Recomendacións para a produción de zapatos ortopédicos para pacientes con diabetes mellitus Texto dun artigo científico na especialidade - Materiais, ferramentas e produtos médicos

Recomendacións de fabricación

para pacientes con diabetes

O.V. Udovichenko1, V.B. Bregovsky6, G.Yu. Volkova5, G.R. Galstyan1, S.V. Gorokhov1, I.V. Gurieva2, E.Yu. Komelyagina3, S.Yu. Korablin2, O.A. Levina2, T.V. Gusov4, B.G. Spivak2

Centro de Investigación en Endocrinoloxía RAMS, 2 Oficina Federal de Expertos Médicos e Sociais do Ministerio de Sanidade e Desenvolvemento Social, 3 dispensario de endocrinoloxía do Departamento de Saúde de Moscova, 4 Academia Médica de Moscova nomeada por I.M. Sechenova, 5 Centro para o deseño de zapatos de uso especial "Ortomoda", Moscova,

6 Centro Territorial de Diabetes, San Petersburgo

Parte 1. Requisitos xerais para os zapatos

As formas de lesións nas extremidades inferiores na diabetes mellitus (DM) son extremadamente diversas. A falta de consideración das características dun determinado paciente leva a que os zapatos ortopédicos fabricados a miúdo non satisfagan nin pacientes nin médicos. Calquera calzado, incluído o ortopédico, pode, se está mal fabricado, pode causar danos no pé dun paciente con diabetes. Por iso, un control estricto de calidade dos zapatos fabricados e o seu cumprimento dos problemas deste paciente é moi importante. Neste sentido, representantes de diversas institucións de perfil endocrinolóxico e ortopédico elaboraron recomendacións conxuntas sobre a fabricación de zapatos ortopédicos, tendo en conta varios problemas clínicos en pacientes con diabetes.

Na fase actual, considéranse zapatos especiais para pacientes con diabetes como un axente terapéutico (similar aos medicamentos), aos que é necesario aplicar os mesmos criterios estritos para avaliar a calidade e a eficacia na medicina baseada en probas, incluídos os ensaios controlados aleatorizados. K. Wfc ^ E. Cb1e1ai indican que cada modelo de calzado especial "diabético" require ensaios aleatorios para demostrar unha redución do risco de úlceras diabéticas. Publicáronse un gran número de estudos nacionais e estranxeiros sobre zapatos ortopédicos para a diabetes, e estes traballos tamén constituíron a base destas recomendacións.

Características do estado das extremidades inferiores

en pacientes con diabetes

O 5-10% de todos os pacientes con diabetes presentan síndrome do pé diabético (SDS), cuxas principais manifestacións son feridas non curativas (úlceras tróficas), gangrena, amputación. A definición actual de VTS é

"Infección, úlcera e / ou destrución de tecidos profundos asociados a trastornos neurolóxicos e diminución do fluxo sanguíneo nas arterias das extremidades inferiores de diversa gravidade" (Grupo de traballo internacional no pé diabético). Os pacientes con lesións das extremidades inferiores debidas a diabetes, cuxa condición non cumpre esta definición, reciben o diagnóstico de "grupo de risco de diabetes" ou unha neuropatía diabética ou unha angiopatía das extremidades inferiores.

A neuropatía, a angiopatía e as deformidades do pé (estas últimas non sempre son causadas pola diabetes) son os principais factores que levan ao SDS. A neuropatía diabética prodúcese nun 30-60% dos pacientes, viola a sensibilidade dos pés e fai que as lesións na pel sexan indoloras e sen ser detectadas, e a compresión do pé nos zapatos é imperceptible. A angiopatía ocorre nun 10-20% dos pacientes, pero perturba drasticamente a curación de incluso pequenas lesións na pel e contribúe á súa transformación en necrose tisular. Deformacións (Hallux valgus, prolapso das cabezas dos ósos metatarsianos, coracoides e martelos coma os dedos, así como as consecuencias das amputacións dentro do pé e das fracturas patolóxicas debidas a artrosis diabética) provocan unha importante redistribución da carga no pé, a aparición de zonas de carga anormalmente alta, compresión do pé nos zapatos, o que leva a danos e necrose dos tecidos brandos do pé.

Está demostrado que os zapatos ortopédicos de alta calidade reducen significativamente (2-3 veces) o risco de VDS 9,18-i.e. ten un efecto preventivo máis eficaz que a maioría das drogas prescritas para este propósito. Pero na fabricación de zapatos, hai que lembrar tanto a maior vulnerabilidade da pel dos pés con diabete como a sensibilidade prexudicada, polo que o paciente non sente molestias, aínda que os zapatos están axustados ou danan o pé. Calzado para pacientes

Compañeiro coa diabetes é fundamentalmente diferente dos zapatos ortopédicos empregados para outras enfermidades.

Tipos de zapatos ortopédicos para pacientes con diabetes

Os zapatos ortopédicos denomínanse zapatos, cuxo deseño está deseñado tendo en conta os cambios patolóxicos do pé en certas enfermidades. Aínda que todos os zapatos para pacientes con diabetes son tecnoloxicamente complexos, é fundamentalmente importante desde o punto de vista clínico distinguir entre: a) zapatos ortopédicos feitos segundo o bloque acabado, e b) zapatos feitos segundo un bloque individual (un bloque acabado modificado para un determinado paciente ou xeso. reparto / os seus equivalentes). Dado que non hai unha terminoloxía establecida para este tipo de zapatos (os termos "complexo" e "sen complicados" teñen significado tecnolóxico), é recomendable usar os termos "zapatos de bloque acabado" ("zapatos acabados") e "zapatos dun bloque individual", que corresponde a termos estranxeiros " zapatos fóra da cuncha (prefabricados) e “zapatos feitos á medida”. Varios expertos suxiren chamar os zapatos a un bloque acabado "preventivo" (en particular para mellorar a percepción dos pacientes), pero esta opinión non é xeralmente aceptada.

Dado que as zapatas e as suelas ortopédicas están ligadas inextricablemente, deberían considerarse entre si, o que tamén se reflicte na estrutura destas recomendacións.

Indicacións para os tipos anteriores de zapatos

Para "zapatos no bloque acabado": un pé sen deformacións pesadas + as súas dimensións encaixan nos bloques existentes (tendo en conta os seus tamaños e amplitude).

Para o "individuo": as deformacións fortes + os tamaños non se encaixan nas almofadas estándar. Como exemplos, pronunciado

formacións (Hallux valgus III - séculos IV e outros), deformacións debidas a osteoartropatía diabética ("balance dos pés" e similares), amputación do dedo I ou V, amputación de varios dedos (aínda que algúns expertos cren que en ausencia de graves deformacións " zapatos no bloque acabado "cunha plantilla feita individualmente).

En función do estado das extremidades inferiores (presenza de deformidades, isquemia, neuropatía, úlceras e amputacións na anamnesis), distínguense diferentes categorías de pacientes con diferentes necesidades de produtos ortopédicos 1,2,6,7,14. Selecciónase o tipo de calzado e plantillas ortopédicas en función da categoría á que pertence o paciente. Dadas as limitadas capacidades de diagnóstico da neuropatía e angiopatía diabética en moitos talleres de ortopedia, a descrición destas categorías nestas recomendacións preséntase de forma simplificada e baséase principalmente no grao de deformación dos pés (a falta de datos sobre neuropatía / angiopatía, o paciente debe considerarse que pode ter estas complicacións).

Categoría 1 (baixo risco de VDS - 50-60% de todos os pacientes): pés sen deformidades. 1a - con sensibilidade normal, 16 - con sensibilidade prexudicada. Poden (1a) mercar zapatos listos nunha tenda habitual, pero suxeitos a certas regras para seleccionar zapatos ou (16) necesitan "zapatos de zapatillas acabadas" cunha plantilla típica para absorber os choques.

Categoría 2 (risco moderado de SDS - 15-20% de todos os pacientes): deformidades moderadas (grao Hallux valgus I-II, corazoides e dedos martelos moderados, pés planos, leve prolapso das cabezas dos ósos do metatarso, etc.) 1. Necesitan "zapatos cun bloque acabado" (normalmente profundidade adicional) cunha plantilla feita individualmente.

Categoría 3 (alto risco de SDS - 10-15% dos pacientes): deformidades graves, cambios de pel preulcerosa, úlceras tróficas (asociadas a sobrecargar os pés ao camiñar) no pasado, amputacións dentro do pé. Eles precisan "zapatos individuais" con plantillas individuais.

Categoría 4 (5-7% dos pacientes): úlceras tróficas e feridas no momento do exame. Os zapatos ortopédicos son ineficaces, necesítanse dispositivos para descargar ("media zapata", cast de contacto total (TCC)) antes de que a ferida cura, no futuro - zapatos ortopédicos para a categoría 2 ou 3.

1 O criterio para "moderar" a deformación aquí é a correspondencia de todos os tamaños dos pés ás almofadas existentes.

As deficiencias sensoriais intensas e a alta actividade motora (así como signos de ineficiencia dos zapatos fabricados) a miúdo requiren que o paciente se asigne a unha categoría superior.

