urea non afecta a secreción da hormona e a glicosa conduce á inhibición da súa secreción.

O mecanismo de acción da hormona antidiurética

O ADH é o regulador máis importante da retención de auga e proporciona homeostase fluída xunto coa hormona natriurética auricular, a aldosterona e a angiotensina II.

O principal efecto fisiolóxico da vasopresina é estimular a reabsorción de auga nos túbulos colectores da corteza renal e da medula contra o gradiente de presión osmótica.

Nas células dos túbulos renais, o ADH actúa a través de (receptores vasopresina tipo 2), que están situados nas membranas basolaterais das células dos túbulos colectores. A interacción do ADH leva á activación dunha adenilato ciclase sensible á vasopressina e un aumento da produción de monofosfato de adenosina cíclico (AMP). A AMP cíclica activa a proteína quinase A, que á súa vez estimula a incorporación de proteínas da canle de auga á membrana apical das células. Isto garante o transporte de auga dende o lumen dos túbulos colectores á célula e máis adiante: a través das proteínas das canles de auga situadas na membrana basolateral e a auga é transportada ao espazo intercelular e logo aos vasos sanguíneos. Como resultado, fórmase a ouriña concentrada con alta osmolalidade.

A concentración osmótica é a concentración total de todas as partículas disoltas. Pódese interpretar como osmolaridade e mídese en osmol / l ou como osmolalidade en osmol / kg. A diferenza entre osmolaridade e osmolalidade reside no método de obtención deste valor. Para osmolaridade, este é un método de cálculo da concentración de electrólitos básicos no fluído medido. A fórmula para o cálculo da osmolaridade:

Osmolaridade = 2 x + glicosa (mmol / l) + urea (mmol / l) + 0,03 x proteína total ().

A osmolalidade do plasma, a orina e outros fluídos biolóxicos é a presión osmótica, que depende da cantidade de ións, glicosa e urea, que se determina usando un dispositivo osmómetro. A osmolaridade é inferior á osmolaridade pola magnitude da presión oncótica.

Con secreción normal de ADH, a osmolaridade da orina sempre é superior a 300 mOsm / l e pode incluso aumentar ata 1200 mOsm / l e superior. Con unha deficiencia de ADH, a osmolalidade da urina está por debaixo de 200 mosm / l 4, 5.

Factores etiolóxicos do diabete insipido central

Entre as causas principais do desenvolvemento de LPC, transmítese unha forma familiar hereditaria da enfermidade que se transmite por ou tipo de herdanza. A presenza da enfermidade pode rastrexarse ​​en varias xeracións e pode afectar a varios membros da familia, débese a mutacións que provocan cambios na estrutura do ADH (síndrome de DIDMOAD). Os defectos anatómicos conxénitos no desenvolvemento do medio e o dienfalo tamén poden ser as causas principais do desenvolvemento de enfermidades cerebrais de baixa presión. No 50-60% dos casos, non se pode establecer a causa principal de dor a baixa presión: é o chamado diabete idiopático insipidus.

Entre as causas secundarias que conducen ao desenvolvemento do sistema nervioso central, o trauma (concusión, lesión ocular, fractura da base do cranio) chámase trauma.

O desenvolvemento de NSD secundario pode estar asociado a condicións despois das operacións transcraniales ou transsfenoides na glándula pituitaria para tumores cerebrais como craniofaringeoma, pinealoma, xerminoma, o que conduce á compresión e atrofia da glándula pituitaria posterior.

Os cambios inflamatorios no hipotálamo, o tracto supraopticohipofisial, o funil, as pernas, a glándula pituitaria posterior son tamén causas secundarias do desenvolvemento de baixa presión.

O factor principal na aparición da forma orgánica da enfermidade é a infección. Entre as enfermidades infecciosas agudas distínguense a gripe, a encefalite, a meningite, a amigdalite, a escarlata, a tose convulsiva, entre as enfermidades infecciosas crónicas - tuberculose, brucelose, sífilis, malaria, reumatismo 9, 10.

Entre as causas vasculares da displasia neural de baixa presión están a síndrome de Skien, o subministro de sangue afectado á neurohipófise, trombose e aneurisma.

Dependendo da ubicación anatómica, o LPC pode ser permanente ou transitorio. Con danos nos núcleos supraópticos e paraventriculares, a función ADH non se recupera.

O desenvolvemento de ND nefrogénica baséase en receptores conxénitos ou trastornos enzimáticos dos túbulos distais dos riles, o que conduce á resistencia dos receptores á acción do ADH. Neste caso, o contido de ADH endóxeno pode ser normal ou elevado, e tomar ADH non elimina os síntomas da enfermidade. A ND nefrogénica pode producirse en infeccións crónicas a longo prazo do tracto urinario, urolitíase (ICD) e adenoma da próstata.

ND nefrogénica sintomática pode desenvolverse en enfermidades acompañadas de danos nos túbulos distales dos riles, como anemia, sarcoidosis, amiloidosis. En condicións de hipercalcemia, a sensibilidade ao ADH diminúe e a reabsorción de auga diminúe.

A polidipsia psicogénica desenvólvese no sistema nervioso principalmente en mulleres en idade menopausa (táboa 1). A aparición principal da sede débese a trastornos funcionais no centro da sede. Baixo a influencia dunha gran cantidade de líquido e un aumento do volume de plasma circulante, prodúcese unha diminución da secreción de ADH a través do mecanismo de barorreceptor. Unha análise de orina segundo Zimnitsky nestes pacientes revela unha diminución da densidade relativa, mentres que a concentración de sodio e a osmolaridade do sangue permanecen normais ou reducidas. Ao restrinxir o consumo de líquidos, o benestar dos pacientes segue sendo satisfactorio, mentres que a cantidade de ouriña diminúe e a súa osmolaridade aumenta ata límites fisiolóxicos.

O cadro clínico da diabetes central insipidus

Para a manifestación de ND, é preciso reducir a capacidade secretora da neurohipófise nun 85% 2, 8.

Os principais síntomas da ND son a micción excesiva e a sede intensa. Moitas veces o volume de orina supera os 5 litros, incluso pode chegar a 8-10 litros por día.

A hiperosmolaridade do plasma sanguíneo estimula o centro da sede. O paciente non pode prescindir de líquido durante máis de 30 minutos. A cantidade de líquido borracho cunha forma leve da enfermidade normalmente alcanza os 3-5 litros, con severidade moderada - 5-8 litros, cunha forma grave - 10 litros ou máis. A orina está decolorada, a súa densidade relativa é de 1000 a 1003. En condicións de inxestión excesiva de líquidos en pacientes, o apetito diminúe, o estómago esténdese excesivamente, a secreción diminúe, a motilidade gastrointestinal diminúe, o estreñimiento desenvólvese. Cando a rexión hipotalámica está afectada por un proceso inflamatorio ou traumático, xunto con ND, pódense observar outros trastornos, como obesidade, patoloxía de crecemento, galactorrea, hipotiroidismo, diabetes mellitus (DM) 3, 5. Coa progresión da enfermidade, a deshidratación leva a pel seca e membranas mucosas e unha diminución da saliva. - e sudoración, desenvolvemento de estomatite e nasofaringite. Con deshidratación severa, debilidade xeral, as palpitacións comezan a aumentar, obsérvase unha diminución da presión arterial, a dor de cabeza intensifícase rapidamente, aparece náuseas. Os pacientes fanse irritables, pode haber alucinacións, convulsións, estados collaptoides.