Mecanismos de acción de calzado / plantilla ortopédica

Tarefas de calzado ortopédico en pacientes con diabetes

• A tarefa principal: reducir a presión sobre as seccións conxestionadas da superficie plantar (que xa poden ter cambios prececerados). É por esta tarefa que é preciso un deseño especial de calzado e plantillas ortopédicas. As restantes tarefas pódense resolver con zapatos non ortopédicos de alta calidade.

• Evite a fricción horizontal (forzas de cizallamento), non frote a pel do pé. Na diabetes, a sensibilidade adoita prexudicarse, a pel é vulnerable. Polo tanto, a fricción horizontal ao camiñar é a miúdo a causa do desenvolvemento dunha úlcera diabética.

• Non espremer o pé, mesmo con deformacións (a maioría das veces é Hallux valgus), non ferir unha parte dura

• Protexa o pé de diante e outros golpes (aínda que na práctica cotiá este tipo de golpes leva ao desenvolvemento de VTS extremadamente raramente).

• Ademais das propiedades puramente mecánicas: para proporcionar unha ventilación suficiente do pé, comodidade, comodidade ao poñer e retirar, a capacidade de axustar o volume durante o día.

Como resultado, o principal obxectivo das zapatas ortopédicas é protexer o pé contra a formación de úlceras diabéticas. Hai que salientar unha vez máis que non se usan zapatos ortopédicos (que non son eficaces nesta situación) para tratar as úlceras diabéticas, senón dispositivos de descarga temporal.

Como se solucionan os zapatos o principal problema: reduce a sobrecarga de seccións individuais da superficie plantar? Descríbense os seguintes elementos estruturais para conseguilo.

1. Sola ríxida (sola ríxida) cun rolo. Reduce a carga ao camiñar polos pés de pé, aumenta - no medio e cara atrás.

Fig. 2. Zapatos con plantas ríxidas e rolo.

Fig. 3. Almofada metatarsal (esquematicamente MP).

Os puntos indican a cabeza dos ósos metatarsianos, a carga sobre a cal diminúe baixo a acción do almofada metatarsal.

Fig. 4. Rodillo metatarsal (esquemáticamente).

Os puntos indican a cabeza dos ósos metatarsianos.

Fig. 5. Patrón de inserción de material brando no grosor da plantilla (1) e da planta da zapata (2).

2. A almofada metatarsiana (almohadilla metarsal) "eleva" os ósos metatarsianos, reducindo a carga sobre as súas cabezas.

3. A barra metatarsal (barra metatarsal) actúa de xeito similar, pero ten un ancho maior - desde o bordo interior da plantilla ata o exterior

4. Plantilla, repetindo a forma do pé e feita de materiais absorbentes de golpes (plantilla moldeada). Para reducir a presión sobre as zonas conxestionadas, axudan as insercións de material máis suave nestas zonas (tapóns para plantas).

5. Baixo a zona sobrecargada, pódese facer un receso na sola, tamén cuberto con material brando (tapón intermedio) (ver Fig. 5).

Hai que ter en conta que non se pode usar unha serie de métodos (por exemplo, almofada metatarsal) en ningún paciente, a continuación indícanse indicacións e contraindicacións.

Requisitos xerais para calzado ortopédico

para pacientes con diabetes

Estes requisitos foron formulados no traballo de F. Tovey sobre a base de coñecementos empíricos, foron confirmados posteriormente nos ensaios clínicos de zapatos especiais e hoxe son xeralmente aceptados2.

• Número mínimo de costuras ("perfecta").

• O ancho do zapato non é inferior ao ancho do pé (especialmente nas articulacións metatarsofalángeas).

• Volume adicional en calzado (para incrustar plantillas ortopédicas).

• Falta de dedo do pé 3: material elástico (extensible) da parte superior e forro.

• Unha parte traseira alargada, chegando ás cabezas dos ósos metatarsianos (compensa a perda de forza e estabilidade asociada á falta dun tapón do dedo do pé).

• Volume axustable (con cordóns ou fixadores Velcro no caso de que o inchazo aumente pola noite).

As características de deseño adicionais tamén se propoñen como obrigatorio para todo tipo de zapatos para diabete:

• Sola ríxida (ríxida) cun rolo (balanceo ou rolo - ver máis abaixo). Nunha das principais marcas estranxeiras de calzado para diabetes (Lucro), un pequeno rollo4 está en todos os modelos de calzado diabético, aínda que, ao parecer, non é necesario para todos os pacientes.

• Talón con bordo frontal biselado (o ángulo obtuso entre a superficie dianteira do talón e a planta principal reduce o risco de caídas).

Requisitos xerais para plantillas de diabetes

• Produción de materiais absorbentes de choques (plastazot, escuma de poliuretano) con elasticidade na sección anterior de aproximadamente 20 ° ribeira (aproximadamente igual á elasticidade do tecido adiposo subcutáneo), na parte traseira - aproximadamente 40 °. O suro e o plástico non son materiais absorbentes de choques e demasiado ríxidos e non se deben empregar nin sequera para apoiar o arco lonxitudinal do pé e como base (capa inferior) da parte traseira da plantilla. Para este propósito, utilízanse materiais elásticos (caucho espumado, evaplast, etc.).

• espesor da plantilla para categorías de pacientes 2 e 3 - polo menos 1 cm, incluso na sección anterior5.

• Hixroscopicidade suficiente do material.

• Unha plantilla plana de grosor suficiente é capaz de reducir a presión sobre as zonas conxestionadas en pacientes con risco moderado (e esta plantilla úsase en zapatos ortopédicos estranxeiros de varias marcas líderes). Non obstante, con plantar alto

a - representado esquemáticamente en azul. b - características distintivas dos zapatos sen tapón (top suave).

a presión da plantilla, que simula a forma do pé e soporta os seus arcos, elimina máis eficazmente a sobrecarga segundo a pedografía que un plano 4.7.

• Os expertos estranxeiros R. Zick, P. Cavanagh 6.7 consideran o método xeralmente aceptado para empregar insercións de material máis suave no grosor da plantilla baixo zonas sobrecargadas do pé (tapóns para plantilla). Esta inserción pode afondar no grosor da sola da zapata (tapón intermedio), con todo, os datos de investigación clínica sobre esta cuestión son extremadamente escasos.

• A vida útil máxima das plantillas amortiguadoras é de 6 a 12 meses. O paciente debe ser avisado sobre a necesidade de facer novas plantillas (ou substitución parcial dos materiais), polo menos 1 vez ao ano.

Segundo un ensaio clínico aleatorizado, durante 1 ano de usar un "zapato acabado" seleccionado individualmente (Lucro), o risco de recorrencia de úlcera trófica reduciuse nun 45%, o NNT (o número de pacientes que necesitaron prescribir este tratamento para evitar un caso de úlcera) foi de 2,2. paciente ao ano. As características distintivas deste modelo de zapato foron: a) unha sola ríxida cun rolo, b) unha parte superior suave sen tapa do dedo do pé, c) unha plantilla plana absorbente de choques (sen fabricación individual) cun grosor de 9 mm en todas as seccións do pé.

2 Estes requisitos son obrigatorios na fabricación de zapatos ortopédicos de calquera clase para pacientes con diabetes, pero a súa aplicación por si mesma aínda non fai efectivos os zapatos para a prevención de úlceras diabéticas. Para solucionar este problema, os zapatos deben facerse tendo en conta os problemas clínicos específicos do paciente, como se describe a continuación.

3 gorro de dedo: unha parte dura da capa intermedia da parte superior do zapato, situada na parte do dedo do dedo e que serve para protexer os dedos das influencias externas e manter a forma do zapato. Nun estudo (Presch, 1999), a presenza dun casquete foi un dos tres motivos principais para o desenvolvemento de defectos ulcerativos ao usar zapatos ortopédicos (xunto co desgaste ocasional de zapatos comúns e o desaxuste do contorno do zapato e a forma do pé con deformación severa)

4 Nos zapatos Lucro, o rolo é ligeramente desprazado anteriormente ("rolo previo"), a distancia do "punto de separación" do talón é do 65-70% da lonxitude, a altura de elevación é de aproximadamente 1-2 cm. (Os tipos e as características necesarias do rolo serán máis detalladas descrito na segunda parte do artigo).

5 Estes solares case sempre requiren zapatos de profundidade extra: estes son esencialmente zapatos ortopédicos listos.

É a fabricación de ortopedia

zapatos feitos só de materiais naturais?

Tradicionalmente críase que só se deberían empregar materiais naturais debido ás mellores propiedades hixiénicas (higroscopicidade, permeabilidade ao aire, etc.). Non obstante, tras a aparición de materiais sintéticos significativamente superiores aos naturais en extensibilidade (látex espumado) ou capacidade de amortecemento (plastazot, silopreno para a fabricación de plantillas), a instalación para rexeitar materiais sintéticos en favor dos naturais non ten razón suficiente.

As plantillas ortopédicas son aceptables

sen zapatos especiais?

Dado que o grosor mínimo da plantilla ortopédica para asegurar un efecto de 1 cm na sección anterior, é inaceptable a inserción de plantas individuais en zapatos non ortopédicos que leva o paciente, porque adoita provocar a formación de úlceras diabéticas. A fabricación de tales plantillas só é posible se o paciente ten zapatos de profundidade adicional (feitos segundo o bloque acabado ou individual), correspondendo de tamaño a estas plantillas.

Nunha parte significativa dos pacientes (especialmente os anciáns), a maioría dos pasos ao día fanse na casa e non na rúa, polo tanto, con alto risco de úlceras diabéticas, a descarga de "zonas de risco" ao pé debe realizarse na casa. Ao mesmo tempo, é ineficaz o cambio de plantillas ortopédicas en zapatillas. Na casa, é recomendable levar zapatos ortopédicos a medio abrir (como sandalias), nos que se coloquen as plantillas ortopédicas e se fixen de forma segura. Pero hai que lembrar que na estación fría non se deben arrefriar os pés do paciente. Estas zapatillas tamén poden ter unha ríxida sola cun rolo. Tamén é posible levar na casa un par de zapatos ortopédicos de verán.

Avaliación da calidade e a eficiencia

É imposible establecer zapatos ortopédicos de pleno dereito sen constantes internos (polo propio taller) e externos (do lado dos médicos, tendo en conta a opinión dos pacientes) un control de calidade e eficacia dos zapatos producidos.

Por calidade enténdese a conformidade dos zapatos ás normas (recomendacións) tendo en conta os problemas clínicos deste paciente.

A eficacia do calzado é a súa capacidade para evitar o desenvolvemento de úlceras tróficas asociadas a lesións no pé

ao camiñar. A eficacia dos zapatos pódese estimar cos seguintes métodos:

1) usando pedografía dentro da zapata (medida de presión na zapata),

2) para reducir os cambios prececerados nas "áreas de risco",

3) reducir a frecuencia de úlceras novas (excluídas as que non están relacionadas cos zapatos), sempre que se usen regularmente.

O método nº 2 é o máis práctico para avaliar os resultados do desgaste dun zapato nun determinado paciente, o método nº 3 - para ensaios controlados aleatorios. Tamén hai que ter en conta que o efecto atopado nos ensaios clínicos depende do grao inicial de risco da síndrome do pé diabético nos pacientes incluídos no estudo. Así, o efecto profiláctico das zapatas ortopédicas demostrouse en traballos que inclúen pacientes do grupo de alto risco (úlceras tróficas na historia) 3,5,12,13,15, pero non se confirmou nos grupos de baixo risco 12,17,19. É importante que os estudos teñan en conta non só o número total de úlceras novas, senón tamén o número de úlceras causadas por zapatos inadecuados (úlceras relacionadas co zapato).

En casos difíciles, os zapatos poden non ter o efecto desexado, aínda que estean "feitos correctamente". O paciente pode usar zapatos ortopédicos de alta calidade e caros, simplemente inadecuados nesta situación. Neste caso, é necesario corrixir os zapatos fabricados para obter o resultado desexado (eliminación de zonas de sobrecarga durante pedografía + ausencia de novas úlceras). Nun paciente cunha marcha inusual (forte xiro do pé cara a fóra), unha úlcera recurría na rexión da cabeza do primeiro óso metatarsiano, a pesar de zapatos cunha sola ríxida e un rolo. A pedografía demostrou que ao camiñar hai unha "carga de rolamento" pola zona da úlcera. A fabricación de zapatos co eixe do rolo plantar en un ángulo co eixo do zapato (perpendicular ao eixe de movemento do pé durante a fase de empuxe) impediu a reincidencia da úlcera.

Adestrando ao paciente no seu correcto desgaste

Esta é unha das condicións para o seu uso constante (cumprimento do paciente). Á hora de emitir zapatos ortopédicos, hai que lembrar que:

- só se beneficia cun desgaste constante (> 60-80% do tempo total de marcha) Chantelau, 1994, Striesow, 1998,

- zapatos e plantilla: unha única unidade: non podes transferir as plantas ortopédicas a outros zapatos,

- é necesario pedir novas plantas como mínimo 1 vez ao ano (con presión plantar moi alta, con máis frecuencia),

- É necesario empregar zapatos ortopédicos na casa. Isto é especialmente certo para os pacientes con alta presión plantar e os que teñen unha pequena cantidade de camiñar fóra da casa (a maioría das persoas maiores).

A presenza de zapatos ortopédicos non alivia ao paciente da necesidade de seguir a norma "Normas para a prevención das úlceras diabéticas", en particular, sobre a comprobación diaria de zapatos para identificar obxectos estranxeiros que caeron nel, forro rasgado, plantillas, etc.

É necesario un exame regular na oficina do pé diabético, especialmente para a eliminación puntual de hiperqueratoses que se poden formar incluso cando se usan zapatos ortopédicos de alta calidade (porque ás veces con calzado / plantilla ortopédica é posible reducir, pero non eliminar, a sobrecarga da zona de risco na planta. superficie do pé).

O uso dunha sola ríxida cun rolo require adestramento adicional para o paciente. É necesario advertir con antelación que nun método tan común de control de calidade ao mercar zapatos como a capacidade de dobrar a sola coas mans non é aplicable neste caso. Camiñar con calzado require unha técnica lixeiramente diferente (a fase de empuxe redúcese) ea duración do paso redúcese.

Aspectos estéticos dos zapatos ortopédicos

Sempre hai que ter en conta estas cuestións. A insatisfacción do paciente (paciente) coa aparición de zapatos empeorou significativamente -

Cumprimento do seu uso. Propuxéronse unha serie de enfoques que melloran a percepción dos zapatos por parte dos pacientes (e, máis importante, dos pacientes) 7.11. O consentimento do paciente para levar zapatos ortopédicos pódese conseguir con elementos decorativos (calzados visualmente), a elección do color do paciente, a participación do paciente no deseño de zapatos, etc. Se necesitas usar zapatos altos, incluso no verán, use unha solución de deseño tan ampla (1,5-2 cm) buracos na súa parte superior. Sen afectar o grao de fixación do pé, visualmente fan que os zapatos sexan máis "veráns" e aumenten tamén o confort ao usalo. Na fabricación de zapatos con rolo de descarga proponse reducir a altura do talón para reducir o grosor total da sola. O recheo do dedo do zapato durante a amputación da parte distal do pé, entre outras cousas, tamén resolve o problema de mellorar a estética.

O cumprimento das normas anteriores é obrigatorio na fabricación de zapatos para pacientes con diabetes. Pero aínda que o zapato se chame ortopédico (e formalmente é), isto non significa que estea feito correctamente para resolver os problemas dun determinado paciente. Para resolver estes problemas, é necesario comprender as leis biomecánicas baseadas nos resultados da investigación, que se tratarán na segunda parte do artigo.

1. Spivak B.G., Guryeva I.V. Manifestacións clínicas de cambios patolóxicos nos pés de pacientes con diabetes e os principios de apoio ortopédico / Prótesis e próteses (Collected works TsNI-IPP), 2000, núm. 96, páx. 42-48

2. FGU Glavortpomosch do Ministerio de Traballo da Federación Rusa. Recomendación nº 12 / 5-325-12 "Sobre a identificación, referíndose a empresas protésicas e ortopédicas (talleres) e proporcionar calzado ortopédico para pacientes con síndrome do pé diabético". Moscova, 10 de setembro de 1999

3. Baumann R. Industriell gefertigte Spezialschuhe fur den diabetischen Fuss./ Diab.Stoffw, 1996, v.5, p. 107-112

4. Bus SA, Ulbrecht JS, Cavanagh PR. Alivio da presión e redistribución da carga mediante plantillas feitas a medida en pacientes diabéticos con neuropatía e deformidade do pé ./ Clin Biomech. 2004, 19 de xullo (6): 629-38.

5. Busch K, Chantelau E. Eficacia dunha nova marca de calzado "diabético" para protexer contra a recidiva da úlcera do pé diabético. Un estudo potencial de cohorte. / Medicina diabética, 2003, v.20, p.665-669

6. Cavanagh P., / Calzado ou persoas con diabetes (conferencia). Simposio internacional "pé diabético". Moscova, 1-2 de xuño de 2005

7. Cavanagh P., Ulbrecht J., Caputo G. A biomecánica do pé na diabetes mellitus / In: The Diabetic Foot, 6ª edición. Mosby, 2001., páx. 125-196

8. Chantelau E, Haage P. / Unha auditoría de calzado diabético amortiguado: relación co cumprimento do paciente. / Diabet Med, 1994, v. 11, p. 114-116

9. Edmonds M, Blundell M, Morris M. et al. Mellora da supervivencia do pé diabético, o papel da clínica especializada do pé. / Cuarto. J. Med, 1986,

v. 60, nº232, páx. 763-771.

10. Grupo de traballo internacional sobre o pé diabético. Consenso internacional no pé diabético. Amsterdam, 1999.

11. Morbach S. Diagnóstico, tratamento e prevención da síndrome do pé diabético. Edición Médica Hartmann, 2004.

12. Reiber G, Smith D, Wallace C, et al. / Efecto do calzado terapéutico na reulceración do pé en pacientes con diabetes. Un xuízo controlado aleatorizado./ JAMA, 2002, v.287, p.2552-2558.

13. Samanta A, Burden A, Sharma A, Jones G. Unha comparación entre zapatos "LSB" e zapatos "espaciais" na ulceración do pé diabético. / Práctica. Diabet.Intern, 1989, v.6, páx.26

14. Schroeer O. Características de zapatos ortopédicos para diabete (conferencia). Calzado ortopédico para pacientes con diabetes mellitus (seminario científico e práctico). ESC RAMS, M., 30 de marzo de 2005

15. Striesow F. Konfektionierte Specialschuhe zur Ulkusrezidivprophylaxe beim diabetischen Fusssyndrom. / Med. Klin. 1998, vol. 93, páx. 695-700.

16. Tovey F. A fabricación de calzado diabético. / Medicina diabética, 1984, vol. 1, páx. 69-71.

17. Tyrrell W, Phillips C, Price P, et al. O papel da terapia ortótica na minimización do risco de ulceración no pé diabético. (Abstract) / Diabetologia, 1999, v. 42, Suplemento 1, A308.

18. Uccioli L., Faglia E, Monticone G. et al. / Calzado fabricado para a prevención de úlceras do pé diabético. / Coidado da diabetes, 1995, v. 18, nº10, p. 1376-1378.

19. Veitenhansl M, Hierl F, Landgraf R. / Ulkus- und Rezidivprophylaxe durch vorkonfektionierte Schuhe bei Diabetikem mit diabetisches Fusssyndrom: eine prespektive randomisierte Studie. (Abstract) ./ Diabetes & Stoffwechsel, 2002, v. 11, suplemento 1, p. 106-107

20. Zick R., Brockhaus K. Diabetes mellitus: Fußfibel. Leitfaden fur Hausa'rzte. - Mainz, Kirchheim, 1999

Parte 2. Enfoque diferenciado a varios grupos de pacientes

Os zapatos ortopédicos para pacientes con diabetes deberán cumprir sempre os requisitos indicados na primeira parte do artigo. Non obstante, os problemas das extremidades inferiores na diabetes son diversos, e diferentes categorías de pacientes requiren zapatos de diversa complexidade e deseño. Ao examinar os pés do paciente antes de fabricar zapatos (preferiblemente coa participación dun ortopedista), é preciso entender por que este paciente está dirixido a fabricar zapatos. Diferentes deformacións levan á sobrecarga de distintas partes do pé. Polo tanto, as solucións construtivas na fabricación de zapatos poden non ser as mesmas para todos os pacientes. Particularmente activa debe ser a descarga daquelas áreas onde son visibles cambios pre-ulcerativos da pel (hiperqueratose con hemorraxias, hiperqueratose dolorosa na superficie plantar, cianose e hiperemia cutánea na parte traseira). Aquí hai formas de protexer estas "zonas de risco" contra a sobrecarga e a formación de úlceras tróficas en varias situacións clínicas.

1. Pie plano plano (prolapso das cabezas dos ósos metatarsianos), cambios pre-ulcerativos na área dos xefes dos ósos metatarsianos II, III, IV.

A sobrecarga da superficie plantar nos pés de pé cos pés planos vese agravada por outras perturbacións biomecánicas na diabetes, limitando a mobilidade das articulacións do tarso e da articulación do nocello, o equino da articulación do nocello (debido á reducción do músculo da pantorrilla). A tarefa do zapato é redistribuír a carga, reducindo a presión sobre as zonas conxestionadas.

Formas de redistribuír a carga

Sola ríxida cun rolo. Un verdadeiro rollo de descarga ortopédico é fundamentalmente diferente da elevación habitual da parte do dedo do pé incrustada no zapato (que normalmente é de ata 1,5 cm para os zapatos de talón baixo). A diferenza está no grosor variable da sola na parte dianteira e na altura do dedo do pé (2,25-3,75 cm). P. Cavanagh et al. Describen en detalle recomendacións sobre a aplicación deste método baseadas en numerosos estudos 9,17,25.

• Selecciona a sola de balanceo (perfil lateral do rolo en forma de liña quebrada) e Sola de rolo (perfil lateral en forma de curva). A primeira opción é algo máis eficaz (unha redución de carga adicional do 7 ao 9%, segundo a pedografía dentro da zapata).

Fig. 7. Tipos de rolo plantar.

b - Rocker (explicación no texto).

A frecha indica a localización do "punto de separación".

• Segundo a investigación, a distancia óptima do "punto de separación" do talón é do 55-65% da lonxitude (máis preto dos 55 se quere aliviar a cabeza dos ósos do metatarso, máis próxima aos 65 para descargar os dedos dos pés).

• A eficiencia da redistribución da carga vén determinada polo ángulo de elevación da parte dianteira da sola (que en certa medida corresponde á altura do bordo dianteiro da planta por enriba do chan coa lonxitude "estándar"). A altura de elevación do modelo "estándar" é de 2,75 cm (cun tamaño de zapato de 10 (30) cm). Este indicador pode variar entre 2,25 (mínimo) e 3,75 cm (este último úsase un risco extremadamente alto, en combinación cunha ortesis).

Descríbense varias técnicas que melloran a estética e a percepción dos zapatos por parte dos pacientes (reducindo a altura do talón para reducir o grosor total da sola, etc.).

Plantilla absorbente de choques (escuma de poliuretano, plast-zot). Os recintos e / ou insercións de silicona na plantilla son posibles na proxección das cabezas dos ósos do metatarso.

O coxín metatarsal (= soporte do arco transversal do pé = corrección do pé plano transversal) é posible, pero con precaución e só en combinación con outros métodos de transferencia da carga. Segundo os expertos, "Dada a capa de amortecemento encima, pódese usar unha almofada metatarsal en caso de mobilidade

("Corrección") do arco transversal do pé (determinado polo ortopedista durante o exame). En varios pacientes con cambios prececerados na rexión da cabeza dos ósos metatarsianos, a descarga desta zona sen almofada metatarsal será insuficiente. " Non debe causar molestias ao paciente, debe situarse correctamente, é posible un aumento gradual da súa altura. Hai que ter en conta que o arco transversal do pé en pacientes con SDS adoita ser incorrecto.

Hai dispositivos de absorción de choques usados no pé (incluíndo silicona), polo menos 3 modelos diferentes. Pódense usar en combinación con zapatos (pero os zapatos deberían ter espazo extra para eles). Algúns expertos dubidan da súa conveniencia para o paciente (o número de pacientes que os usan constantemente pode ser mínimo).

2. Pés planos lonxitudinais, alteracións pre-úlceras (hiperqueratose) na superficie plantar da articulación I metatarsofalangea.

Obxectivos do zapato: transferencia de carga desde a parte interior-interior do pé nas direccións lateral e traseira.

Métodos para descargar zonas de risco

Soporte (soporte de arco) para o arco lonxitudinal do pé,

Sola ríxida cun rolo (ver fig. 1),

Material de amortecemento (ver parte 1).

3. Os dedos en forma de coracoide e martelo, os cambios prececerados na superficie de apoio (a parte superior dos dedos) e na parte traseira das articulacións interfalaxianas a miúdo combínanse cos pés pelánicos.

Tarefas de zapatos: I - reduce a carga na parte superior dos dedos e II - reduce a presión da parte superior do zapato na parte traseira das xuntas interfalaxianas.

Solución I

Sola ríxida cun rolo (reduce a carga en todo o pé previo (ver máis arriba),

Propiedades de amortecemento da plantilla (ver parte 1),

Varios médicos prescriben correctores de dedos de pico (Gevol, Scholl, etc.) para descargar. O método recoñécese como aceptable (se a posición do dedo é corrixible, se toman precaucións, o paciente é instruído adecuadamente e non hai unha diminución pronunciada da sensibilidade), pero é necesario tomar medidas para pedir zapatos tendo en conta o desgaste do corrector. O corrector, que se fixa co segundo ou terceiro dedo coa axuda da trenza, é moito máis seguro que os modelos de "silicona", onde o dedo está inserido no buraco do corrector.

Solución II

Material superior extensible (látex de escuma ("estiramento") en forma de inserción na parte traseira dos dedos ou coiro suave), falta de tapón. O uso tradicional da tapa do dedo do pé (superior ou dianteira) nos zapatos ortopédicos domésticos baséase na idea do risco de lesións no dedo durante un impacto dianteiro (que en realidade é moi pequeno) e na formación de dobras da parte superior do coiro do zapato sen unha gorra, que pode lesionar a parte traseira do pé. A solución ao problema dos pliegues: unha sola con soldadura para protexer o pé dos impactos dianteiros ao camiñar, un forro atraumático poroso da parte superior da zapata (protexe o pé e axuda a que o zapato quede en forma), a rixidez da sola (impide dobrar a parte dianteira do zapato ao camiñar).

4. Hallux valgus, cambios pre-ulcerados na zona da saída metatarsofalangea I e nas superficies dos dedos I e II enfrontados. Quizais unha combinación coa rixidez do primeiro dedo (hiperqueratose na superficie plantar).

Solución: zapatos de ancho suficiente, cunha parte superior feita de materiais resistentes (coiro suave, látex de escuma). Os divisores interdixitais (silicona) son posibles, pero só no caso de "corrección" da posición do primeiro dedo (determinada por recoñecemento médico).

Con rixidez do primeiro dedo:

Sola ríxida cun rolo (ver máis arriba),

Propiedades absorbentes de choques da plantilla (ver parte 1).

5. Amputacións transferidas dentro do pé, calquera "pequena" amputación 1 leva a un cambio radical na biomecánica do pé, que se manifesta na aparición na superficie plantar de áreas de carga anormalmente alta, no desprazamento das articulacións do pé co desenvolvemento da súa artrose, así como nun aumento da carga do pé contrario. .

A localización dos cambios pre-ulcerativos depende do tipo de amputación. Os tipos de amputacións son diversos, as consecuencias biomecánicas de varias intervencións foron estudadas en detalle por H. Schoenhaus, J. Garbalosa. Cabe destacar varios estudos domésticos 1,2,12,13, baseados tanto en datos de pedografía como en observación prospectiva a catro anos de pacientes con diabetes que sufriron pequenas amputacións. De forma abreviada, as principais consecuencias das amputacións dentro do pé móstranse na táboa. Non obstante, tendo en conta as variacións na técnica das amputacións e a acción doutros factores (por exemplo, a presenza de deformidades do pé antes da intervención), o grao de sobrecarga desas

1 Pequena amputación: amputación dentro do pé, alta amputación - por encima do nivel da articulación do nocello (ao nivel da perna inferior ou da coxa).

Problemas tras amputacións dentro do pé

Tipo de amputación Efectos adversos

1. Illamento (exarticulación) do dedo sen resección do óso metatarsiano (ten consecuencias biomecánicas máis graves que a amputación do dedo con resección da cabeza metatarsiana) • Desprazamento da cabeza metatarsiana cara ao lado plantar coa formación dunha zona de presión aumentada na proxección da cabeza. Especialmente pronunciadas son os cambios prececerados na rexión da cabeza durante a amputación do dedo I ou V • Desprazamento dos dedos adxacentes ao lado do ausente • Cando a amputación do dedo I - deformidade coracoide II.

2. Amputación dun dedo con resección da cabeza metatarsiana • dedos II, III ou IV • dedos I ou V • As consecuencias son mínimas, pero hai unha sobrecarga das cabezas dos ósos metatarsais adxacentes • Violación da estrutura dos arcos lonxitudinais e transversais do pé (pero as consecuencias negativas de tal intervención son menores que cunha simple exarticulación destes dedos)

3. “Resección transversal” do pé (amputación transmetatarsal, exarticulación na articulación de Lisfranc ou Chopard). • Sobrecarga e trauma do toco anterior-superior e anterior-inferior. As razóns para isto son (respectivamente): a vulnerabilidade da pel na zona da cicatriz postoperatoria, o trauma ao pé con dobras da parte superior da zapata ou as costuras do forro, unha diminución da área do soporte do toxo, a deformidade do equino, así como o desprazamento do pé na dirección dianteira cara atrás cando camiña en zapatos que non captan o nocello) • Para amputacións segundo Shopar e Lisfranc - rotación do pé cara a dentro ou cara a fóra (pronación / supinación)

ou outras zonas do pé poden ser diferentes, polo que é recomendable realizar pedografía para identificar as zonas máis conxestionadas. Mueller 15,16 estudou a influencia das zapatas e das plantas ortopédicas nos parámetros biomecánicos en pacientes con amputacións dentro do pé; as recomendacións para a fabricación de zapatos dependendo da lonxitude do toxo do pé e da actividade do paciente en Cavanagh 7.8.

Ademais destas consecuencias, as pequenas amputacións tamén levan á conxestión do pé contralateral. Ademais, os zapatos do pé operado (en primeiro lugar, despois de reseccións transversais, despois da amputación de 4 ou 5 dedos) están deformados dun xeito específico: debido a unha excesiva flexión da sola da zapata ao longo do borde dianteiro do toco, fórmanse dobras da parte superior da zapata que traumatizan o toco superior anterior.

Unha situación especial é a amputación dunha parte do dedo (a nivel da articulación interfalangiana). Quizais a fricción do tocón no dedo seguinte, causando úlceras no dedo culto ou veciño. Non obstante, este problema resólvese en maior medida empregando xuntas de silicona e similares, en lugar de calzado ortopédico, polo que non se considera con detalle neste documento.

As tarefas dos zapatos ortopédicos despois de pequenas amputacións teñen varias diferenzas respecto ás tarefas dos zapatos ortopédicos para a diabetes en xeral e son as seguintes.

1. Descarga de zonas de sobrecarga que aparecen despois da amputación na superficie plantar (previsión

cuxa localización pode basearse nos datos da táboa).

2. Reducindo o risco de trauma ao dorsal do toxo do pé (por deformación dos dedos despois da amputación e debido á formación de dobras do dedo do pé).

3. Fixación fiable e segura do toco do pé, que impida o seu desprazamento horizontal no interior do zapato cando camiñe.

4. Prevención de deformacións do pé (posible só nas primeiras etapas, a corrección das deformacións é perigosa e inaceptable!): A) estabilización da parte traseira do pé para evitar deformacións (pronación ou supinación) - especialmente con tocos curtos (operacións Lysfranc, Chopar), b) con ausencia da cabeza do óso metatarsiano I ou V - prevención do colapso do arco do pé, c) con exarticulación dos dedos do pé II, III ou IV - prevención do prolapso da cabeza do óso metatarsiano (con violación do arco transversal do pé), d) nos mesmos casos, evitar cm schenie dedos veciño na dirección da falta (eles).

5. Reducir a presión sobre as seccións conxestionadas do pé contrario.

A solución a estes problemas conséguese debido ás seguintes características tecnolóxicas dos zapatos.

1. Precísase unha sola ríxida cun rolo para descargar o pés de pé, así como para evitar que se produzan engurras na parte superior da zapata.

2. As plantillas deben facerse segundo a impresión dos pés e repetir completamente os seus arcos sen tentar a corrección do lado da amputación. Se as propiedades de amortiguamento da plantilla son insuficientes para reducir a presión sobre as seccións conxestionadas da superficie plantar, é necesario un amortecemento suave baixo estas seccións para un amortecemento adicional.

3. Encher os baleiros suaves con materiais de amortiguamento no lugar das partes do pé que faltan. A falta de dedos únicos, conséguese usando unha "prótese de dedo" de silicona e impide o desprazamento dos dedos veciños cara aos ausentes. Con reseccións transversais do pé (falta de todos os dedos), o recheo impide arrugar a parte superior do zapato e evita o desprazamento horizontal do pé ao camiñar. Isto conséguese cunha protuberancia suave na parte dianteira da plantilla. Con reseccións lonxitudinais do pé (amputación dun ou dous a tres dedos cos ósos metatarsais), encher os baleiros é perigoso (aumenta o risco de trauma). A cuestión sobre a necesidade e os beneficios de cubrir os baleiros é discutible e está mal investigada. Na obra de M. Mueller et al. estudou diversos modelos de zapatas para pacientes con diabetes tras a resección transmetatarsal do pé. O calzado de lonxitude estándar cunha sola ríxida e o recheo na parte dianteira foi o máis conveniente e aceptable para os pacientes. Como alternativa, considéranse zapatos de lonxitude reducida para o pé operado, zapatos con ortesis na perna e no pé inferior (para reducir a carga no toco) e zapatos de lonxitude estándar sen encher os baleiros. O recheo (a condición de que se empreguen materiais brandos e se funda o toco) axuda a evitar que o pé se despide de anteroposterior, pero o bordo dianteiro do toco é facilmente ferido. Polo tanto, o toco debe manterse no lugar en maior medida montando zapatos que enchendo.

4. A linguaxe das zapatas nos pacientes con resecións transversais dos pés debe ser de corte sólido, porque se non, a sutura no sitio de fixación da lingua provoca traumatización e úlceras recorrentes na parte anteroposterior do toque.

5. Con un "culto curto" (amputacións segundo Lys-Franc e Chopard), necesítanse zapatos por riba da articulación do nocello para fixar o pé. Para a fixación adicional do toco nestes pacientes, é posible introducir un ríxido na lingua do zapato (cun forro suave no lado do tocón). Unha solución alternativa é a válvula dura dianteira na plantilla (a partir de encher a amputación) cun forro suave no lado do toco. Para evitar a pronación / supinación, estes pacientes necesitan unha espalda dura (boinas circulares duras) e a plantilla debe ter unha cunca calcaneal profunda.

6. Con "curto culto" debido a unha forte diminución da zona do pé son posibles recaídas

úlceras na superficie plantar do tobo, a pesar de todos os esforzos para reducir a carga con zapatos e plantillas. Ademais, a ausencia da maior parte do pé crea dificultades importantes ao camiñar. Nestes casos, móstrase unha combinación de zapatos con dispositivos protésicos e ortopédicos que mostran unha parte da carga na perna inferior (unha ortose no toco do pé e da perna inferior, sobre a que se usan os zapatos ou zapatos cunha ortesis inferior da perna integrada 7.8).

As tácticas cirúrxicas correctas poden reducir as consecuencias biomecánicas adversas de pequenas amputacións. Nalgúns casos, o desexo de manter un máximo de tecidos viables leva á formación dun toco biomecánicamente vicioso (un exemplo típico é a amputación dun dedo sen resección da cabeza metatarsiana). Ademais, co desenvolvemento da deformidade do tocón de equino con úlceras recorrentes na parte dianteira da súa superficie plantar, pódese empregar un alongamento percutáneo do tendón de Aquiles (Tendo-Aquiles prestado, TAL). A eficacia deste procedemento foi confirmada en varios estudos 3-5, 14-16. Este método tamén é aplicable para a sobrecarga do pé anterior debido á excesiva tracción do tendón de Aquiles (non só despois de pequenas amputacións).

6. Artrosis diabéticas (OAP, pé de Charcot)

A localización de cambios pre-ulcerados depende da localización da lesión e da gravidade da deformación. O pé de Charcot: a destrución non purulenta de ósos e articulacións por neuropatía diabética, afecta a menos do 1% dos pacientes con diabetes (nos departamentos "Pé diabético" a proporción de pacientes con OA é de ata o 10%). É necesario distinguir o pé de Charcot da osteoporose moito máis frecuente dos ósos do pé, artrose das articulacións dos pés e destrución purulenta do tecido óseo (osteomielite, artrite purulenta). As propiedades necesarias dos zapatos ortopédicos con OAP varían moito dependendo da situación e da etapa do proceso.

Tipos de localización de OAP. Adóitase aceptar dividir en 5 tipos.

Etapas OAP (simplificadas): agudas (6 meses ou máis tarde - sen tratamento, produciuse unha destrución completa dos ósos do pé, unha deformación formada, un risco extremadamente alto de úlceras ao levar zapatos comúns). No estadio agudo, o pé afectado ten unha temperatura elevada, a diferenza de temperatura (cando se mide cun termómetro infravermello) supera os 2 ºC. Un dos principais criterios para completar a etapa aguda é a equiparación da temperatura de ambos pés.

O tratamento precoz - descarga con Contact Cast ou análogos - permite parar o proceso en fase aguda, para evitar a formación de deformidades do pé. Os medicamentos son menos importantes que a alta completa. Así, na etapa aguda (que é esencialmente

Fig. 8. Localización da OAP (clasificación Sanders, Frykberg) indicando a frecuencia de dano (datos propios).

I - articulacións metatarsofalángicas, II - articulacións tarsal-metatarsianas, III - articulacións tarsais, IV - articulación do nocello,

V - calcano.

representa múltiples fracturas dos ósos dos pés) o paciente non precisa de zapatos ortopédicos, senón de fundición e calzado en fundición, despois de saír do escenario agudo, zapatos ortopédicos.

Os requisitos para calzado / plantilla dependen da situación específica (ver máis abaixo). Os zapatos son necesarios nun bloque individual se hai unha deformación pronunciada do pé.

Propiedades de plantilla obrigatoria para OAP

• Prohibición completa de intentos de corrixir deformidades do pé empregando almofadas metatarsais, pelotes, etc.

• En caso de deformación desenvolvida do pé, as plantillas deben facerse individualmente, repetindo completamente o relevo da superficie plantar, a dereita e a esquerda non poden ser iguais coa asimetría na forma dos pés.

• Se a deformación se produciu, a plantilla debe ser amortiguada, pero non moi suave (se non, hai o risco de desprazamento adicional de fragmentos de ósos), a rixidez óptima é de aproximadamente 40 °. Neste caso, unha inserción suave, un receso baixo as áreas sobresalientes sobrecargadas no centro do pé (especialmente con cambios pre-ulcerados!), Unha superficie de contacto suavizada da plantilla pode reducir a carga nestas zonas.

Diferentes situacións clínicas en pacientes con OAP

A falta de deformación

A. O proceso de calquera localización, detido nun momento inicial: zonas conxestionadas con arroz

como non hai úlcera, pero é necesario reducir o movemento nas articulacións dos pés ao camiñar para evitar episodios de non-supervivencia de OAP. Solución: unha planta ríxida cun rolo, unha plantilla que repite os arcos do pé, sen intentos de corrección. Soporte do nocello para lesións da articulación do nocello.

Con deformacións desenvolvidas

B. Tipo I (articulacións metatarsofalángicas e interfalaxianas): a deformidade e o risco de úlceras son pequenos. Calzado: descarga o piso anterior (rolo + as características anteriormente mencionadas das plantillas para OAP).

B. Tipos II e III (articulacións tarsal-metatarsais e articulacións tarsais): Deformación grave severa ("balanceo do pé") cun risco moi elevado de úlceras na metade do pé. Obxectivos do zapato: reducir a carga na sección do medio do pé + movemento límite nas articulacións do pé ao camiñar (isto evitará o crecemento da deformación do tipo de "balanceo do pé"). Solución: sola ríxida cun rolo. Tamén se dispón dun rolo posterior para facilitar a marcha. Plantillas (feitas segundo as regras descritas con coidado especial). O ideal sería que comprobe os resultados empregando pedografía no interior da zapata (Pedar, Diasled, etc.), se é necesario, mellorar as plantillas ata que a presión nas áreas saíntes sexa inferior a 500-700 kPa (valor limiar para a formación de úlcera2).

Se as medidas descritas non son suficientes (a presión permanece por riba do limiar ou a recurrencia dunha úlcera na parte media do pé a pesar de levar zapatos na casa e no exterior), ademais dos zapatos, pódese transferir parte da carga da perna inferior (ortesis na perna e no pé inferior). Segundo Cavanagh (2001), Mueller (1997), as zapatas con tal ortesis son as máis eficaces para eliminar a sobrecarga de "zonas de risco" no pé, pero o seu uso é limitado por molestias ao paciente.

G. Tipo IV (danos na articulación do nocello). Problema: deformación nas articulacións (úlceras nas superficies laterais) + destrución das articulacións máis, acurtamento das extremidades. Solución: zapatos que evitan lesións no nocello, compensación polo acurtamento das extremidades. Aínda que se están intentando fabricar zapatos cunha espalda dura e boinas3 (pero cun forro suave dentro), normalmente non resolve o problema das lesións.A maioría destes pacientes necesitan unha ortesis permanente na perna e no pé inferior (incrustados ou incrustados nos zapatos).

En osteoartropatía diabética, os métodos cirúrxicos tamén se usan para eliminar deformidades 19,22,23 - resección de fragmentos ósos sobresalientes, artrodesis, reposición

2 Segundo estudos realizados por Hsi, 1993, Wolfe, 1991, a presión máxima de 500 kPa é suficiente para a aparición de úlceras tróficas nalgúns pacientes. Non obstante, segundo os resultados de Armstrong, 1998, propúxose considerar un valor limiar de 700 kPa debido á relación óptima de sensibilidade e especificidade neste caso.

3 boinas duras: unha parte especial na capa intermedia da parte superior para limitar a mobilidade nas xuntas do nocello e subtalar, cubrindo as superficies traseiras e laterais do pé e o terzo inferior da perna inferior.

fragmentos de ósos usando o aparato Ilizarov, que reducen o risco de úlceras e facilitan a fabricación de zapatos. Anteriormente, utilizábase principalmente fixación interna ou artrodesis (fixación de fragmentos con parafusos, placas metálicas, etc.), agora o principal método de reposición é a fixación externa (aparello Ilizarov). Este tratamento require unha ampla experiencia do cirurxián e interacción interdisciplinaria (cirurxiáns, especialistas do perfil do pé diabético, ortopedistas). Estas intervencións son aconsellables para recaídas de úlceras, a pesar dunha corrección ortopédica completa.

D. O tipo V (fracturas de calcaneo illadas) é raro. Na etapa crónica, co desenvolvemento de deformacións, é recomendable compensar o acurtamento da extremidade, transferindo parte da carga á parte inferior da perna.

7. Outras deformacións

Son posibles outros tipos máis raros de deformacións, así como unha combinación de diabetes con outras lesións das extremidades inferiores (acurtación e deformacións por fracturas traumáticas, poliomielite, etc.). Nestes casos, as características "diabéticas" das zapatas ortopédicas deberían combinarse con algoritmos adoptados noutras áreas da ortopedia e da tecnoloxía de fabricación de zapatos ortopédicos.

Así, unha comprensión dos patróns biomecánicos, a partir dos resultados dos estudos, permítelle crear zapatos para un determinado paciente verdadeiramente eficaz para previr as úlceras diabéticas. Non obstante, requírese moito traballo para poñer en práctica estes coñecementos e regras.

1. Bregovsky VB et al. Lesións das extremidades inferiores na diabetes. San Petersburgo, 2004

2. Tsvetkova T.L., Lebedev V.V. / Sistema experto para prever o desenvolvemento de úlceras plantares en pacientes con diabetes mellitus. / VII Conferencia Internacional de San Petersburgo "Informática rexional - 2000", San Petersburgo, 5-8 de decembro do 2000

3. Armstrong D., Peters E., Athanasiou K., Lavery L. / Existe un nivel crítico de presión do pé plantar para identificar a pacientes en risco de ulceración neuropática do pé? / J. Foot Ankle Surg., 1998, vol. 37, páx. 303-307

4. Armstrong D., Stacpoole-Shea S., Nguyen H., Harkless L. / Alargamento do tendón de Aquiles en pacientes diabéticos con alto risco de ulceración do pé. / J Bone Joint Surg Am, 1999, vol. 81, páx. 535-538

5. Barry D., Sabacinsky K., Habershaw G., Giurini J., Chrzan J. / Tendo Procedementos de Aquiles para ulceraciones crónicas en pacientes diabéticos con amputacións transmetatarsicas. / J Am Podiatr Med Assoc, 1993, vol. 83, páx. 96-100

6. Bischof F., Meyerhoff C., Turk K. / Der diabetische Fuss. Diagnose, terapia e schuhtechnische Versorgung. Ein Leitfaden piel ortopédica Schumacher. / Geislingen, Maurer Verlag, 2000

7. Cavanagh P., Ulbrecht J., Caputo G. / The biomechanics of the foot in diabetes mellitus / In: The Diabetic Foot, 6ª edición. Mosby, 2001., páx. 125-196

8. Cavanagh P., / Calzado ou persoas con diabetes (conferencia). Simposio internacional "pé diabético". Moscova, 1-2 de xuño de 2005

9. Coleman W. / O alivio das presións dos pés anteriores empregando modificacións na sola exterior do zapato. En: Patil K, Srinivasa H. (eds): Actas da Conferencia Internacional sobre Biomecánica e Kinesioloxía Clínica da Man e do Pie. Madras, India: Instituto Indio de Tecnoloxía, 1985, p. 29-31

10. Garbalosa J., Cavanagh P., Wu c. et al. Función do pé en pacientes diabéticos tras amputacións parciais. / Foot Ankle Int, 1996, vol. 17, páx. 43-48

11. Hsi W., Ulbrecht J., Perry J. et al. / Limiar a presión plantar para risco de ulceración mediante a plataforma SF EMED. / Diabetes, 1993, supl. 1, páx. 103A

12. Lebedev V., Tsvetkova T. / Sistema experto baseado en regras para prever o risco de ulceración no pé en pacientes diabéticos con amputacións. / Reunión científica EMED. Múnic, Alemaña, 2-6 de agosto de 2000.

13. Lebedev V., Tsvetkova T., Bregovsky V. / Seguimento de catro anos de pacientes diabéticos con amputacións. / Reunión científica EMED. Kananaskis, Canadá, 31 de xullo de 3 de agosto de 2002.

14. Lin S, Lee T, Wapner K. / Ulceración plantar do antebrazo con deformidade de equinus no nocello en pacientes diabéticos: o efecto do alongamento tendo-Aquiles e o casting total do contacto. / Ortopedia, 1996, vol. 19, páx. 465-475

15. Mueller M., Sinacore D., Hastings M., Strube M., Johnson J. / Efecto do alongamento do tendón de Aquiles sobre úlceras plantarias neuropáticas. / J Bone Joint Surg, 2003, vol. 85-A, páx. 1436-1445

16. Mueller M., Strube M., Allen B. / O calzado terapéutico pode reducir as presións plantais en pacientes con diabetes e amputación transmetatarsal. / Care Diabetes, 1997, vol. 20, páx. 637-641.

17. as presións máis importantes. / J. Am. Podólogo. Med. Assoc., 1988, vol. 78, páx. 455-460

18. Presch M. / Protektives schuhwerk beim neuropathischen diabetischen Fuss mit niedrigem und hohem Verletzungrisiko. / Med. Orth. Tecnoloxía,

1999, vol. 119, páx. 62-66.

19. Resch S. / Cirurxía correctiva na deformidade do pé diabético. / Diabetes Metabolism Research and Review, 2000, vol. 20 (supl. 1), p. S34-S36.

20. Sanders L., Frykberg R. / Osteoartropatía neuropática diabética: o pé de Chaocot./In: Frykberg R. (Ed.): O pé de risco de hirh en diabetes mellitus. Nova York, Churchill Livingstone, 1991

21. Schoenhaus H., Wernick E. Cohen R. Biomecánica do pé diabético.

En: O pé de alto risco na diabetes mellitus. Ed. de Frykberg R.G. NewYork, Churchill Livingstone, 1991

22. Simon S., Tejwani S., Wilson D., Santner T., Denniston N. / Arthrodesis como unha alternativa temperá ao manexo non operativo da artropatía de Chacot do pé diabético. / J Bone Joint Surg Am, 2000, vol. 82-A, Non. 7, páx. 939-950

23. Pedra N, Daniels T. / Artrodesis dos pés medios e dos pés posteriores na artropatía de Charcot diabética. / Can J Surg, 2000, vol. 43, núm. 6, páx. 419-455

24. Tisdel C., Marcus R., Heiple K. / Triple artrodesis para neuroartropatía peritalar diabética. / Foot Ankle Int, 1995, vol. 16, Non 6, páx. 332-338

25. van Schie C., Becker M., Ulbrecht J, et al. / Localización do eixe óptimo nos zapatos de fondo balancín. / Abstractbook of the II Symposium International on the Diabetic Foot, Amsterdam, maio de 1995.

26. Wang J., Le A., Tsukuda R. / Unha nova técnica para a reconstrución do pé de Charcot. / J Am Podiatr Med Assoc, 2002, vol. 92, núm. 8, páx. 429-436

27. Wolfe L, Stess R., Graf P. / Análise de presión dinámica do pé de Charcot diabético. / J. Am. Podólogo. Med. Assoc., 1991, vol. 81, páx. 281-287

Requisitos básicos para zapatos ortopédicos para diabete

O obxectivo principal das zapatas ortopédicas para pacientes con diabetes mellitus (DM) é a prevención da síndrome do pé diabético (DÍABETIC STOP SYNDROME).

SÍNDROME DE PEO DIABÉTICO - está asociado a trastornos neurolóxicos (neuropatía diabética, pé de Charcot) e vasculares (angiopatía diabética), danos nos tecidos superficiais e profundos do pé.
O SÍNDROME DE PEO DIABÉTICO maniféstase por úlceras non curativas a longo prazo, destrución e morte dos tecidos, difíciles de tratar cunha infección concomitante.
SÍNDROME DE PÉ DIABÉTICO, por desgraza, moitas veces remata con gangrena e amputación.

A pel dos pés con angiopatía diabética (10-20% dos pacientes con diabetes) é adelgazada, aumenta a vulnerabilidade, hai unha longa curación de feridas pequenas, cortes, úlceras. A sequedad, a pel e a picazón son factores provocadores de lesións e infeccións da pel. Con conxestión venosa, únense trombose, tromboflebite, insuficiencia cardíaca, inchazo e cianose. O edema do tecido subcutáneo é desigual, en lugares con menor dexeneración do tecido cicatricial, é máis pronunciado.
Na neuropatía diabética (30-60% dos pacientes), a sensibilidade á dor, a táctil e á temperatura dos pés perturba. Os pacientes a miúdo non notan a aparición de fisuras, calos, escorrentes e feridas leves, non senten que os zapatos presionan ou danan o pé.
Unha forma especial de neuropatía diabética leva a osteoartropatía (OAP) (o pé de Charcot) - o esqueleto do pé faise fráxil, incapaz de soportar tensións cotiás normais, fracturas espontáneas ao camiñar, pode producirse microtrauma.

Así, a maioría dos pacientes con diabetes móstranse zapatos especializados, que poden ser acabados ou cosidos nun bloque ortopédico individual.
Os zapatos feitos segundo un bloque estándar móstranse na ausencia de graves deformacións do pé, cando os seus tamaños se encaixan sen presión nas dimensións dun bloque estándar, tendo en conta a súa extensión e dotacións.
Os zapatos feitos de acordo cun zapato ortopédico individual úsanse en presenza de deformacións ou se o tamaño do pé non se adapta á norma.

As deformacións dos pés en pacientes con diabetes mellitus poden estar relacionadas coa diabetes mellitus (pé de Charcot - osteoartropatía diabética) e amputacións transferidas, ou sen relación - deformidade valgus do primeiro dedo (Hallux Valgus), aplanamento transversal do pé do pé (plano plano transversal) con prolapso cabezas metatarsais, deformación varus do dedo pequeno (deformidade de Taylor), instalación de varus ou valgus das seccións do medio e talón do pé, articulación do nocello, aplanamento lonxitudinal do pé (lonxitudinal pé plano, pés de valgus planos), etc.

Os axustes patolóxicos e as deformacións dos pés levan a unha distribución de carga inadecuada, a aparición de zonas de sobrecarga significativa, onde os tecidos sanguíneos patoloxicamente alterados e insuficientemente subministrados teñen presión adicional.
Polo tanto, no deseño da plantilla, para pacientes que padecen diabetes mellitus, deberán incorporarse os elementos ortopédicos necesarios para a corrección de axustes patolóxicos e a descarga de deformacións e a distribución uniforme da carga no pé.
Dado que as deformacións e axustes son individuais para cada paciente, os elementos ortopédicos de inserción (plantillas) deben ser individuais, repetindo ao máximo o pé, correspondendo a cada deformación particular.
Os lugares onde hai cambios prececerados como hiperqueratose con hemorraxias, hiperqueratose profunda dolorosa na superficie plantar, cianose e hiperemia da pel no dorsal do pé deben descargarse especialmente con coidado.
Os materiais en contacto co pé deben ser suaves e elásticos, absorber saíntes ósos e golpes do pé, a plantilla debe ser grosa e suave. Ao cortar o forro do calzado, é necesario aplicar tecnoloxías sen costuras ou calcular a localización da costura en zonas onde o contacto entre o forro e o pé e a posibilidade de roce son mínimos. Os volumes internos e a descarga deberían ser suficientes, mantendo unha boa fixación do zapato no pé para evitar lesións e fregamentos.

A hipoalergenicidade dos materiais empregados é moi importante. A aparición dunha reacción inflamatoria alérxica afecta aínda máis á nutrición dos tecidos e é un factor provocador da infección.
Para protexerse contra lesións e influencias externas nos zapatos, para os pacientes que padecen diabetes mellitus é necesario empregar materiais duradeiros e absorbentes de choques, é necesario prever elementos ríxidos que non estean en contacto co pé.
O uso dun casquete nos zapatos ortopédicos está asociado coa idea de evitar o risco dun golpe directo e coa formación de dobras da parte superior da zapata, que poden ferir o pé traseiro. A tapa do dedo do pé, para protexerse de lesións e manter a forma do zapato, non debe estar en contacto cos tecidos do pé e debe situarse só na parte dianteira do zapato (como un parachoques). O uso de novos materiais elásticos da parte superior e do forro da zapata e unha sola ríxida que impide dobrar a parte dianteira ao camiñar impide a formación de dobras.
O soporte debe ser suave e ancho, a presión dende el debe distribuírse nunha gran área.

Na neuropatía diabética sofre a sensibilidade táctil e propio dos pés, diminúe a coordinación dos movementos, a estabilidade e a capacidade de manter o equilibrio. A sola de calzado ortopédico para pacientes con diabetes debe ser de tacón baixo, ancho, proporcionando o máximo apoio e estabilidade.

Os zapatos especializados que teñen en conta o tamaño dos pés, as súas deformacións, a gravidade da patoloxía diabética, a atención adecuada e oportuna dos pés e as recomendacións do médico que atende pode reducir o risco de desenvolver a síndrome do pé diabético en 2-3 veces.

Todos os factores e características anteriores teñen en conta na produción de zapatos ortopédicos individuais no Centro Ortopédico Perseo.

Aquí pódense atopar solucións persas para pacientes con diabetes.

Problemas diabéticos no pé

As causas dos problemas nas pernas son:

Trastornos metabólicos nos tecidos, deposición de placas de colesterol nos vasos - o desenvolvemento de aterosclerose, varices.
O aumento do azucre no sangue - hiperglucemia - leva a cambios patolóxicos nas terminacións nerviosas, o desenvolvemento da neuropatía. Unha diminución da condutividade provoca unha perda de sensibilidade nas extremidades inferiores, un aumento de lesións.

Para os pacientes con diabetes, son patolóxicas o sistema nervioso periférico.

Os síntomas do dano nas pernas son:

reduce a sensación de calor, frío,
aumento da sequedad, pelado da pel,
cambio de pigmentación,
pesadez constante, sensación de constricción,
insensibilidade á dor, á presión,
hinchazón
caída de cabelo.

O mal subministro de sangue provoca unha longa curación de feridas, que se une á infección. A partir das máis pequenas feridas, desenvólvese unha inflamación purulenta, que non desaparece por moito tempo. A pel adoita ulcerar, o que pode levar a gangrena.

A mala sensibilidade adoita provocar unha fractura dos pequenos ósos do pé, os pacientes seguen camiñando sen notalos. O pé está deformado, adquire unha configuración antinatural. Esta enfermidade das extremidades chámase pé diabético.

Para previr a gangrena e a amputación, un paciente diabético debe someterse a cursos de soporte de terapia, fisioterapia e control dos niveis de azucre. Para facilitar a condición das pernas axuda zapatos ortopédicos especialmente seleccionados.

Características dos zapatos especiais

Os endocrinólogos, como resultado de moitos anos de observación, estaban convencidos de que usar zapatos especiais non só axuda aos pacientes a moverse máis facilmente. Reduce o número de lesións, úlceras tróficas e a porcentaxe de discapacidade.

Para cumprir os requisitos de seguridade e comodidade, os zapatos para pés doloridos deberían ter as seguintes propiedades:

Non teñas dito. En lugar de protexer os dedos das contusións, un nariz sólido crea unha oportunidade adicional para exprimir, deformar e evitar a circulación sanguínea. A función principal dun nariz sólido nos zapatos é realmente aumentar a vida útil e non protexer o pé. Os diabéticos non deben usar sandalias de dedo aberto e un dedo suave proporcionará unha protección adecuada.
Non teñas costuras internas que danen a pel.
Se é necesario empregar plantillas, necesitan zapatos e botas máis grandes. Isto debe considerarse ao mercar.
Unha sola dura é unha parte necesaria do zapato correcto. É ela quen protexerá contra as estradas accidentadas, as pedras. Unha soa suave e cómoda non é unha opción para un diabético. Por seguridade, débese elixir unha sola ríxida. A comodidade ao moverse proporciona unha curva especial.
Se se escolle o tamaño correcto, as desviacións en ambas direccións (tamaño pequeno ou demasiado grande) son inaceptables.
O bo material é o mellor coiro xenuíno. Permitirá a ventilación, para evitar a erupción do pañal e a infección.
Cambio de volume durante o día con un desgaste longo. Chega por pinzas convenientes.
O ángulo correcto do talón (ángulo obtuso do bordo dianteiro) ou unha suela sólida cun lixeiro ascenso axuda a evitar caídas e impide que se disparen.

O uso de zapatos estándar, fabricados non por normas individuais, está indicado para pacientes sen deformidades e úlceras tróficas notables. Pode ser adquirido por un paciente cun tamaño normal do pé, plenitude sen problemas significativos.

Se é necesario, pódense axustar as características das pernas. Ao mercar, ten que considerar o volume adicional para eles.

Os zapatos para un pé diabético (Charcot) realízanse por normas especiais e teñen en conta plenamente todas as deformacións, especialmente as extremidades. Neste caso, levar modelos estándar é imposible e perigoso, polo que terás que pedir zapatos individuais.

Normas de selección

Para non cometer un erro ao escoller, debes cumprir as seguintes regras:

É mellor facer unha compra a última hora da tarde, cando o pé está o máis inchado posible.
Debes medir mentres estás de pé, sentado, tamén debes camiñar para apreciar a comodidade.
Antes de ir á tenda, rodea o pé e toma o contorno do corte. Inserilo nos zapatos, se a folla está dobrada, o modelo presionará e fregará os pés.
Se hai plantillas, cómpre medir os zapatos con eles.

Se os zapatos aínda eran pequenos, non podes usalos, só tes que cambialos. Non debe ir moito tempo en zapatos novos, son suficientes 2-3 horas para comprobar a conveniencia.

Vídeo do experto:

Variedades

Os fabricantes producen unha ampla gama de produtos que axudan aos pacientes con diabetes mellorar a capacidade de moverse e protexer as pernas de efectos traumáticos.

Na liña de modelos de moitas empresas hai os seguintes tipos de zapatos:

oficina:
deportes
nenos
estacional - verán, inverno, demi-tempada,
deberes.

Moitos modelos están feitos ao estilo unisex, é dicir, adecuados para homes e mulleres.

Os médicos aconsellan levar zapatos ortopédicos na casa, moitos pacientes pasan a maior parte do día alí e están feridos en incómodas zapatillas.

A selección do modelo necesario faise segundo o grao de cambios de pé.

Os pacientes divídense nas seguintes categorías:

A primeira categoría inclúe case a metade dos pacientes que precisan simplemente calzado cómodo feito de materiais de alta calidade, con características ortopédicas, sen requisitos individuais, cunha plantilla estándar.
Ao segundo, aproximadamente un quinto dos pacientes con deformidade inicial, pés planos e plantilla individual obrigatoria, pero un modelo estándar.
A terceira categoría de pacientes (10%) ten graves problemas de pé diabético, úlceras, amputacións de dedos. Faise por encargo especial.
Esta parte dos pacientes necesita dispositivos especiais para o movemento dun carácter individual que, tras mellorar a condición do pé, pode ser substituído por zapatos da terceira categoría.

Os zapatos para descargar feitos segundo os requisitos dos ortopedistas axudan a:

distribuír correctamente a carga ao pé,
protexerse das influencias externas,
Non frote a pel
É conveniente despegar e poñer.

Calzado cómodo para diabéticos son producidos por Cómodo (Alemaña), Sursil Orto (Rusia), Orthotitan (Alemaña) e outros. Estas empresas tamén producen produtos relacionados: plantillas, ortes, calcetíns, cremas.

Tamén é necesario coidar ben os zapatos, lavarse, secar. Debe tratar regularmente superficies con axentes antisépticos para evitar a infección da pel e as uñas con fungo. A micosis a miúdo desenvólvese en pacientes con diabetes.

Moitos fabricantes son producidos por modelos modernos e fermosos. Non descoidas este medio fiable para facilitar o movemento. Estes produtos son caros, pero preservarán a saúde das pernas e mellorarán a calidade de vida.